彎角椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的有效性及安全性系統(tǒng)評(píng)價(jià)

胡斌，鄭暢，韓曄，李頔，劉春穎，王靜，楊倩，張印恩，鄭文奎

1 河北大學(xué)附屬醫(yī)院骨外科，河北保定 071000；2 河北醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院；3 河北大學(xué)醫(yī)學(xué)部藥理教研室；4 保定市高陽(yáng)縣醫(yī)院骨外科；5 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院內(nèi)分泌科

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）是因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致椎體骨量降低、骨密度下降、骨強(qiáng)度降低、骨脆性增加以及骨微結(jié)構(gòu)破壞，在輕微外力作用下發(fā)生的椎體骨折，是老年患者致殘和致死的主要原因之一。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）是治療OVCF 最常見(jiàn)的微創(chuàng)手術(shù)方式［1-2］，目前臨床主要采用的微創(chuàng)手術(shù)包括單側(cè)椎體成形術(shù)（UVP）和雙側(cè)椎體成形術(shù)（BVP）。由于UVP骨水泥彌散不足往往使骨水泥局限于一側(cè)，而B(niǎo)VP則增加了手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)時(shí)間和X線(xiàn)曝光次數(shù)等，因此臨床上在采用UVP 和BVP 方面一直存在爭(zhēng)議。隨著微創(chuàng)技術(shù)的改良與發(fā)展，新興的彎角入路技術(shù)為OVCF 提供了新的手術(shù)途徑。彎角椎體成形術(shù)（CVP）通過(guò)使用彎角形的可變支點(diǎn)，作為輸送套管的頭端，改變過(guò)去平直狀的形狀，經(jīng)椎弓根單側(cè)入路穿刺，通過(guò)彎角套管進(jìn)入椎體對(duì)側(cè)，邊注入骨水泥邊撤回彎角套管，保持了骨水泥均勻分布，從而平衡增強(qiáng)椎體的強(qiáng)度，達(dá)到良好的止痛效果［3-4］。理論上，彎角入路可以通過(guò)單側(cè)入路優(yōu)化骨水泥的分布以達(dá)到雙側(cè)入路的矯形效果，既擁有單側(cè)入路手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)中X線(xiàn)輻射劑量少等優(yōu)點(diǎn)，又具備比雙側(cè)入路更好的骨水泥彌散效果，能使骨水泥更加均衡的分布于骨折椎體雙側(cè)以及中線(xiàn)上［5-6］。目前關(guān)于CVP 治療OVCF 的報(bào)道較多，但CVP 治療OVCF 的安全性和有效性尚無(wú)相關(guān)研究可以證明。2022 年9 月—2023 年3 月，我們采用Meta 分析方法，對(duì)CVP、UVP 和BVP 治療OVCF的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，系統(tǒng)評(píng)價(jià)CVP 治療OVCF 的安全性和有效性，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 使用計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普中文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中CVP、UVP 和BVP 的相關(guān)研究。中文檢索關(guān)鍵詞為：骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折、經(jīng)皮椎體成形術(shù)或椎體成形術(shù)、彎角或單側(cè)或雙側(cè)或椎弓根、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或隨機(jī)對(duì)照研究或隨機(jī)對(duì)照或隨機(jī)；英文檢索詞為：osteoporotic vertebral compression fracture，osteoporosis， thoracolumbar fractures， vertebral compression fracture， curved vertebroplasty， vertebroplasty， unilateral pedicle approach， unipedicular approach， bilateral approach， randomized controlled trial， randomized， placebo， RCT。檢索時(shí)間為建庫(kù)至2022年9月。通過(guò)Endnote X9.1對(duì)搜索獲得的所有文獻(xiàn)進(jìn)行篩除重復(fù)文獻(xiàn)，最后通過(guò)手工篩除重復(fù)文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究類(lèi)型為隨機(jī)對(duì)照研究；研究對(duì)象為臨床確診的OVCF 患者；干預(yù)措施分別為CVP 與UVP 和BVP；結(jié)局指標(biāo)包括疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、功能障礙指數(shù)（ODI）、手術(shù)時(shí)間、X 線(xiàn)曝光次數(shù)、骨水泥注入量、骨水泥滲漏結(jié)果和骨水泥非理想分布等。排除標(biāo)準(zhǔn)：設(shè)計(jì)不符合要求的研究（回顧性分析、觀察性研究）；干預(yù)措施不符合的研究，如開(kāi)放性手術(shù)、僅有CVP 與UVP 的研究、僅有CVP 與BVP 的研究、僅有UVP 與BVP 的研究；數(shù)據(jù)資料不完整或無(wú)法獲取全文的研究；綜述、評(píng)論、Meta分析、病例報(bào)道文獻(xiàn)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等。

1.3 文獻(xiàn)資料提取 由2 名高年資脊柱外科醫(yī)生獨(dú)立審查文獻(xiàn)并提取資料，意見(jiàn)不一致時(shí)通過(guò)討論解決。資料提取內(nèi)容包括第一作者姓名、發(fā)表年份、樣本量、分組、性別分布、患者平均年齡、結(jié)局指標(biāo)，以評(píng)估CVP治療OVCF的有效性及安全性。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)Cochrane 官方手冊(cè)中的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所納入的研究進(jìn)行偏倚評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括隨機(jī)序列產(chǎn)生方式、分配方案是否隱藏、盲法的實(shí)施、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告結(jié)果的情況、是否存在其他偏倚來(lái)源。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Review Manager5.3 軟件對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括隨機(jī)序列生成、分配隱藏、參與者和人員盲目、結(jié)果評(píng)估盲目、結(jié)果數(shù)據(jù)不完整、選擇性報(bào)告、其他偏見(jiàn)。由兩位醫(yī)生獨(dú)立完成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，如有意見(jiàn)不一致時(shí)通過(guò)討論解決或由第三者協(xié)助解決。使用Stata14軟件進(jìn)行Meta分析，對(duì)于連續(xù)的結(jié)果，包括VAS、ODI、手術(shù)時(shí)間、X線(xiàn)照射次數(shù)和骨水泥注入量，通過(guò)均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差計(jì)算具有95%可信區(qū)間（CI）的標(biāo)準(zhǔn)差（MD）；對(duì)于二分類(lèi)變量，計(jì)算95%CI的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)（RR）來(lái)估計(jì)骨水泥滲漏的結(jié)果和骨水泥非理想分布的結(jié)果。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用Q檢驗(yàn)及I2評(píng)價(jià)各研究結(jié)果的異質(zhì)性。當(dāng)I2＞50%表示各研究時(shí)間存在中等或高度異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型；當(dāng)I2≤50%時(shí)表示各研究時(shí)間不存在異質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型。使用漏斗圖評(píng)估可能的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本情況與質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 共納入文獻(xiàn)7篇［7-13］，發(fā)表時(shí)間為2017—2022年。其中中文文獻(xiàn)5 篇、英文文獻(xiàn)2 篇；病例總數(shù)610 例，其中CVP 201 例、UVP 215 例、BVP 194 例。納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。本研究納入的7 項(xiàng)文獻(xiàn)均為隨機(jī)分組，使用偏倚風(fēng)險(xiǎn)表評(píng)估每項(xiàng)研究的偏差風(fēng)險(xiǎn)，見(jiàn)OSID碼圖1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.2 三種手術(shù)方式VAS 比較 共7 篇文獻(xiàn)［7-13］報(bào)道了VAS 結(jié)果。CVP 組分別與UVP 組和BVP 組進(jìn)行比較，異質(zhì)性檢驗(yàn)提示組間異質(zhì)性不明顯（I2=0），采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。結(jié)果顯示，CVP 組與UVP 組VAS 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-0.066，95%CI為-0.167～0.036，Z=-1.272，P=0.204；CVP組VAS 較BVP 組降低（MD=-0.110，95%CI為-0.210～-0.010，Z=-2.159，P=0.031）。見(jiàn)OSID 碼圖2。

2.3 三種手術(shù)方式ODI 評(píng)分比較 共2 篇文獻(xiàn)［7，10］報(bào)道了ODI 結(jié)果。CVP 組分別與UVP 組和BVP 組進(jìn)行比較，異質(zhì)性檢驗(yàn)提示組間異質(zhì)性不明顯（I2=0），采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。結(jié)果顯示，CVP 組與UVP 組、CVP 組與BVP 組ODI 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=0.324，95%CI為-1.025～1.673，Z=0.471，P=0.638；MD=-0.394，95%CI為-1.878～1.091，Z=-0.520，P=0.603）。見(jiàn)OSID碼圖3。

2.4 三種手術(shù)方式手術(shù)時(shí)間比較 共7 篇文獻(xiàn)［7-13］報(bào)道了手術(shù)時(shí)間。CVP 組分別與UVP 和BVP 進(jìn)行比較，異質(zhì)性檢驗(yàn)提示組間異質(zhì)性不明顯（I2=0），采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。結(jié)果顯示，CVP 組與UVP 組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=0.319，95%CI為-0.450～1.087，Z=0.813，P=0.416）；CVP 組手術(shù)時(shí)間較BVP 組減少（MD=-16.726， 95%CI為 -17.503～-15.948，Z=-42.161，P=0.0001）。見(jiàn)OSID碼圖4。

2.5 三種手術(shù)方式X 線(xiàn)曝光次數(shù)比較 共3 篇文獻(xiàn)［9，11-12］報(bào)道了X 線(xiàn)曝光次數(shù)。CVP 組分別與UVP和BVP 進(jìn)行比較，異質(zhì)性檢驗(yàn)提示組間異質(zhì)性不明顯（I2＜50%），采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。結(jié)果顯示，CVP 組與UVP 組X 線(xiàn)曝光次數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-0.033，95%CI為-1.168～1.102，Z=-0.057，P=0.954）；CVP 組X 線(xiàn)曝光次數(shù)較BVP組減少（MD=-8.620，95%CI為-9.702～-7.538，Z=-15.616，P=0.0001）。見(jiàn)OSID碼圖5。

2.6 三種手術(shù)方式骨水泥注入量比較 共7 篇文獻(xiàn)［7-13］報(bào)道了骨水泥注入量。CVP 組分別與UVP 和BVP 進(jìn)行比較，異質(zhì)性檢驗(yàn)提示組間存在明顯異質(zhì)性（I2＞50%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。結(jié)果顯示，CVP 組骨水泥注入量較UVP 組增加（MD=0.105，95%CI為 0.049～0.160，Z=3.668，P=0.0001）；CVP 組骨水泥注入量較BVP 組減少（MD=-1.533，95%CI為-1.600～-1.466，Z=-44.777，P=0.0001）。見(jiàn)OSID碼圖6。

2.7 三種手術(shù)方式骨水泥滲漏率比較 共7 篇文獻(xiàn)［7-13］報(bào)道了骨水泥滲漏率。CVP 分別與UVP 和BVP 進(jìn)行比較，異質(zhì)性檢驗(yàn)提示組間異質(zhì)性不明顯（I2=0），采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。結(jié)果顯示，CVP 組骨水泥滲漏率較UVP 組、BVP 組均降低（RR=0.372，95%CI為0.222～0.624，Z=-3.770，P=0.0001；RR=0.366，95%CI為0.216～0.620，Z=-3.735，P=0.0001）。見(jiàn)OSID碼圖7。

2.8 三種手術(shù)方式骨水泥非理想分布率比較 共3 篇文獻(xiàn)［7-8，13］報(bào)道了骨水泥非理想分布率。CVP 分別與UVP 和BVP 進(jìn)行比較，異質(zhì)性檢驗(yàn)提示組間異質(zhì)性不明顯（I2=0），采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。結(jié)果顯示，CVP 組骨水泥非理想分布較UVP 組及BVP 組降低（RR=0.094，95%CI為0.040～0.221，Z=-5.412，P= 0.0001；RR=0.324，95%CI為0.126～0.834，Z=-2.337，P=0.0001）。見(jiàn)OSID碼圖8。

2.9 發(fā)表偏倚分析結(jié)果 本研究納入的7 篇文獻(xiàn)中，除骨水泥注入量異質(zhì)性檢驗(yàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余研究異質(zhì)性檢驗(yàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)敏感性分析逐篇剔除以探討對(duì)總效應(yīng)的影響，并判斷該研究對(duì)合并效應(yīng)量影響程度及結(jié)果穩(wěn)健性，以解釋異質(zhì)性，并以骨水泥注入量為例分析發(fā)表偏倚。結(jié)果顯示，逐篇剔除后結(jié)果未發(fā)生大的變化，說(shuō)明敏感性低，結(jié)果較為穩(wěn)健可信，具體情況見(jiàn)OSID 碼圖9、圖10。Eggers 定量檢驗(yàn)的結(jié)果分別為0.256 和0.114，均＞0.05，提示發(fā)表偏倚的可能性較小，具體情況見(jiàn)OSID 碼圖11、圖12。本次分析所涉及的研究數(shù)少于10 個(gè)，檢驗(yàn)效能低下，發(fā)表偏倚的結(jié)果可信度有限。

3 討論

OVCF 的治療方法包括保守治療、開(kāi)放手術(shù)治療以及微創(chuàng)手術(shù)治療。保守治療主要包括臥床休息、藥物鎮(zhèn)痛、外固定支具制動(dòng)、腰背肌功能鍛煉、康復(fù)理療、抗骨質(zhì)疏松治療等，可能引起臥床相關(guān)的并發(fā)癥，如深靜脈血栓形成、骨質(zhì)減少加速和呼吸道感染等；開(kāi)放手術(shù)主要包括椎弓根螺釘固定，但螺釘在骨質(zhì)疏松的骨骼中松動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)很大，如果手術(shù)失敗，則需要長(zhǎng)結(jié)構(gòu)的翻修手術(shù)［14］，且開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)老年患者身體狀況要求較高；PVP具有有效穩(wěn)定傷椎、快速止痛的優(yōu)點(diǎn)，在治療脊柱疾病和OVCF 方面顯示出巨大的潛力，是目前治療OVCF 最常見(jiàn)的微創(chuàng)手術(shù)方式。目前微創(chuàng)手術(shù)治療主要采用的穿刺方法有UVP 和BVP，但是具體采用UVP 和BVP 一直存在爭(zhēng)議。與BVP 相比，UVP 具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)中X線(xiàn)輻射劑量少等優(yōu)點(diǎn)［15］。而B(niǎo)VP 可使骨水泥更加均衡地分布于骨折椎體雙側(cè)，因此具有較佳骨水泥彌散效果，避免了UVP 在軸向壓縮應(yīng)力作用下，使脊柱傾向于未灌注一側(cè)彎曲，從而造成單側(cè)承重導(dǎo)致的脊柱失衡。因此，隨著隨訪(fǎng)時(shí)間延長(zhǎng)，BVP在疼痛緩解和生活質(zhì)量方面優(yōu)于UVP［16］。本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)UVP 和BVP 相比，CVP 治療OVCF 具有手術(shù)時(shí)間短、X 線(xiàn)曝光次數(shù)少等優(yōu)勢(shì)，且ODI 與兩者無(wú)明顯差異。在VAS 方面，CVP 與UVP無(wú)明顯差異，但明顯低于BVP，表明行CVP 手術(shù)患者的個(gè)人感受優(yōu)于BVP 患者，這可能與CVP 手術(shù)創(chuàng)傷較BVP小有關(guān)。

骨水泥均勻分布是影響脊柱的穩(wěn)定性重要原因。陳柏齡等［17］對(duì)定量骨水泥在椎體中的不同分布對(duì)椎體整體剛度的影響進(jìn)行體外力學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)當(dāng)骨水泥的注射量固定時(shí)，集中分布于椎體中央更有利于提高椎體的整體剛度，推測(cè)可能與脊柱的重力線(xiàn)通過(guò)椎體中央有關(guān)。賀寶榮等［18］結(jié)合脊柱三柱理論通過(guò)體外力學(xué)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，骨水泥分布椎體雙側(cè)前2/3 能夠很好地恢復(fù)椎體的強(qiáng)度與剛度。結(jié)合二者對(duì)骨水泥分布的研究，當(dāng)骨水泥均勻分布椎體雙側(cè)前2/3 并同時(shí)分布椎體中央時(shí)，理論上為骨水泥分布理想。UVP 如果需要追求骨水泥的對(duì)稱(chēng)分布，往往需要增大穿刺點(diǎn)的外展角度，而穿刺角度增大的同時(shí)椎弓根內(nèi)壁破裂、神經(jīng)根損傷風(fēng)險(xiǎn)也增加［19］。BVP 雖然可以?xún)?yōu)化骨水泥分布，但存在手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、透視次數(shù)增加、操作復(fù)雜、神經(jīng)損傷概率增加等缺點(diǎn)［20］。而CVP 使用的骨水泥輸送套管頭端由平直狀改為鎳鈦合金制成的彎角形可變支點(diǎn)，具有超高的彈性。利用鎳鈦合金的超高彈性，使得彎角穿刺針達(dá)到直角金屬套管所不能到達(dá)的椎體對(duì)側(cè)區(qū)域，并可通過(guò)彎角注入器行多點(diǎn)注射，骨水泥沿弧形無(wú)縫彌散填充，完成患椎雙側(cè)及中央的骨水泥灌注。本研究結(jié)果顯示，CVP 在骨水泥理想分布較UVP 和BVP 更好，表明CVP 可以通過(guò)單側(cè)入路優(yōu)化骨水泥的分布以達(dá)到雙側(cè)入路的矯形效果，在治療OVCF方面是一種療效更好的微創(chuàng)技術(shù)。

骨水泥滲漏是PVP 手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率為3%～75%［21］。大多數(shù)滲漏沒(méi)有臨床癥狀，少部分表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、呼吸急促、咳嗽和發(fā)汗等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)骨水泥肺栓塞。骨水泥滲漏的主要危險(xiǎn)因數(shù)包括骨水泥黏度、注射量、注射壓力、骨折原因及壓縮程度、椎體周壁是否破損以及反復(fù)多次穿刺等［22］。UVP 因不能穿過(guò)椎體矢狀位中線(xiàn)，骨水泥集中于椎體一側(cè)；同時(shí)為了追求骨水泥充盈效果，往往會(huì)在單側(cè)注入相對(duì)較多的骨水泥，從而使得椎體內(nèi)壓力較大，造成骨水泥滲漏［23］。BVP 的總體骨水泥注入量顯著多于CVP，雙側(cè)穿刺增加了穿刺次數(shù)，容易造成椎體周壁破損，從而造成骨水泥滲漏［24］。而CVP 骨水泥注入量雖略多于UVP，但卻均勻分布于椎體兩側(cè)，與UVP 的骨水泥局限于一側(cè)相比，椎體內(nèi)骨水泥壓力更低。且CVP 通過(guò)彎角彌散導(dǎo)針向患椎對(duì)側(cè)建立多個(gè)彌散通道，可有效降低椎體內(nèi)局部壓力，使骨水泥始終處于低壓彌散狀態(tài)，有效降低骨水泥滲漏率。另外，手術(shù)過(guò)程中術(shù)者可通過(guò)控制骨水泥的滲出方向有效避免骨水泥向椎間隙和椎管方向的滲漏［11］。本研究結(jié)果顯示，CVP 骨水泥滲漏率較UVP 和BVP 降低，表明CVP 在治療OVCF方面是一種安全性更高的微創(chuàng)技術(shù)。

綜上所述，CVP 可以通過(guò)單側(cè)入路優(yōu)化骨水泥的分布以達(dá)到雙側(cè)入路的矯形效果，在治療OVCF是一種療效更好和安全性更高的替代微創(chuàng)技術(shù)。與傳統(tǒng)技術(shù)相比CVP 可以提供相當(dāng)?shù)募怪纬C正和鎮(zhèn)痛效果，還可提高骨水泥理想分布，降低骨水泥滲漏率，從而有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究的局限性在于：CVP作為一種新興的微創(chuàng)技術(shù)，尚未得到廣泛應(yīng)用，因此本次研究的原始樣本量是有限的，原始研究隨訪(fǎng)時(shí)間也都較短。本研究的目的是提供CVP 不遜于傳統(tǒng)UVP 或BVP 的初期證據(jù)，呼吁外科同行進(jìn)一步的臨床實(shí)踐和比較研究。隨著相關(guān)實(shí)踐和研究的發(fā)展，相關(guān)證據(jù)將會(huì)積累，這一新興的微創(chuàng)技術(shù)的有效性才能得到進(jìn)一步驗(yàn)證。CVP治療OVCF 效果不遜于傳統(tǒng)UVP 或BVP，對(duì)于術(shù)后疼痛緩解和降低術(shù)后并發(fā)癥，CVP顯示了理想的效果。本研究證實(shí)了CVP 手術(shù)在治療OVCF 上的有效性及安全性，可為患者獲得更大的收益。然而相關(guān)臨床實(shí)驗(yàn)有限且隨訪(fǎng)時(shí)間較短，以上結(jié)論需要更多高質(zhì)量的臨床研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。