國內(nèi)?？谱o士職業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀及發(fā)展策略研究進展

張秀英，馬金蟬，李亞妹，石楊，張曉荷，張凱霞

（1. 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，甘肅 蘭州 730030；2. 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四〇醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

近年來，?？谱o士成為推動我國醫(yī)療護理事業(yè)發(fā)展的重要力量，在降低患者住院時間、提升護理管理質(zhì)量方面發(fā)揮著重要作用。護士職業(yè)發(fā)展，是指在護理工作中，以滿足專業(yè)發(fā)展和促進個人事業(yè)發(fā)展為目的制定職業(yè)目標(biāo)和職業(yè)計劃，并通過各種途徑適應(yīng)職業(yè)角色、提高職業(yè)能力的發(fā)展歷程[1]。在國家政策的引導(dǎo)與支持下，我國在?？谱o士培養(yǎng)方面取得了一定經(jīng)驗與成果，各大醫(yī)院也積極開展?？谱o士再認證嘗試，但仍存在?？谱o士崗位職責(zé)不明確、社會認可度不高、再認證機制不完善等問題[2]，影響?？谱o士的職業(yè)發(fā)展。文章聚焦?？谱o士職業(yè)發(fā)展中存在的問題，嘗試提出建立健全專科護士職業(yè)發(fā)展規(guī)劃與職業(yè)管理的策略及建議，以期為臨床?？谱o士發(fā)展及管理提供參考。

1 ?？谱o士的概念及發(fā)展現(xiàn)狀

美國是最早發(fā)展專科護理的國家。而我國的?？谱o士起步較晚，20世紀(jì)90年代才開始關(guān)注?？谱o士的培養(yǎng)和管理，但至今仍沒有明確的定義區(qū)分?？谱o士與臨床護理專家。隨著專科護士在我國的不斷發(fā)展，大多數(shù)學(xué)者將專科護士定義為“在某一?？祁I(lǐng)域通過?？婆嘤?xùn)并獲得資格證書，能夠熟練運用護理知識和臨床技能為服務(wù)對象提供?？谱o理服務(wù)的注冊護士”[3]。從2001年開始，我國有關(guān)?？谱o士的研究顯著增多，研究者充分借鑒美、日等國家的先進經(jīng)驗，旨在尋找適合我國國情的、科學(xué)的?？谱o士發(fā)展模式。吳文芳[4]結(jié)合現(xiàn)階段國內(nèi)專科護士培養(yǎng)現(xiàn)狀，構(gòu)建了適合我國國情的?？谱o士培養(yǎng)領(lǐng)域準(zhǔn)入指標(biāo)體系，為專科護士培養(yǎng)領(lǐng)域準(zhǔn)入提供了理論依據(jù)。李云龍等[5]回顧了國外專科護士資格再認證的相關(guān)研究，從認證機構(gòu)、周期、形式、內(nèi)容等方面總結(jié)了國內(nèi)外?？谱o士資格再認證的現(xiàn)狀，為完善我國?？谱o士管理制度，促進護理專業(yè)化、?？苹l(fā)展提供了參考和借鑒。

2 ?？谱o士職業(yè)發(fā)展存在的問題

2.1 ?？谱o理人才流失及從事專職?？谱o士比例低 雖然獲得相關(guān)資質(zhì)認證的?？谱o士的專業(yè)知識和技能水平顯著高于一般護士，但國內(nèi)從事全職?？谱o理工作的?？谱o士僅占21.5%[6]，遠低于國外水平[7]。同時，護理人力資源的短缺也影響著專科護士職能的發(fā)揮[8]。因護理人員短缺及護理工作繁重，在崗?？谱o士往往缺乏足夠的時間與精力專注于高級護理實踐，進而影響其職業(yè)發(fā)展及專業(yè)價值發(fā)揮，甚至選擇離職。且部分護士在取得?？谱o士資質(zhì)后，被調(diào)離至管理崗位或轉(zhuǎn)而從事其他?？谱o理工作，也造成隱性的人才流失[9]，進而影響到?？谱o士隊伍的穩(wěn)定和?？谱o理的發(fā)展。

2.2 ?？谱o士崗位設(shè)置及職責(zé)不明確、作用發(fā)揮不充分 《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2011－2015）》[10]提出的“十二五”期間培養(yǎng)2.5萬名臨床?？谱o士的目標(biāo)，使專科護士隊伍得到明顯壯大。符合準(zhǔn)入條件的護士經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，實現(xiàn)了從通科護士向?qū)？谱o士發(fā)展的專業(yè)遞進，拓展了護士職業(yè)發(fā)展路徑。但多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)?？谱o士崗位設(shè)置不足、崗位職責(zé)不明確，?？谱o士管理與使用缺乏明確目標(biāo)和制度保障，使專科護士與普通護士的工作內(nèi)容無明顯差異，出現(xiàn)“重培養(yǎng)輕使用”的現(xiàn)象[11-12]，不僅造成資源的浪費，也有悖于專科護士的培養(yǎng)初衷。對比國內(nèi)外?？谱o士工作特點可以發(fā)現(xiàn)，國外?？谱o士擔(dān)任著臨床實踐、教育、管理、科研及臨床顧問等角色，但我國大部分?？谱o士只承擔(dān)了臨床工作者角色，其他角色和能力被忽視和弱化[9]，尤其在科研能力方面，?？谱o士普遍處于中低水平[13-14]，導(dǎo)致專科護士的職業(yè)發(fā)展路徑模糊，阻礙了其職業(yè)發(fā)展。

2.3 專科護士績效考核制度不完善 績效考核是決定薪資待遇的重要環(huán)節(jié)，而提高薪資待遇又是激勵?？谱o士積極性的重要手段。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，美國傷口造口失禁護理專科護士的工資待遇比普通注冊護士約高50%，?？谱o士對其福利待遇整體較滿意[15-16]。而我國?？谱o士的崗位薪酬與普通護士相比無明顯提高[17]，僅少數(shù)醫(yī)院給予?？谱o士特殊津貼或提高獎金系數(shù)[18]。?？谱o士績效考評標(biāo)準(zhǔn)的不完善、薪資待遇與所從事的工作崗位不相匹配等，嚴重影響了護士工作的積極性，加劇了?？谱o士對職業(yè)發(fā)展前景的擔(dān)憂。

2.4 ?？谱o士職業(yè)發(fā)展前景模糊 近年來，護理服務(wù)范圍不斷擴大，?？谱o理門診的設(shè)立是高級護理實踐的一種創(chuàng)新形式，開設(shè)護理門診可促進專科護士將?？浦R學(xué)以致用，是實現(xiàn)其自我價值的重要平臺。有學(xué)者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，受傳統(tǒng)重醫(yī)輕護觀念的影響，患者對?？谱o士的不認可成為阻礙專科護士職業(yè)發(fā)展的重要外在因素[19]。具體表現(xiàn)為患者缺乏對護理門診的認知，部分患者對護理門診所獲取信息的有效性存在質(zhì)疑，更傾向于聽從醫(yī)師的建議等[20]。一項針對?？谱o士的質(zhì)性研究顯示，受地域性差異影響，我國護理門診的處方權(quán)應(yīng)用情況不一，未授予處方權(quán)在一定程度上限制了?？谱o士的工作范圍和自主決策權(quán)等[21-22]。此外，專科護士的薪酬機制難以確立、執(zhí)業(yè)地點局限、無標(biāo)準(zhǔn)的全國性護理門診管理條例等問題[23]均影響護士的工作積極性和職業(yè)價值感，造成護士對自身職業(yè)的認同感降低，增加了其對未來職業(yè)發(fā)展的困惑。

3 國內(nèi)專科護士發(fā)展及管理策略展望

3.1 全面推進以?？谱o士為主導(dǎo)的護理門診及多學(xué)科協(xié)作延續(xù)護理模式的發(fā)展 護理學(xué)成為一門獨立的學(xué)科后，大大促進了護理事業(yè)的發(fā)展。多學(xué)科護理模式的本質(zhì)是以?？谱o士為主導(dǎo)，不同學(xué)科人員參與的協(xié)作護理模式[24]。隨著護理服務(wù)半徑的不斷擴展，以?？谱o士為主的?？谱o理小組不斷涌現(xiàn)，通過解決?？谱o理疑難問題、開展護理會診、制訂護理計劃等，推動了多學(xué)科協(xié)作模式的發(fā)展。延續(xù)護理的開展將?？谱o士的執(zhí)業(yè)場所從院內(nèi)延伸到院外，有助于提高護士的職業(yè)地位及社會聲譽、促進?？谱o士的多元化發(fā)展。

3.2 健全?？谱o士崗位管理和使用制度

3.2.1 基于服務(wù)需求和護理學(xué)科發(fā)展科學(xué)設(shè)置?？谱o士專職崗位，健全?？谱o士崗位管理體系 專職化崗位管理是根據(jù)臨床專科護理工作需要，有計劃地設(shè)立?？谱o士崗位，促使專業(yè)技能有效應(yīng)用，確保?？谱o士在工作領(lǐng)域的價值得以體現(xiàn)與發(fā)揮[25]。專職化崗位的設(shè)置可為專科護士的職業(yè)發(fā)展提供良好平臺。李紅等[26]在崗位分析的基礎(chǔ)上編制崗位說明書，對各崗位的職責(zé)和任務(wù)進行明確劃分，有助于引導(dǎo)專科護士對崗位目標(biāo)、崗位職責(zé)有更明確的認知。以臨床?？谱o理領(lǐng)域的工作需求為依據(jù)，有計劃地設(shè)置?？谱o士崗位并明確崗位職責(zé)及工作內(nèi)容，是確保專業(yè)人才與專業(yè)崗位匹配、有效發(fā)揮?？谱o士工作價值的重要保障。此外，建立統(tǒng)一的?？谱o士管理機構(gòu)是加強?？谱o士管理制度建設(shè)的前提與基礎(chǔ)。美國的高級實踐護士從注冊、評審、認證到教育，均有專門的一體化管理模式[27]，為高級實踐護士的培養(yǎng)管理提供了政策與法律支持。國內(nèi)學(xué)者楊艷林[28]借鑒國內(nèi)外護士分層崗位管理經(jīng)驗，構(gòu)建了?？谱o士分層崗位管理體系，為國內(nèi)?？谱o士的培養(yǎng)、選拔、分層等提供了理論依據(jù)，但由于應(yīng)用局限，其效果仍有待驗證。期待國家或省市級層面出臺相關(guān)管理辦法及規(guī)章制度，進一步規(guī)范?？谱o士管理、切實保障?？谱o士的合法權(quán)益，為健全?？谱o士的專職化崗位管理體系提供保障，為?？谱o士的使用及管理提供政策引導(dǎo)。

3.2.2 規(guī)范專科護士職業(yè)晉階模式，優(yōu)化?？谱o士績效考核與薪酬分配方案 明確的晉升制度和績效考核機制可以在護理團隊中產(chǎn)生正向競爭力，激發(fā)?？谱o士的工作熱情，促進?？谱o士的職業(yè)發(fā)展。國內(nèi)可借鑒英國國家健康服務(wù)體系（National Health Service，NHS）中的護理人員分級和薪酬體系[29-31]，進一步明確?？谱o士晉升路徑，逐步形成?？谱o士職業(yè)成長階梯，為專科護士的職業(yè)晉升提供支撐。李月美等[32]通過設(shè)立專項人才基金對專科護士實施績效考核，有效提升了專科護士的核心能力，在激勵?？谱o士發(fā)展的同時也推動了專科護理水平和質(zhì)量持續(xù)改進。李紅等[26]在崗位評價的基礎(chǔ)上設(shè)計?？谱o士績效考核方案，使專科護士在發(fā)揮專業(yè)價值的同時獲取了相應(yīng)的報酬，有效激發(fā)了專科護士的工作熱情與積極性。從完善薪酬分配制度的角度思考，可將專科護士待遇標(biāo)準(zhǔn)列入醫(yī)院薪酬制度改革范圍，調(diào)整以往將護士薪酬與學(xué)歷、職稱和工齡掛鉤的方案[33]，將專科護士出診護理門診，參與危重癥護理計劃制訂、疑難病例討論、護理會診等?？乒ぷ髁恳约皩W(xué)術(shù)科研成果等納入薪酬待遇設(shè)定指標(biāo)，從制度上為?？谱o士的長遠發(fā)展提供保障支持[18]。

3.2.3 完善?？谱o士使用制度，促進護理人才資源合理調(diào)配 重視專科護士的使用是提升臨床護理質(zhì)量的重要保障。有研究[34]表明，?？谱o士分層管理制度的實施，在規(guī)范護理業(yè)務(wù)查房、實施護理會診與開設(shè)?？谱o理門診等方面發(fā)揮了關(guān)鍵作用。翁艷秋等[35]依據(jù)對護士崗位勝任力的不同要求，對不同層級腦卒中急救護士開展分層培養(yǎng)及使用，實現(xiàn)了腦卒中預(yù)防、救治及康復(fù)的一體化救治，有效提高了救治率，促進了卒中急救護理隊伍的可持續(xù)發(fā)展。皮紅英等[36]依據(jù)不同?？谱o士職業(yè)發(fā)展方向，制訂出對應(yīng)的培養(yǎng)和使用方案，有效避免了崗位職責(zé)重疊交叉。盧文娟[37]從?？谱o士的基本條件、知識水平、工作經(jīng)驗、科研能力和職業(yè)素養(yǎng)5個方面對專科護士進行綜合評價，將?？谱o士分為初、中、高3個層級，促進了專科護理人力資源的合理調(diào)配使用。管理者可積極鼓勵?？谱o士結(jié)合自身職業(yè)發(fā)展目標(biāo)、專長和興趣，選擇不同的職業(yè)發(fā)展方向，依據(jù)護士的層級、履行的崗位職責(zé)和工作任務(wù)分層使用，細化專科護士崗位，拓寬職業(yè)發(fā)展路徑，如以解決臨床實際問題為主的臨床護理專家，以開展臨床、循證、創(chuàng)新三大類護理科研為主的研究護士，以領(lǐng)導(dǎo)與組織為主的護理管理者等[38]，為?？谱o士發(fā)展提供多維職業(yè)發(fā)展渠道。

3.3 整合院校與臨床資源，實現(xiàn)護理專業(yè)碩士與專科護士的并軌培養(yǎng)，提高專科護士整體素養(yǎng)，提升其社會認可度 2010年國務(wù)院將專業(yè)學(xué)位護理研究生的培養(yǎng)定位為“應(yīng)用型、?？菩?、高層次”，但未細化護理專業(yè)碩士的培養(yǎng)目標(biāo)[39]。目前，護理專業(yè)碩士培養(yǎng)與?？谱o士培養(yǎng)之間缺乏較好的銜接關(guān)系?？山梃b美國臨床護理專家[40]的發(fā)展經(jīng)驗，考慮從國家層面規(guī)范?？谱o理崗位角色的設(shè)置和管理，將?？谱o士培訓(xùn)納入護理碩士專業(yè)學(xué)位研究生臨床實踐能力培養(yǎng)中，實現(xiàn)學(xué)歷教育與?？谱o士人才培養(yǎng)的銜接[41]，提高?？谱o士整體素養(yǎng)和核心能力，探索具有特色的護理專業(yè)人才培養(yǎng)路徑，推動以臨床護理專家為代表的高端?？迫瞬虐l(fā)展。另外，衛(wèi)生行政部門與醫(yī)院管理部門可共同協(xié)作，對專科護士發(fā)展給予更多政策支持與法律保障，規(guī)范開展專科護士的資格認證與再認證，擴大?？谱o士工作自主權(quán)，逐步授予專科護士處方權(quán)等；并通過積極宣傳，增加大眾對?？谱o理門診的認識，提升專科護士的社會地位和社會認可度。

3.4 做好?？谱o士職業(yè)生涯規(guī)劃指導(dǎo)，提升專科護士職業(yè)資本 職業(yè)生涯規(guī)劃與管理是促進護士職業(yè)發(fā)展的重要工具[42]?，F(xiàn)有的專科護士培訓(xùn)大綱，多以培養(yǎng)?？谱o理實踐知識與技能為主，對未來的職業(yè)發(fā)展缺乏職業(yè)規(guī)劃指導(dǎo)。可在培訓(xùn)課程中增設(shè)?？谱o士職業(yè)發(fā)展規(guī)劃板塊。一方面，可促進管理層為專科護士發(fā)展提供內(nèi)部環(huán)境支持；另一方面，可促進專科護士明確自身職業(yè)定位，結(jié)合專業(yè)發(fā)展與個人需求，不斷深化專業(yè)知識、提升專業(yè)水平。有條件的醫(yī)院可建立職業(yè)規(guī)劃咨詢部門，做好?？谱o士職業(yè)生涯規(guī)劃的引導(dǎo)者，并結(jié)合護理行業(yè)前沿動態(tài)信息，定期舉辦職業(yè)規(guī)劃專題培訓(xùn)，有針對性地為?？谱o理骨干、臨床護理專家、臨床技能能手等搭建職業(yè)發(fā)展平臺[43]。

4 小結(jié)

?？谱o士的培養(yǎng)與發(fā)展是推動護理學(xué)科發(fā)展的重要動力。目前，我國?？谱o士發(fā)展尚處于探索階段，對于?？谱o士的培養(yǎng)、管理和使用、資格認證與再認證等均未形成成熟的體系。衛(wèi)生行政部門及醫(yī)療機構(gòu)管理者等可借鑒國外相關(guān)經(jīng)驗，不斷建立健全相關(guān)制度，探索出適合我國國情的?？谱o士職業(yè)發(fā)展道路，以推動我國護理事業(yè)全面發(fā)展。