侯愛(ài)畫教授應(yīng)用扶正護(hù)膜方化裁治療神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤經(jīng)驗(yàn)

王清清 張利 劉偉 侯愛(ài)畫 趙嘯虎 劉澤

摘要：神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（neuroendocrine neoplasm，NEN）是一類異質(zhì)性腫瘤，因其臨床癥狀復(fù)雜多樣，早期難以被發(fā)現(xiàn)。目前NEN發(fā)病率持續(xù)增高，但臨床治療手段尚欠缺成熟。侯愛(ài)畫教授認(rèn)為，NEN發(fā)生發(fā)展規(guī)律與中醫(yī)痰邪致病特點(diǎn)相似，臨床上須辨證辨病相結(jié)合，以健脾益氣、化痰散結(jié)為治法，應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)方扶正護(hù)膜方化裁，獲得良好療效。

關(guān)鍵詞：神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；神經(jīng)內(nèi)分泌癌；混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌；侯愛(ài)畫；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號(hào)：R730.5

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1007-2349（2024）01-0008-06

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（neuroendocrine neoplasm，NEN）是一類來(lái)源于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞和肽能神經(jīng)元的惡性腫瘤，具有顯著的異質(zhì)性。根據(jù)其病理類型及分化程度，2010版WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類將神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NEN）分為3類：神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（neuroendocrine tumor，NET），神經(jīng)內(nèi)分泌癌（neuroendocrine carcinoma，NEC），混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌（mixed adenoneuroendocrine carcinoma，MANEC）。一項(xiàng)基于SEER數(shù)據(jù)庫(kù)的分析，近40年間其發(fā)病率0.309/10 萬(wàn)增長(zhǎng)至 6.149/10萬(wàn)，但早期檢出率仍然很低。因?yàn)镹EN的發(fā)生部位十分廣泛，其在全身各個(gè)組織器官均可發(fā)生，以胃腸道最常見(jiàn)，其次是呼吸道，導(dǎo)致臨床上所見(jiàn)的疾病表現(xiàn)呈多樣化，往往患者發(fā)現(xiàn)時(shí)分期偏晚，已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)期生存率低。目前西醫(yī)在NEN的治療上手術(shù)仍是主要手段，多數(shù)需聯(lián)合化療、放療、分子靶向治療、免疫治療及生物治療如干擾素治療和生長(zhǎng)抑素類似物治療等綜合治療，伴隨治療而來(lái)的一系列相關(guān)不良反應(yīng)極大地降低了患者的生活質(zhì)量，導(dǎo)致患者在抗癌斗爭(zhēng)中喪失了信心。我國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)在于整體觀念與辨證施治相結(jié)合，在控制腫瘤生長(zhǎng)、預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、減少西醫(yī)治療帶來(lái)的毒副作用等方面上均有一定的優(yōu)勢(shì)。

侯愛(ài)畫教授系國(guó)家臨床重點(diǎn)專科煙臺(tái)市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科學(xué)科帶頭人，第七批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，山東省名老中醫(yī)藥專家，山東省名老中醫(yī)傳承工作室專家，侯教授杏林30余載，研讀經(jīng)典，結(jié)合豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，師古不泥，守正創(chuàng)新，在中西醫(yī)結(jié)合治療惡性腫瘤方面建立了自己獨(dú)到的思路，對(duì)于一些難治性少見(jiàn)腫瘤也多有奇效。筆者有幸?guī)煆暮類?ài)畫教授，每每見(jiàn)其驗(yàn)效，獲益良多，今記錄并總結(jié)侯師在治療神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的辨證規(guī)律及用藥經(jīng)驗(yàn)，以饗同道。

1 脾氣虧虛，痰濁凝結(jié)為主要病因病機(jī)

中醫(yī)雖無(wú)記載神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤之名，但根據(jù)其發(fā)生的部位及臨床表現(xiàn)可見(jiàn)多種論述。如發(fā)于腹部，堅(jiān)硬不移者可稱“癥瘕”，又有胃、腸、肝膽、胰腺等部位的差異，發(fā)于胃可見(jiàn)“噎膈”“反胃”等，發(fā)于腸可稱“伏梁”“腸蕈”“臟毒”“鎖肛痔”等，發(fā)于肝膽或胰腺梗阻膽道者可見(jiàn)“黃疸”。發(fā)于肺部，見(jiàn)于“肺積”“息賁”之類，發(fā)于乳房可見(jiàn)“乳巖”“翻花乳”“乳石癰”等，發(fā)于頸部甲狀腺有“石癭”，發(fā)于淋巴結(jié)可見(jiàn)“惡核”“失榮”“痰核”一類。侯愛(ài)畫教授對(duì)惡性腫瘤總病機(jī)歸納為正虛邪滯，正氣虧虛主要意為臟氣虧虛，可伴隨出現(xiàn)不同程度的陰陽(yáng)氣血津液虧損，邪滯主要指“痰、濁、瘀、毒”等病邪壅滯體內(nèi)日久釀生癌毒，癌毒與“痰、濁、瘀”相互凝滯結(jié)聚成塊形成癌腫。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可見(jiàn)于周身各個(gè)臟器和組織，流竄范圍廣泛，易發(fā)生轉(zhuǎn)移，所以多數(shù)患者全身癥狀明顯，病癥通常復(fù)雜多樣。導(dǎo)師結(jié)合疾病發(fā)生發(fā)展的特點(diǎn)，認(rèn)為與中醫(yī)病邪中“痰濁”的特點(diǎn)具有共性。痰濁一旦生成，可隨人體氣血流竄全身，內(nèi)發(fā)于五臟六腑，外則四肢百骸、皮里膜外、肌膚腠理均可累及，來(lái)去不定，且容易兼糅他邪，正如《雜病源流犀燭·痰飲源流》所說(shuō)：“其為物則流動(dòng)不測(cè)，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有。”，故有“百病皆為痰作祟”一言。脾胃乃人體后天之本，脾胃正常的運(yùn)化受納功能是一身之氣源源不盡的基礎(chǔ)和前提。若素體脾弱，后天失養(yǎng)或者外邪久犯，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失司，氣機(jī)升降不利，以致氣血虛損，水濕內(nèi)生。故脾胃既為“生氣之源”，亦屬于“生痰之源”?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》言：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之?！惫蕷馓搫t推動(dòng)與溫煦功能不足，水濕則凝滯日久成痰，且易夾雜“熱、瘀、毒”等邪，發(fā)為癌腫。此類患者常表現(xiàn)出疲乏、多汗、食欲減退、腹脹腹瀉、胸腹腔積液等癥狀，中醫(yī)認(rèn)為其與脾氣虧虛、水液代謝失常密切相關(guān)。所以侯教授提出，脾氣虧虛、痰濁凝結(jié)是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的主要病因病機(jī)。

2 健脾益氣，化痰散結(jié)為基本治法

侯愛(ài)畫教授認(rèn)為惡性腫瘤治當(dāng)扶正祛邪并重，既不可一味地補(bǔ)益，反致邪毒留滯不去，甚則助其生長(zhǎng)之勢(shì)，亦不可功伐太過(guò)，恐耗傷自身正氣，克敵不成反成幫兇。故對(duì)于脾虛痰凝所致的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，侯師以“健脾益氣，化痰散結(jié)”為治療大法，佐以解毒祛瘀、健胃消導(dǎo)，根據(jù)臟腑受累情況作養(yǎng)心益肺、滋補(bǔ)肝腎等加減，以達(dá)到調(diào)理臟腑、改善體質(zhì)，扶正抗癌的功效。明代《景岳全書》曰：“五臟之病，雖俱能生痰，然無(wú)不由乎脾生。蓋脾主濕，濕動(dòng)則生痰，故痰之化，無(wú)不在脾?！惫手翁淀毣瘽?，化濕必健脾。脾具有喜燥惡濕的生理特性。《臨證指南醫(yī)案》言：“濕喜歸脾者，以其同氣相感故也?！斌w內(nèi)的痰濕易困遏脾土，導(dǎo)致脾氣不升，嚴(yán)重影響脾胃的運(yùn)化功能?？梢?jiàn)健脾益氣是化痰散結(jié)的關(guān)鍵，化痰散結(jié)又有助于脾胃之氣的恢復(fù)。痰濁既生，不僅阻滯氣機(jī)易生瘀，同時(shí)裹挾外邪內(nèi)毒，久釀成癌。導(dǎo)師認(rèn)為，在神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的發(fā)生發(fā)展中，痰濁不僅是病理產(chǎn)物，而且還是致病因素。故治療上除以健脾治本，仍應(yīng)化痰治標(biāo)，標(biāo)本兼顧。一方面，可旺盛脾胃之氣，恢復(fù)升清降濁，既可使痰濁得化，又能令痰無(wú)所生；另一方面可明顯改善手術(shù)、放化療等治療后的虛弱狀態(tài)，增強(qiáng)患者自身正氣，改善體質(zhì)，防止癌邪復(fù)發(fā)甚至進(jìn)一步擴(kuò)散轉(zhuǎn)移。

3 扶正護(hù)膜方解析

侯愛(ài)畫教授根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn)自立方劑“扶正護(hù)膜方”，該方由健脾化痰基礎(chǔ)方六君子湯化裁而來(lái)，藥物組成：黨參，黃芪，炒白術(shù)，六神曲，炒雞內(nèi)金，靈芝，白及，陳皮，姜半夏，竹茹，白花蛇舌草，雞血藤，酒女貞子，酒黃精，仙鶴草，大棗，炙甘草。根據(jù)臨床病證的差異隨證加減，在神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療中屢獲良效。

3.1 益氣健脾，燥濕化痰 方中以黨參健脾益肺，養(yǎng)血生津?yàn)榫?。清·趙學(xué)敏所著 《本草綱目拾遺》曰：“翁有良辨誤云：黨參功用，可代人參，皮色黃而橫紋，有類乎防風(fēng)，故名防黨……味甚甜美，勝如棗肉”。與人參相比，黨參補(bǔ)氣之力平緩持久，徐徐補(bǔ)之，常用于慢性疾患，侯師認(rèn)為惡性腫瘤患者多正虛日久，屬于慢性消耗性疾病，補(bǔ)氣不可急功近利，若非救急救重，可用黨參平替人參補(bǔ)益肺脾之氣。黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)，生津養(yǎng)血，固表止汗，兼行滯通痹，利水消腫。能助黨參補(bǔ)氣之力，二者表里同補(bǔ)，且參芪在民間食用廣泛，歷史悠久，屬藥食同源，其安全性能較高。白術(shù)味甘苦性溫，有健脾益氣，燥濕利水的功效，為脾臟補(bǔ)氣第一要藥，能助黨參健脾補(bǔ)氣之功，其苦燥又可助脾胃運(yùn)化水濕。黃芪、白術(shù)合用能增加健脾利濕之力，直達(dá)生痰之源，二者共為臣藥。陳皮、半夏燥濕化痰，消痞散結(jié)，是治痰經(jīng)方“二陳湯”的主要組成?！兜は姆āぬ怠分赋?“治痰法，實(shí)脾土，燥脾濕，是治其本。”竹茹清熱化痰，加強(qiáng)祛痰之力。

3.2 平調(diào)臟腑，解毒散瘀 方中六神曲、雞內(nèi)金健脾和胃，消食化積，一方面脾胃同治，調(diào)暢中焦氣機(jī)，另一方面有消除體內(nèi)積滯之效。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》贊其“無(wú)論臟腑何處有積，雞內(nèi)金皆能消之，是以男子痃癖、女子癥瘕，久久服之，皆能治愈?！膘`芝、大棗補(bǔ)心益肺，養(yǎng)血安神。其中大棗甘潤(rùn)，不僅健脾益肺，兼養(yǎng)肝疏肝，如甘麥大棗湯之用?！堕L(zhǎng)沙藥解》述其“補(bǔ)太陰己土之精，化陽(yáng)明戊土之氣，生精潤(rùn)肺而除燥，養(yǎng)血滋肝而息風(fēng)”，可疏木補(bǔ)土，調(diào)暢氣機(jī)，助化痰瘀。黃精、酒女貞子滋陰益腎，結(jié)合參芪能氣陰雙補(bǔ)，取陰中求陽(yáng)之意。白花蛇舌草始載于《廣西中藥志》，具有清熱解毒、活血止痛及利尿消腫的功效。白及、仙鶴草收斂止血、清熱解毒散結(jié)。白及可治創(chuàng)瘍腫毒，同時(shí)保護(hù)胃腸黏膜免受藥石所傷。仙鶴草又名“脫力草”，能補(bǔ)虛勞，既可治癰腫瘡毒，又可療脫力勞傷。雞血藤活血補(bǔ)血，補(bǔ)血不留瘀，與前藥體現(xiàn)了氣血雙補(bǔ)。此外，雞血藤屬于藤類藥物，藤本類中藥多具“通絡(luò)”之功，明代《本草匯言》云：“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)”。除活血補(bǔ)血外，雞血藤還能搜經(jīng)絡(luò)中之邪，以防癌邪留滯。甘草為使藥，炙用增強(qiáng)了其補(bǔ)益作用，一能健脾胃，固中氣，益養(yǎng)心氣，二能調(diào)和諸藥，使方中諸藥相互協(xié)作，共為力而不爭(zhēng)。綜上藥物，共奏健脾化痰散結(jié)，清熱解毒散瘀之效。

3.3 機(jī)巧多變，隨癥加減 導(dǎo)師認(rèn)為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤屬疑難雜病，臨床證候上受侵襲部位、患者體質(zhì)及西醫(yī)治療的毒副作用等差異影響較大，辨證用藥上須靈活多變，在謹(jǐn)守病機(jī)的同時(shí)還需統(tǒng)籌兼顧。若患者氣虛乏力重，或因治療導(dǎo)致骨髓抑制嚴(yán)重，甚則肢冷脈微，大汗淋漓，或有氣脫之象，可改黨參為紅參，加大黃芪、女貞子、黃精用量，去白花蛇舌草、竹茹，加地榆、熟地、附子等。若肺脾氣虛常惡風(fēng)自汗、反復(fù)感冒等，可黃芪加量，加防風(fēng)、荊芥穗等。若脾虛濕甚，反復(fù)泄瀉，完谷不化，加茯苓、白扁豆、薏苡仁、蒼術(shù)等。若兼頭眩暈困重者，加天麻、茯苓，取半夏白術(shù)天麻湯之意。此類患者多數(shù)全身癥狀明顯，侵襲內(nèi)分泌器官時(shí)易出現(xiàn)內(nèi)分泌功能紊亂。如若表現(xiàn)心悸失眠、盜汗虛熱，伴面色萎黃，脈細(xì)弱，加當(dāng)歸、酸棗仁、龍眼肉、茯神等。若精神恍惚，常悲傷欲哭，心中煩亂不安，可加浮小麥；若見(jiàn)口干不欲飲，舌紅少津者，當(dāng)改黨參為太子參，加生地、麥冬、五味子、石斛、天花粉等；若見(jiàn)口舌生瘡，煩熱口渴者，加梔子、淡豆豉、淡竹葉、黃芩等；若陰虛甚，煩熱盜汗，脈細(xì)數(shù)，改黨參為太子參，加熟地、山藥、山茱萸、牡丹皮等；若腫瘤侵犯淋巴，皮里膜外之痰當(dāng)加膽南星、僵蠶、白芥子等；若癌腫熱痛，或有破潰之勢(shì)，生黃芪加倍，加重樓、連翹、銀花、皂角刺、魚(yú)腥草等；若腫瘤盤根堅(jiān)實(shí)難化者，加光慈姑、南方紅豆杉、半枝蓮、白英等；伴有肺結(jié)節(jié)、甲狀腺結(jié)節(jié)或乳腺結(jié)節(jié)者，去黃精，加浙貝、王不留行、通草、夏枯草、蒲公英、貓爪草等；若氣滯瘀阻，伴有舌有瘀斑瘀點(diǎn)，或舌下脈絡(luò)迂曲，脈沉澀或滑者，加赤芍、枳殼、桃仁、紅花、乳香、沒(méi)藥等；若犯于胃，胃脘疼痛，反酸燒心，白及加量，加木香、降香、煅瓦楞子等；若伴胸水，喘嗽，加葶藶子、土貝母、甘松、桑白皮、豬苓、澤瀉等；若侵襲肝膽，常加用蟾皮、八月札、郁金等；伴黃疸者可加柴胡、白芍、茵陳、五味子等；伴腹水者可加加芫花、甘遂、大戟等；若發(fā)于腹部腸道導(dǎo)致伴腹痛便血，可加白芍、赤芍、槐花、地榆炭等。伴四肢水腫，加薏苡仁、赤小豆、冬瓜皮、桑白皮、桑枝、茯苓、澤瀉等。因放、化療等致惡心嘔吐加生姜、干姜、黃連、吳茱萸等。若致皮膚瘙癢，或伴皮疹，加地膚子、白鮮皮、新疆紫草、桑白皮等。以上加減應(yīng)用，均酌情使用。侯教授認(rèn)為組方用藥如排兵布陣，須主次分明，協(xié)同合作，醫(yī)者應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢(shì)，千人千方，切不可死守一病一方，恐失其宜。

4 結(jié)合現(xiàn)代研究，衷中參西

侯愛(ài)畫教授認(rèn)為，作為一名現(xiàn)代中醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)辨證兩個(gè)方面認(rèn)知疾病，堅(jiān)持“西醫(yī)站前沿，中醫(yī)有特色”的觀念，中西醫(yī)融會(huì)貫通來(lái)治療惡性腫瘤。侯教授曾師從國(guó)醫(yī)大師王新陸先生，對(duì)先生所提出的“援藥”理論尤為重視，即在臨床遣方用藥上，不但要基于中醫(yī)辨證施治的領(lǐng)導(dǎo)，而且應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代藥理研究結(jié)果，力求處方更加精準(zhǔn)，以提高療效。同時(shí)尤其注重藥物毒理作用，提高用藥安全性。扶正護(hù)膜方中黨參不僅扶益正氣，而且研究表明其成分聚乙炔能有效抑制小鼠體內(nèi)肺癌細(xì)胞生長(zhǎng)，同時(shí)有助于改善其肺部生態(tài)失調(diào)等機(jī)制。黃芪、黨參合用在體內(nèi)外均有一定的抗腫瘤作用，柏長(zhǎng)青等的2項(xiàng)實(shí)驗(yàn)表明黨芪不僅能有效降低荷瘤鼠體內(nèi)腫瘤血管的生成率和腫瘤轉(zhuǎn)移率，而且高濃度黨芪注射液能有效減低體外肺癌細(xì)胞對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的趨化作用。82例胃癌進(jìn)展期患者中參芪扶正注射液能有效降低ECF-L方案化療帶來(lái)的不良反應(yīng)，如骨髓抑制、消化道反應(yīng)及神經(jīng)毒性等，提高患者的生活質(zhì)量和免疫功能。同時(shí)由黃芪、女貞子制成的貞芪扶正顆?，F(xiàn)已廣泛于應(yīng)用臨床輔助化療，其中黃芪中的黃芪多糖能直接對(duì)造血干細(xì)胞形成保護(hù)，緩解由化療帶來(lái)的骨髓抑制作用，女貞子中的齊墩果酸具有一定的免疫調(diào)節(jié)功能。白及抗炎止血，臨床上常用于治療消化道潰瘍疾病，也廣泛添加于部分日化用品如牙膏、護(hù)膚品等，同時(shí)具有一定的抗腫瘤作用。為挖掘白及的抗腫瘤機(jī)制，劉明志等發(fā)現(xiàn)白及中的白及萜類化合物具有抗血管生成的作用，從而抑制腫瘤血管生成。白花蛇舌草的提取物成分在多種惡性腫瘤的體外實(shí)驗(yàn)中都具有一定的抗腫瘤活性。實(shí)驗(yàn)研究中白花蛇舌草注射液能夠逆轉(zhuǎn)人肝癌細(xì)胞的多藥耐藥性，降低對(duì)化療藥物的耐藥性，加強(qiáng)抗腫瘤的療效。仙鶴草廣泛用于各種惡性腫瘤的臨床治療中，為補(bǔ)虛類抗癌常用中藥，其抗腫瘤機(jī)制全面多樣，能夠調(diào)節(jié)免疫功能，改善癌因性疲乏、化療所致的骨髓抑制等，可應(yīng)用于腫瘤治療的各個(gè)階段。實(shí)驗(yàn)室研究發(fā)現(xiàn)仙鶴草水提物不僅可以有效抑制人肝癌細(xì)胞HepG2 的增殖，并且能促進(jìn)其凋亡。周岱翰國(guó)醫(yī)大師研制的經(jīng)典中成藥“鶴蟾片”，由仙鶴草、蟾蜍、人參組成，在肺癌的臨床治療中有明確的療效。雞血藤不僅活血補(bǔ)血，還具有抗癌作用，其藥物血清能夠通過(guò)引起細(xì)胞周期G2/M期阻滯，從而抑制肺癌細(xì)胞增殖。除了能直接抑制腫瘤細(xì)胞增殖外，雞血藤對(duì)于化療引起的白細(xì)胞下降以及鉑類藥物導(dǎo)致的周圍神經(jīng)毒性均有一定的緩解作用。中醫(yī)理論結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，以中為主，衷中參西，不僅體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的特色，還可擴(kuò)大傳統(tǒng)藥物和方劑的治療范圍，在遣方用藥之時(shí)照顧周全，使之能更好的滿足現(xiàn)代臨床的需要。

5 典型病案

患者林某，女性，65歲。2022年6月16日首診。2019年9月因發(fā)現(xiàn)頸部腫物行手術(shù)切除，術(shù)后病理示：右側(cè)頸部淋巴結(jié)支持高級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌癌，免疫組化：CK（+），CgA（+），CD56（+），Syn（-），P40（-），CK5/6（-），TTF-1（-），CK7（-），CK20（-），Ki67陽(yáng)性率約為90%，P40（-），CT（-）具體來(lái)源不詳。患者行多程化療及放療，病情仍反復(fù)，后改用免疫聯(lián)合靶向治療，因出現(xiàn)嚴(yán)重骨髓抑制、乏力等癥狀遂停藥至今?，F(xiàn)患者求醫(yī)心切，來(lái)導(dǎo)師門診尋求中醫(yī)治療?？滔掳Y見(jiàn)：乏力，右耳失聰，頸部皮膚發(fā)緊，患者精神差，面色欠潤(rùn)，納谷不佳，眠尚可，二便尚調(diào)，舌質(zhì)暗有瘀斑，邊有齒痕，苔薄白，脈沉滑無(wú)力。輔助檢查：2022年4月21日復(fù)查左側(cè)頸部淋巴結(jié)顯示大者約1.6 cm×0.3 cm。其他未見(jiàn)異常。西醫(yī)診斷：頸部繼發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌癌。中醫(yī)診斷：積病，證屬脾虛痰瘀證，當(dāng)治以健脾益氣，化痰散結(jié)，活血消瘀。方藥以扶正護(hù)膜湯加減，黨參15 g，黃芪30 g，六神曲15 g，靈芝30 g，炒雞內(nèi)金20 g，雞血藤20 g，陳皮12 g，姜半夏9 g，茯苓15 g，炒白術(shù)15 g，酒女貞子15 g，白花蛇舌草15 g，山慈菇6 g，炒王不留行20 g，貓爪草20 g，仙鶴草10，g生地黃10 g，絞股藍(lán)30 g，浙貝母15 g，白及12 g，炒枳殼10 g，赤芍15 g，炒僵蠶15 g，大棗10 g，甘草片6 g，共14劑，日1劑分兩次服，早晚餐后服用，建議患者調(diào)攝飲食，定期復(fù)查影像以資評(píng)估療效，不適隨診。

2022年6月30日二診，患者體力見(jiàn)長(zhǎng)，飲食有所改善，精神較前恢復(fù)，但仍頸部麻木發(fā)緊伴咽干，頭暈頻發(fā)，納眠尚可，二便尚調(diào)，舌質(zhì)暗有瘀斑，邊有齒痕，苔微黃膩，脈沉滑。6月21日復(fù)查頸部彩超示：左側(cè)淋巴結(jié)顯示大者約1.3 cm×0.5 cm，較前略縮小。方藥：上方基礎(chǔ)上加減，改黨參為紅參8 g，去仙鶴草、浙貝母，加木瓜、玄參、天麻各15 g，南方紅豆杉6 g，繼服14劑。

2022年7月14日三診，患者頭暈較前減輕，體力明顯見(jiàn)長(zhǎng)，仍口干，頸部麻木發(fā)緊，納眠可，二便尚調(diào)，舌暗邊有齒痕，苔薄白，脈滑。方藥：原方去白及、赤芍，山慈菇改用光慈姑15 g，南方紅豆杉加量，加麥冬、天花粉各30 g，醋五味子9 g，共14劑服法同前。

2022年7月28日四診，患者頭暈癥狀基本消失，體力恢復(fù)可，仍口干，咽中如有物梗，頸部發(fā)緊，舌暗紅苔薄白，脈滑。7.22日復(fù)查超聲：雙側(cè)頸部未見(jiàn)異常淋巴結(jié)，僅見(jiàn)頦下四枚淋巴結(jié)腫大（約1.1 cm×0.8 cm、1.0 cm×0.8 cm、1.1 cm×0.5 cm、0.7 cm×0.4 cm，皮髓質(zhì)分界清晰）。方藥：去紅參，光慈姑、姜半夏、茯苓、白術(shù)均減量，生地、玄參均增量，加赤芍、烏梅各15 g，余不變，共14劑服法同前，不適隨診。

2022年8月11日五診，患者再未訴頭暈，體力明顯恢復(fù)，已能外出干農(nóng)活，精神狀態(tài)佳，對(duì)病情的治療信心大增。仍口干，頸部皮膚發(fā)緊，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈滑有力。8月10日復(fù)查CT示：頦下多個(gè)輕度腫大淋巴結(jié)影，邊緣清晰光整均勻強(qiáng)化，其他未見(jiàn)特殊。方藥：上方去重樓、玄參，減天麻，烏梅增至30 g，繼服14劑，服法同前。后患者定期復(fù)診，病情持續(xù)穩(wěn)定。

按：患者為來(lái)源未知的神經(jīng)內(nèi)分泌癌，分期晚預(yù)后差。經(jīng)多種西醫(yī)治療后，獲益并不明顯，反而過(guò)度的攻伐必傷自身正氣，后天之本受損加重，氣血生化乏源，無(wú)力榮養(yǎng)頭面及四肢肌肉，故乏力明顯，因放療所致的失聰和頸部放射性皮炎癥狀加重。《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》有言：“脾病……筋骨肌肉皆無(wú)氣以生，故不用焉?！逼樯抵?，脾虛運(yùn)化失司，水濕困阻中焦，故出現(xiàn)納谷不佳?；颊卟〕涕L(zhǎng)，痰濕凝滯不通，久而氣滯生瘀，痰瘀互結(jié)日久，癌腫反復(fù)難消。辨其脾胃虧虛，氣虛濕滯，痰瘀互結(jié)為主要病因病機(jī)，故以自擬方扶正護(hù)膜加減應(yīng)用，中有健脾化痰基礎(chǔ)方六君子湯益氣健脾，和中化痰。仙鶴草、靈芝尤善補(bǔ)虛勞，提高患者體力狀態(tài)。加用酒女貞子、絞股藍(lán)滋陰補(bǔ)腎。生地養(yǎng)陰生津，清熱涼血。氣陰雙補(bǔ)，陰陽(yáng)互用，可以改善口干咽干，榮養(yǎng)頸部放療帶來(lái)的皮膚發(fā)緊、失聰?shù)炔贿m。根據(jù)其舌苔脈象稍加枳殼理氣寬中，行滯消脹，一方面聯(lián)合赤芍行氣活血化瘀，另一方面氣藥可助化痰之力，有道是“治痰先理氣，氣順則痰消”。白僵蠶、浙貝母助祛痰濁。王不留行、貓爪草消瘀散結(jié)效專。服用1個(gè)療程后患者體力明顯改善，出現(xiàn)頭暈癥狀，考慮脾氣虧虛日久，頭目失養(yǎng)所致，且痰蒙清竅，故發(fā)頭暈，改黨參為紅參，加大補(bǔ)氣之力。木瓜、烏梅味酸，均能生津止渴，木瓜又能和胃化濕。天麻為止眩暈良藥，與半夏、茯苓、白術(shù)同用，治風(fēng)痰上擾之眩暈頭痛，如半夏白術(shù)天麻湯。玄參滋陰清熱，解毒散結(jié)。南方紅豆杉更是具有直接抗癌作用，是腫瘤患者常用中藥，此時(shí)患者正氣開(kāi)始恢復(fù)，應(yīng)逐漸加強(qiáng)攻邪之力，體現(xiàn)了扶正祛邪并重的總治則。五診時(shí)患者乏力、頭暈等癥狀基本緩解，復(fù)查頸部腫物基本消失，收效滿意。但由于放射治療導(dǎo)致的咽干口干、頸部皮膚發(fā)緊、右耳失聰?shù)劝Y狀是長(zhǎng)期慢性的不良反應(yīng)，治療難度大，且癌病屬沉疴痼疾，病情兇險(xiǎn)易反復(fù)多變，治療應(yīng)持之以恒，囑患者定期隨診復(fù)查，切不可有懈怠之心。

6 小結(jié)

侯愛(ài)畫教授根據(jù)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的發(fā)病特點(diǎn)，認(rèn)為其以痰邪為主要致病因素，可廣泛發(fā)生于全身各臟腑組織。歷代醫(yī)家皆認(rèn)為“脾為生痰之源”，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的發(fā)生當(dāng)責(zé)之于脾，又與肺腎相關(guān)。認(rèn)為其核心病機(jī)為脾氣虧虛，痰濁凝結(jié)，基本治則為健脾益氣，化痰散結(jié)。再根據(jù)其臟腑生理及兼邪特點(diǎn)，兼以補(bǔ)肺益腎、疏肝理氣、活血祛瘀、清熱解毒等，體現(xiàn)了扶正祛邪并重貫穿始終的總思想。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤具有侵襲性、流注性和頑固性等特點(diǎn)，治療上應(yīng)在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，辨證與辨病相結(jié)合，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，中西并用，如此才能收效顯著。

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（收稿日期：2023-05-09）