接受內(nèi)鏡下胃黏膜剝離術(shù)治療的早期胃癌患者幽門螺桿菌感染及耐藥情況分析

付新宇，宋連強，賀濤，孫善明，朱玲玉

1 山東第二醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，山東濰坊 261000；2 山東第二醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科

早期胃癌是指病變局限于黏膜層或黏膜下層，不論病灶大小或有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。近年來隨著內(nèi)鏡的推廣普及，早期胃癌的檢出率逐漸提高。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）通過直接剝離黏膜下層的病變黏膜，治療早期胃癌效果較好，但仍有1.4%～7.0%的患者術(shù)后復(fù)發(fā)。研究表明，ESD術(shù)后持續(xù)Hp感染可能是早期胃癌內(nèi)鏡治療后復(fù)發(fā)的重要影響因素［1］。幽門螺桿菌（Hp）是消化道最常見的致病細(xì)菌，與胃癌的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)［2-3］。1994 年Hp 被國際癌癥研究機構(gòu)列為人類Ⅰ類致癌原，第5 次全國Hp 感染處理共識指出，根除Hp治療應(yīng)成為胃癌的一級預(yù)防措施，因此防治Hp感染具有重要意義。然而抗生素的不合理使用導(dǎo)致Hp耐藥率越來越高，使其治療面臨巨大的挑戰(zhàn)。我國Hp 感染率為40%～90%，且存在地區(qū)差異［4-5］。既往關(guān)于Hp 感染影響因素的研究較多，但對于早期胃癌患者Hp感染情況和耐藥分析報道較少。本研究通過觀察早期胃癌患者Hp 感染情況，分析Hp感染與早期胃癌患者臨床病理特征的關(guān)系，并對其耐藥性進(jìn)行分析，為早期胃癌Hp 的預(yù)防及治療提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021 年10 月—2023 年10 月在濰坊市人民醫(yī)院行ESD 治療的早期胃癌患者430例，患者均于術(shù)前行放大內(nèi)鏡及病理活組織檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～75 歲；符合早期胃癌及癌前病變；符合ESD 治療絕對適應(yīng)證和擴(kuò)大適應(yīng)證；首次接受胃ESD 治療，既往無胃切除手術(shù)史且胃黏膜完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：近1個月內(nèi)口服抗生素、鉍劑或質(zhì)子泵抑制劑；嚴(yán)重凝血功能障礙；合并其他上消化道惡性腫瘤；妊娠或哺乳期婦女；合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全。本研究經(jīng)過濰坊市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后實施，患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 Hp 感染的診斷 采用13C 尿素呼氣試驗?；颊呖崭? h以上，向集氣袋中呼氣至飽滿，計為0 min呼氣值；口服13C 尿素顆粒后靜坐休息30 min，二次呼氣至氣袋飽滿，計為30 min呼氣值。計算13C呼出率的超基準(zhǔn)值（DOB），DOB＞4判斷為Hp感染。

1.3 Hp 菌株的分離、培養(yǎng)與鑒定 采用平皿摻入法。于ESD 治療前行放大內(nèi)鏡評估時，胃鏡下切取胃體大彎側(cè)和胃竇小彎側(cè)（距幽門5 cm內(nèi)）各1塊組織，-80 ℃保存。取冷凍的胃組織解凍，加入LB 肉湯中，置入無菌勻漿器研磨成混勻液，接種于含5%脫纖維綿羊血平皿上，置于含5% O2、85% N2、10%CO2的微需氧培養(yǎng)箱中，37 ℃培養(yǎng)3 d。觀察Hp 的生長情況，可疑菌落經(jīng)肉眼觀察、革蘭染色鏡檢，菌體形態(tài)符合，且過氧化物酶、過氧化氫酶和尿素酶試驗陽性的菌株判定為Hp 培養(yǎng)陽性。如未發(fā)現(xiàn)可疑菌落，延長培養(yǎng)時間至第7天，仍未培養(yǎng)出菌株則為Hp培養(yǎng)陰性。

1.4 Hp 耐藥情況觀察 采用瓊脂稀釋法。取2 μL Hp 陽性菌懸液，接種于含5%脫纖維綿羊血的抗生素平皿上，室溫放置片刻使其干燥，置于含5%O2、85% N2、10% CO2的微需氧培養(yǎng)箱中，37 ℃培養(yǎng)3 d。根據(jù)接種點菌落的生長情況判斷藥敏結(jié)果，以ATCC43504（NCTC11637）作為標(biāo)準(zhǔn)菌株進(jìn)行對照，每次實驗平行重復(fù)2次。菌株對不同抗生素耐藥性的判定標(biāo)準(zhǔn)：克拉霉素＜1 μg/mL 為敏感，阿莫西林＜2 μg/mL 為敏感，痢特靈＜2 μg/mL 為敏感，滅滴靈＜8 μg/mL 為敏感，左氧氟沙星＜2 μg/mL 為敏感，鹽酸四環(huán)素＜2 μg/mL為敏感。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS27.0 統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以例（%）表示，數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗或Fisher精準(zhǔn)檢驗。采用多因素Logistic 回歸分析早期胃癌患者Hp 感染的影響因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 早期胃癌患者Hp 感染情況 430 例患者中，Hp 感染318 例，感染陽性率為73.95%。男性和女性患者Hp 感染陽性率分別為74.57%（173/232）、73.23%（145/198），年齡≤40、41～60、≥61歲患者Hp感染陽性率分別為73.02%（46/63）、76.95%（187/243）、68.55%（85/124），吸煙指數(shù)≥400、＜400 患者Hp 感染陽性率分別為74.23%（216/291）、73.38%（102/139），有、無家族史患者Hp感染陽性率分別為80.15%（218/272）、63.29%（100/158）。不同性別、年齡、吸煙指數(shù)患者的Hp感染陽性率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），有家族史患者的Hp 感染陽性率高于無家族史患者（P＜0.01）。不同臨床病理特征患者Hp 感染情況見表1。分化程度為分化型、浸潤深度為黏膜下癌、周圍黏膜高度萎縮、有腸化、高度異型增生患者的Hp 感染率分別高于分化程度為未分化型、浸潤深度為黏膜內(nèi)癌、周圍黏膜中低度萎縮、無腸化、低度異型增生患者（P＜0.05 或＜0.01）。

表1 不同病理特征的早期胃癌患者Hp感染情況比較［例（%）］

2.2 早期胃癌患者Hp感染的影響因素 以是否感染Hp作為因變量，將上述有統(tǒng)計學(xué)意義的變量家族史、分化程度、浸潤深度、周圍黏膜萎縮程度、腸化、異型增生作為自變量納入多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，家族史、浸潤深度、周圍黏膜萎縮程度、有無腸化、有無異型增生是早期胃癌患者Hp感染的獨立影響因素（P均＜0.05）。見表2。

表2 早期胃癌患者Hp感染的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 Hp 感染陽性的早期胃癌患者耐藥情況 對318 例Hp 感染患者的胃組織進(jìn)行菌株培養(yǎng)，共成功分離出248株Hp菌株。藥敏分析顯示，248株Hp菌株中，對甲硝唑耐藥243 株（97.98%），對左氧氟沙星耐藥153 株（61.69%），對克拉霉素耐藥143 株（57.67%），對阿莫西林、呋喃唑酮、鹽酸四環(huán)素均敏感。對單一抗生素耐藥62 株，其中甲硝唑耐藥60 株、克拉霉素耐藥2 株；對兩種抗生素耐藥75 株，其中克拉霉素+甲硝唑耐藥31株、左氧氟沙星+甲硝唑耐藥43 株、左氧氟沙星+克拉霉素耐藥1 株；多重耐藥109 株，均為克拉霉素+左氧氟沙星+甲硝唑耐藥；對6種抗生素均敏感僅2株。

3 討論

長期持續(xù)Hp感染可導(dǎo)致慢性胃炎，經(jīng)過萎縮性胃炎、腸上皮化生、上皮內(nèi)瘤變逐漸發(fā)展為胃癌［6-7］。根除Hp 可以有效減少早期胃癌及癌前病變患者術(shù)后異時性胃癌的發(fā)生率［8］。本研究430 例確診為早期胃癌并行ESD 治療的患者中，318 例患者經(jīng)13C 尿素呼氣試驗證實Hp 感染，Hp 感染率為73.95%，低于郭艷紅等［9］報道的胃癌患者Hp 感染率78.26%。分析其原因，本研究患者為現(xiàn)癥Hp 感染，確診早期胃癌前是否曾感染過Hp并行抗菌治療尚未明確，可能有部分患者既往感染Hp 并行抗Hp 治療復(fù)測Hp時結(jié)果呈陰性，導(dǎo)致陽性率降低。不同年齡段人群Hp 感染率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而40～60 歲人群感染率相對較高，可能與中年人在外聚餐頻率高、生活及工作壓力大等有關(guān)［10］。男女及有無吸煙史Hp 感染率并無差異，提示性別及吸煙并非易感因素。在早期胃癌患者中，黏膜下癌的胃癌組織的Hp感染率高于黏膜內(nèi)癌的胃癌組織，說明Hp感染與癌細(xì)胞浸潤的改變有關(guān)，在胃癌病理特征的惡化中起到促進(jìn)作用；胃底及賁門癌患者的Hp感染率低于病變位于胃體、胃竇、胃角的早期胃癌患者，可能與多數(shù)非賁門區(qū)胃癌患者可歸因于Hp感染，而賁門腺癌的發(fā)生與Hp 感染關(guān)系不大有關(guān)［11］。在早期胃癌且伴有異型增生患者中，高級別上皮內(nèi)瘤變者Hp感染率高于低級別上皮內(nèi)瘤變者，病變組織周圍黏膜萎縮呈中高危及伴有腸化者Hp感染率高于低危及無腸化者，說明Hp感染可以加重萎縮、腸化、異型增生的進(jìn)展，更容易發(fā)展為胃癌。因此，在胃黏膜萎縮前進(jìn)行根除Hp治療可從根本上消除癌癥風(fēng)險；當(dāng)進(jìn)展至有萎縮性改變時，根除治療不僅能夠阻止萎縮進(jìn)展，并可部分逆轉(zhuǎn)萎縮性改變，降低胃癌發(fā)生風(fēng)險。

Hp 耐藥分為繼發(fā)耐藥和原發(fā)性耐藥，當(dāng)根除Hp 治療失敗時多數(shù)會發(fā)生繼發(fā)性耐藥。因此，Hp根除方案會隨著Hp 抗生素耐藥性的改變調(diào)整藥物組合的種類、劑量以及療程。目前主流的含鉍劑四聯(lián)抗菌藥物10～14 d 根除療法，使用的抗菌藥物包括甲硝唑、阿莫西林、紅霉素、呋喃唑酮、左氧氟沙星和克拉霉素［12］。在我國，Hp對甲硝唑和左氧氟沙星的耐藥率居全球首位，且Hp耐藥以雙重及三重耐藥多見［13］。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國Hp 的耐藥率如下：對甲硝唑耐藥率20%～70%，對克拉霉素耐藥率30%～38%，對左氧氟沙星耐藥率1%～38%，對阿莫西林、呋喃唑酮和四環(huán)素耐藥率0～5%［14］。本研究分離的早期胃癌患者248 株Hp 菌株對甲硝唑耐藥率為97.98%，對左氧氟沙星、克拉霉素耐藥率為61.69%、57.67%，均超出中國普通人群甲硝唑、左氧氟沙星、克拉霉素耐藥水平范圍，說明早期胃癌患者較普通人更容易產(chǎn)生耐藥且更要及時盡早根除Hp。建議臨床治療時可以避免使用甲硝唑這種高耐藥率的藥物，目前克拉霉素和左氧氟沙星雖然耐藥處于較低水平，但仍高于平均水平，單獨使用也可能會導(dǎo)致根除失敗，建議兩者聯(lián)用或與其他抗生素和質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)用，必要時根據(jù)對患者進(jìn)行抗生素敏感試驗后選擇使用。呋喃唑酮、四環(huán)素、阿莫西林耐藥率均為零，均低于普通人群耐藥率，治療時可優(yōu)先選用此類藥物作為一線方案或補救方案。本研究中雙重、多重耐藥菌株占74.19%。這與近年來國內(nèi)關(guān)于Hp耐藥的大樣本研究結(jié)果相近［15］。然而Hp對常用抗生素的耐藥情況有很大的地域差異，也與當(dāng)?shù)氐目股厥褂们闆r有關(guān)，因此，不同地區(qū)首選根除方案往往不同。2014 年京都全球Hp 胃炎共識提出，治療方案應(yīng)參照抗生素敏感試驗結(jié)果來制定。通過藥敏試驗可以更好地選擇有效的抗生素，避免菌株耐藥現(xiàn)象的出現(xiàn)，從而提高根除率。

綜上所述，早期胃癌患者Hp 感染率較高，有家族史、深度浸潤、周圍黏膜重度萎縮及伴有腸化、異型增生是早期胃癌患者Hp感染的危險因素；早期胃癌患者Hp 感染耐藥形勢嚴(yán)峻，應(yīng)加強對Hp 感染的監(jiān)測，及時治療并根除Hp，預(yù)防內(nèi)鏡治療后早期胃癌復(fù)發(fā)。