外科術(shù)后患者口渴管理的最佳證據(jù)總結(jié)

朱穎，王欣琦，呂劍虹，蔡夢(mèng)怡，張偉英

（1. 蘇州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇 蘇州 215006； 2. 同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200092；3. 同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院，上海 200120）

外科術(shù)后患者由于禁飲禁食、麻醉藥物的使用、圍術(shù)期大量液體丟失及心理應(yīng)激反應(yīng)等[1-2]，導(dǎo)致口渴的發(fā)生率高達(dá)75.0%～89.6%，中重度口渴的發(fā)生率達(dá)到53.2%～69.8%[1,3-5]，在術(shù)后早期常見不適癥狀中位居第二[6-7]?？诳适侨梭w的一種主觀感受，與口干和對(duì)水的渴望有關(guān)，是機(jī)體調(diào)節(jié)體液平衡及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的保護(hù)機(jī)制[8]。因其可逆且不會(huì)立即危及生命，加上醫(yī)護(hù)人員過度預(yù)防呼吸道不良事件[9-11]，使其成為一種痛苦感強(qiáng)烈但容易被忽略的常見癥狀[5,12]?？诳室资够颊弋a(chǎn)生焦慮、煩躁等負(fù)性情緒，加重患者應(yīng)激反應(yīng)，增加機(jī)體耗氧量和代謝負(fù)擔(dān)，同時(shí)增高睡眠障礙和譫妄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)[2,13-14]。目前，國(guó)內(nèi)外研究多聚焦于探索不同的術(shù)后口渴干預(yù)方式[15-18]，而在口渴評(píng)估和干預(yù)措施選擇方面缺乏規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)。因此，本研究對(duì)外科術(shù)后患者口渴的最佳證據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)，旨在為臨床護(hù)理人員管理術(shù)后患者口渴提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 問題確立 依據(jù)復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心開發(fā)的PIPOST模型，針對(duì)口渴這一臨床問題確立循證問題[19]。P（Population）即目標(biāo)人群，為外科術(shù)后患者；I（Intervention）即干預(yù)措施，為預(yù)防外科術(shù)后患者口渴的管理措施；P（Professional）即證據(jù)實(shí)施者，為護(hù)理人員；O（Outcome）即結(jié)局指標(biāo)，為患者的口渴程度、口腔黏膜濕潤(rùn)程度、口腔狀態(tài)、患者滿意度、護(hù)士工作量等；S（Setting）即證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)；T（Type of evidence）即證據(jù)資源類型，為實(shí)踐指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、臨床決策、推薦實(shí)踐和系統(tǒng)評(píng)價(jià)。本研究已在復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心注冊(cè)（注冊(cè)號(hào)ES20231911）。

1.2 檢索策略 基于“6S”證據(jù)資源金字塔模型[20]，按照自上而下的原則，依次檢索UpToDate、BMJ Best Practice、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)（Guidelines International Network，GIN）、蘇格蘭院際指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、美國(guó)國(guó)立指南庫（US National Guideline Clearinghouse，NGC）、醫(yī)脈通指南網(wǎng)、世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）網(wǎng)站、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（Registered Nurses Association of Ontario，RNAO）網(wǎng)站、新西蘭指南協(xié)作組（New Zealand Guidelines Group，NZGG）網(wǎng)站、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE）網(wǎng)站、Campbell協(xié)作網(wǎng)、美國(guó)圍術(shù)期注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（The Association of Perioperative Registered Nurses, AORN）網(wǎng)站、Joanna Briggs Institute循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫（JBI）、the Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（China Biology Medicine disc，CBMdisc）、PubMed、CINAHL、Web of Science、Embase、Medline。使用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式檢索數(shù)據(jù)庫，中文檢索詞為“口渴/口干/口腔干燥/干渴”“術(shù)后/圍術(shù)期/圍手術(shù)期”，英文檢索詞為“thirst/dry mouth/xerostomia/thirsty/polydipsia/mouth dryness/hyposalivation/asialia”“perioperative period/perioperative/postoperative/after operation/post operation”。指南網(wǎng)和專業(yè)協(xié)會(huì)網(wǎng)的中英文檢索詞分別為“口渴/口干”“thirst/dry mouth/xerostomia”。以PubMed為例的檢索式：（“thirst”[MeSH] OR “dry mouth”[MeSH] OR “xerostomia”[MeSH] OR“thirst”[Title/Abstract] OR “thirsty”[Title/Abstract] OR “dry mouth”[Title/Abstract] OR “xerostomia”[Title/Abstract] OR “polydipsia”[Title/Abstract] OR“mouth dryness”[Title/Abstract] OR “hyposalivation”[Title/Abstract] OR “asialia”[Title/Abstract]） AND （“perioperative period”[MeSH] OR “perioperative”[Title/Abstract] OR “perioperative period”[Title/Abstract] OR“postoperative”[Title/Abstract] OR “after operation”[Title/Abstract] OR “post operation”[Title/Abstract]）。檢索時(shí)限為建庫至2022年12月31日。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為外科術(shù)后患者；②干預(yù)措施為術(shù)后口渴管理相關(guān)內(nèi)容，如術(shù)后口渴的識(shí)別、評(píng)估、干預(yù)等；③結(jié)局指標(biāo)為口渴程度、口腔狀態(tài)、患者滿意度等；④文獻(xiàn)類型為指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、臨床決策、推薦實(shí)踐和系統(tǒng)評(píng)價(jià)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)為翻譯、解讀或非最新版本；②非中英文文獻(xiàn)；③無法獲取全文、信息不全；④重復(fù)發(fā)表。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡ，AGREE Ⅱ）對(duì)納入的術(shù)后口渴相關(guān)指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[21]；采用證據(jù)總結(jié)評(píng)價(jià)工具表（Critical Appraisal for Summaries of Evidence，CASE）對(duì)證據(jù)總結(jié)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[22]；采用2017年多維系統(tǒng)評(píng)價(jià)工具（Assessment of Multiple Systematic Reviews，AMSTAR）對(duì)納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[23]；應(yīng)用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的專家共識(shí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2016版）對(duì)口渴相關(guān)的專家共識(shí)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[24]。納入文獻(xiàn)由2名接受過循證方法學(xué)培訓(xùn)的護(hù)理碩士研究生獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，意見分歧處咨詢循證方法學(xué)老師共同做出決定。

1.5 證據(jù)提取匯總 2名研究人員對(duì)證據(jù)內(nèi)容獨(dú)立進(jìn)行提取，按照以下原則整合：①證據(jù)互補(bǔ)時(shí)，將原始證據(jù)內(nèi)容進(jìn)行合并，如干預(yù)策略中“對(duì)于無胃腸動(dòng)力障礙或消化道梗阻患者，建議術(shù)前6 h可進(jìn)食固態(tài)食物，術(shù)前2 h可飲清流質(zhì)”和“對(duì)于沒有危險(xiǎn)因素的患者（如幽門梗阻、糖尿病伴神經(jīng)病變），術(shù)前6 h禁食固體，2 h禁食液體”，將2項(xiàng)證據(jù)中不宜縮短禁食時(shí)間的高危因素進(jìn)行合并；②證據(jù)一致時(shí)，使用語言簡(jiǎn)潔清晰的證據(jù)，如干預(yù)策略中“縮短手術(shù)后的禁飲時(shí)間，早期少量飲水”和“擇期腹部手術(shù)術(shù)后盡早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食、飲水及早期口服輔助營(yíng)養(yǎng)”，使用前者語言簡(jiǎn)潔且適用范圍廣的證據(jù)；③證據(jù)不一致時(shí)，優(yōu)先采用等級(jí)高、最新發(fā)表以及國(guó)內(nèi)的證據(jù)。

1.6 證據(jù)分級(jí)和推薦級(jí)別 采用JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014版）[25]對(duì)證據(jù)進(jìn)行分級(jí)，根據(jù)不同的研究類型，證據(jù)等級(jí)被劃分為1～5級(jí)（1級(jí)為最高級(jí)別，5級(jí)為最低級(jí)別）。將整合的證據(jù)、證據(jù)等級(jí)和來源制成表格，邀請(qǐng)7名專家（1名外科主任醫(yī)師、3名護(hù)士長(zhǎng)、3名臨床護(hù)士）依據(jù)FAME框架，從證據(jù)的可行性（feasibility，F(xiàn)）、適宜性（appropriateness，A）、臨床意義（meaningfulness，M）、有效性（effectiveness，E）4個(gè)方面確定其推薦強(qiáng)度，A級(jí)為強(qiáng)推薦、B級(jí)為弱推薦。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 初步檢索后獲得12 287篇文獻(xiàn)，去除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余5 748篇，閱讀文章標(biāo)題和摘要后獲得173篇，閱讀全文再次篩查后最終納入11篇文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 共納入11篇文獻(xiàn)，包括1篇實(shí)踐指南[26]、3篇證據(jù)總結(jié)[11,27-28]、4篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[29-32]和3篇專家共識(shí)[33-35]。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征（N=11）

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 共納入1篇實(shí)踐指南[26]，使用AGREE Ⅱ質(zhì)量評(píng)價(jià)工具，從范圍與目的、參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、適用性和獨(dú)立性6個(gè)領(lǐng)域進(jìn)行評(píng)價(jià)，標(biāo)準(zhǔn)化百分比分別為94.4%、54.17%、65.48%、77.10%、75.00%、33.33%，≥60%的領(lǐng)域數(shù)4個(gè)，推薦級(jí)別為B級(jí)。

2.3.2 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 共納入3篇證據(jù)總結(jié)[11,27-28]，使用CASE進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，3篇均在第3條目“證據(jù)總結(jié)的審稿人或編輯是否透明？”中評(píng)價(jià)為“不完全是”，1篇[11]在第4條“檢索方法是否透明且全面”中評(píng)價(jià)為“不完全是”、在第5條“證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)是否透明且可翻譯”中評(píng)價(jià)為“否”，其余條目評(píng)價(jià)均為“是”。

2.3.3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 共納入4篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[29-32]，采用AMSTAR進(jìn)行評(píng)價(jià)后，16個(gè)條目的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

表2 納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果（N=4）

2.3.4 專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 共納入3篇專家共識(shí)[33-35]，3篇文獻(xiàn)均在第6條“所提出的觀點(diǎn)是否與以往文獻(xiàn)有不一致的地方？”中評(píng)價(jià)為“不清楚”，其余條目評(píng)價(jià)均為“是”。

2.4 證據(jù)匯總 通過對(duì)外科術(shù)后患者口渴管理的相關(guān)證據(jù)匯總，從口渴評(píng)估、干預(yù)策略、效果評(píng)價(jià)和教育培訓(xùn)4個(gè)維度歸納，最終形成13條最佳證據(jù)，見表3。

3 討論

3.1 科學(xué)的循證過程為證據(jù)總結(jié)質(zhì)量提供保障 本研究的小組成員均接受過系統(tǒng)的循證護(hù)理方法學(xué)培訓(xùn)，科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)赝瓿晌墨I(xiàn)檢索、2輪篩查、質(zhì)量評(píng)價(jià)和證據(jù)綜合等步驟。最終共納入11篇文獻(xiàn)，分別來自瑞士、巴西、英國(guó)和中國(guó)，總體質(zhì)量評(píng)價(jià)較好，內(nèi)容涵蓋外科術(shù)后患者口渴的評(píng)估、干預(yù)措施、效果評(píng)價(jià)及人員管理，最終形成了4個(gè)維度、13個(gè)條目的術(shù)后患者口渴管理的最佳證據(jù)總結(jié)。整個(gè)流程嚴(yán)格遵守循證方法學(xué)的原則，確保最終完成的證據(jù)總結(jié)科學(xué)有效。

3.2 及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估口渴癥狀是口渴管理的基礎(chǔ) 口渴是一種主觀感受，不同類型口渴的起源和生理過程各不相同，個(gè)體對(duì)其感覺和反應(yīng)也不相同，對(duì)患者進(jìn)行全面、精準(zhǔn)的評(píng)估是口渴管理的基礎(chǔ)[36]。對(duì)口渴患者開展干預(yù)措施前，還需對(duì)其進(jìn)行安全性評(píng)估，當(dāng)患者意識(shí)水平低下或存在神經(jīng)肌肉阻滯藥殘留時(shí)，易發(fā)生肺部誤吸、低氧血癥、氣道阻塞等呼吸道不良事件，因此將意識(shí)水平、氣道保護(hù)反射（咳嗽吞咽）和惡心嘔吐作為安全評(píng)估項(xiàng)目[11,37]。護(hù)士在患者口渴管理中發(fā)揮至關(guān)重要的作用，科學(xué)有效的評(píng)估有助于提高患者舒適度、改善臨床結(jié)局。該證據(jù)總結(jié)對(duì)術(shù)后口渴評(píng)估的人員、頻次和評(píng)估工具做出詳細(xì)推薦，但目前我國(guó)臨床護(hù)理人員主動(dòng)詢問患者口渴狀況的執(zhí)行率僅為20.68%，使用評(píng)估工具評(píng)估患者口渴嚴(yán)重程度的護(hù)士占8.81%[38]?，F(xiàn)有口渴評(píng)估的證據(jù)內(nèi)容豐富，但臨床護(hù)理人員評(píng)估率低，無法進(jìn)行全面標(biāo)準(zhǔn)的口渴評(píng)估，亟須完善相關(guān)評(píng)估體系。建議研究人員今后可制訂具體化的評(píng)估流程，將評(píng)估工具和安全性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)納入臨床實(shí)踐的常規(guī)流程中，促進(jìn)評(píng)估體系的完善和落實(shí)。

3.3 制訂個(gè)性化干預(yù)策略緩解患者的口渴程度 我國(guó)絕大多數(shù)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員思想觀念趨于保守，習(xí)慣讓患者術(shù)前晚開始禁食，而手術(shù)當(dāng)日具體手術(shù)時(shí)間未知，患者實(shí)際禁食禁飲時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過規(guī)定時(shí)間，導(dǎo)致口渴發(fā)生率較高[5]。目前針對(duì)口渴的緩解措施包括藥物及非藥物干預(yù)，非藥物干預(yù)運(yùn)用廣泛，分為唾液刺激物和唾液替代品。唾液刺激物是通過刺激口腔內(nèi)唾液腺分泌唾液，濕潤(rùn)口腔，緩解患者口渴；唾液替代品則是額外補(bǔ)充濕潤(rùn)液，緩解口腔表面干燥，改善口渴程度。臨床上尚無標(biāo)準(zhǔn)化的干預(yù)措施來緩解術(shù)后患者的口渴癥狀，大多數(shù)護(hù)士和家屬使用棉簽或紗布蘸水擦拭口唇。但口唇只有一層薄的黏膜，隨著水分的蒸發(fā)會(huì)加速患者口干，并且棉絮脫落也會(huì)增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)[39]。采取有效的干預(yù)措施對(duì)患者口渴癥狀及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，可以促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)、降低代謝負(fù)擔(dān)和導(dǎo)管滑脫的風(fēng)險(xiǎn)、減少煩躁及焦慮等負(fù)性情緒[29,40]。證據(jù)總結(jié)內(nèi)容適用不同臨床情境，推薦清醒無禁忌證、限制液體攝入、機(jī)械通氣及高流量吸氧等不同類型的患者采用不同的干預(yù)策略。建議護(hù)理人員臨床實(shí)踐時(shí)，可根據(jù)患者實(shí)際情況選取適宜的針對(duì)性干預(yù)措施，運(yùn)用最佳證據(jù)提高護(hù)理質(zhì)量，達(dá)到舒適護(hù)理的目的。

3.4 提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)口渴的關(guān)注度 臨床護(hù)士工作繁重，常常將工作重心放在患者生命體征等客觀指標(biāo)的觀察上，口渴作為一種可逆且不會(huì)立即危及生命的不適癥狀，在臨床護(hù)理實(shí)踐中常常處于被低估、低測(cè)評(píng)、低處理的現(xiàn)狀[41-42]。加上大多數(shù)護(hù)士相關(guān)專業(yè)知識(shí)欠缺，僅能憑借臨床經(jīng)驗(yàn)處理口渴問題，不能夠查證用證，使用高級(jí)別的臨床證據(jù)。因此，護(hù)士管理術(shù)后患者口渴問題的難度較大。為了將口渴管理流程普及到臨床中，需要對(duì)護(hù)理人員開展系統(tǒng)規(guī)范化的培訓(xùn)，提高其對(duì)口渴的關(guān)注度和方案運(yùn)用的依從性。蘇麗華等[43]針對(duì)急性主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者制訂了“6W2H”口渴管理策略，對(duì)科室護(hù)士培訓(xùn)后，使用VAS評(píng)估該方案效果，結(jié)果表明患者口渴嚴(yán)重程度從5.28分降至4.37分，口腔舒適度從3.85分升至5.29分，顯著改善了心臟瓣膜病術(shù)后氣管插管患者的口渴癥狀。但目前關(guān)于口渴管理培訓(xùn)的參考文獻(xiàn)較少，未來的研究可根據(jù)現(xiàn)有的高質(zhì)量證據(jù)構(gòu)建完善的口渴管理培訓(xùn)方案，規(guī)范口渴相關(guān)的臨床護(hù)理實(shí)踐。

4 小結(jié)

本研究嚴(yán)格遵守循證路徑，對(duì)外科術(shù)后患者口渴管理的相關(guān)證據(jù)進(jìn)行總結(jié)，為臨床護(hù)士制訂決策及開展實(shí)踐提供參考。證據(jù)應(yīng)用前應(yīng)結(jié)合具體臨床情境，審慎地選擇證據(jù)，分析其臨床轉(zhuǎn)化的促進(jìn)因素與障礙因素，形成適合本醫(yī)療單位的術(shù)后患者個(gè)體化口渴管理方案，提高術(shù)后患者舒適度。本研究在納入文獻(xiàn)類型方面仍存在一定的局限性，導(dǎo)致部分證據(jù)等級(jí)偏低，未來仍需圍繞相關(guān)問題開展高質(zhì)量的研究，不斷完善口渴管理的證據(jù)總結(jié)內(nèi)容。