清法在重癥肺炎中的臨床應(yīng)用及作用機(jī)制＊

張 康，王海峰＊＊

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué) 鄭州 450003；3.呼吸疾病中醫(yī)藥防治省部共建協(xié)同創(chuàng)新中心 鄭州 450003）

重癥肺炎（Severe pneumonia，SP）是常見的呼吸系統(tǒng)急危重癥，發(fā)病率和病死率高[1-2]，易引發(fā)膿毒癥、感染性休克和多器官功能障礙綜合征（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS）[3-4]。入住重癥監(jiān)護(hù)病房（Intensive care unit，ICU）的SP 患者44%-83%在入院時(shí)需要機(jī)械通氣，50%的患者伴有感染性休克，死亡率高達(dá)30%[5-6]。西醫(yī)治療SP 以抗感染、機(jī)械通氣為主，但是隨著抗生素濫用，多重耐藥菌越來越普遍[7-8]，SP的治療面臨嚴(yán)峻局面，因此需要尋求新的輔助治療方案。研究表明，中醫(yī)藥在抗感染調(diào)節(jié)免疫等方面發(fā)揮著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[9-10]。近年來中醫(yī)藥輔助治療SP 顯示出了較好的效果，清法作為中醫(yī)八大治法之一，在重癥感染性疾病的治療上被廣泛應(yīng)用[11]，藥理實(shí)驗(yàn)證實(shí)，清法中的常用中藥和方劑具有抗感染、減輕炎癥反應(yīng)的作用[12-13]。因此，探究清法在SP 中的臨床應(yīng)用和作用機(jī)制，已成為SP防治研究的熱點(diǎn)。本文綜述清法治療SP 的臨床應(yīng)用和效應(yīng)機(jī)制，以期對(duì)臨床應(yīng)用中醫(yī)藥治療SP起到借鑒作用。

1 清法治療SP的理論基礎(chǔ)

1.1 中醫(yī)對(duì)SP的認(rèn)識(shí)

中國(guó)古代文獻(xiàn)無SP病名的記載，根據(jù)其癥狀表現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸悶、胸痛，屬于中醫(yī)學(xué)“風(fēng)溫肺熱病”、“暴喘”范疇。SP常表現(xiàn)為發(fā)熱、黃痰、口干渴、大便燥結(jié)，甚至神昏，因此，又可歸為中醫(yī)熱性病癥。SP病因主要責(zé)之于兩個(gè)方面：一為正氣不足，一為毒邪內(nèi)犯，病理過程中可化火生痰、傷津耗氣。近代醫(yī)家通過對(duì)文獻(xiàn)的整理，對(duì)SP 的病因病機(jī)有了新的認(rèn)識(shí)。王海峰等[14]通過對(duì)文獻(xiàn)的收集整理認(rèn)為SP 的病理因素以熱盛為主，正氣虛弱為其根本。若外感溫?zé)嵝岸荆瑒t易于傳變?nèi)肜?，熱毒?nèi)攻，外邪、熱毒、痰濁相互搏結(jié)，以致痰熱壅盛，阻遏肺氣而發(fā)病。范鐵兵等[15]認(rèn)為SP 主要病理因素為外邪、熱毒、痰濁、血瘀、臟腑虧虛等，基本病機(jī)為熱毒壅肺，氣血虧虛，同時(shí)容易產(chǎn)生各種變證。章怡祎等[16]認(rèn)為，SP 病因?yàn)閮?nèi)乃本虛，外則多為風(fēng)、熱、寒、濕、毒等病邪襲肺，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，病理表現(xiàn)為痰、熱、瘀、毒、虛。盡管各家對(duì)病機(jī)的認(rèn)識(shí)不盡相同，但基本認(rèn)同熱、痰、毒為SP 的主要病邪，治療方法以祛邪扶正為主，特別注意清法的運(yùn)用。

1.2 中醫(yī)對(duì)清法的認(rèn)識(shí)

清法即清熱法，是運(yùn)用寒涼藥物治療熱性病證的一種方法，為中醫(yī)內(nèi)治八法之一。中醫(yī)“清法”理論源于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·至真要大論》曰：“熱者寒之，溫者清之”；《傷寒雜病論》開創(chuàng)了清法應(yīng)用之先河，創(chuàng)建了白虎湯、葛根黃芩黃連湯、葦莖湯、白頭翁湯等經(jīng)方；《醫(yī)學(xué)心悟》首次明確提出清法為八法之一，曰：“清者，清其熱也。臟腑有熱，則清之”；寒涼派及溫病學(xué)派等諸多醫(yī)家進(jìn)一步推動(dòng)了“清法”的完善和發(fā)展。清法有狹義與廣義之分，狹義之清法指的是運(yùn)用具有寒涼性質(zhì)的藥物，以清除熱邪的一種治療方法；廣義的清法包括清實(shí)熱和清虛熱兩大類。中醫(yī)將清法大致為清氣分熱、清營(yíng)涼血、清熱解毒、氣血兩清、清臟腑熱及清虛熱。

1.3 清法治療SP的現(xiàn)代理論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多認(rèn)為清法是針對(duì)感染性疾病的一種治療方法，在病毒性肝炎、大葉性肺炎、急性闌尾炎、膿毒癥等感染性疾病的治療中有較好的療效，能顯著減少抗生素的使用[17]。機(jī)理研究發(fā)現(xiàn)，具有清熱功效的中藥或方劑對(duì)細(xì)菌或病毒等病原體引發(fā)的炎癥具有抑制作用[18]。而近現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，清熱解毒類藥物不僅有殺菌抑菌和抗病毒作用，還有抗炎抗?jié)B出，調(diào)節(jié)免疫作用[19]。

綜上，中醫(yī)理論認(rèn)為SP 屬于中醫(yī)熱性病證，熱、痰、毒貫穿其病理的全過程，治療上當(dāng)以清法為主?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為清法具有抗感染、減輕炎癥反應(yīng)的作用，而SP以感染性全身炎癥為主要特點(diǎn)，因此，運(yùn)用清法治療SP具有較好的理論基礎(chǔ)。

2 清法在SP的臨床應(yīng)用

收集運(yùn)用清法治療SP的臨床研究，檢索數(shù)據(jù)庫包括中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)庫（WANFANG DATA）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（SinoMed）以及PubMed。篩選采用清法治療SP 的隨機(jī) 對(duì) 照 研 究（Randomized controlled trials，RCTs）或Meta 分析，新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）相關(guān)研究、非成年人臨床研究、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及內(nèi)容有明顯錯(cuò)誤的文章被排除在外，最終篩選出采用清法治療SP的RCTs或Meta分析共94篇。對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行匯總分析后，總結(jié)出SP的清法運(yùn)用主要包括清宣法（7篇），清化法（50篇），清下法（24 篇）、清補(bǔ)法（13 篇）。檢索策略見表1。各治法代表性文獻(xiàn)見表2。

表1 PubMed及CNKI檢索策略示例（建庫至2022年3月9日）

表2 清法在SP的臨床應(yīng)用

2.1 清宣法

清宣法即清熱與解表相結(jié)合的治法，多用于SP早期。清宣法的代表性方劑為麻杏石甘湯、銀翹散等。程永華等[20]開展一項(xiàng)SP 的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，試驗(yàn)組干預(yù)措施為西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合麻杏石甘湯，發(fā)現(xiàn)麻杏石甘湯可以降低SP 患者急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE Ⅱ評(píng)分），降低患者炎癥反應(yīng)，改善患者氧合情況，且安全性較好。王飛等[21]采用隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合銀翹散加減治療SP 機(jī)械通氣患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)銀翹散可以提高SP 患者臨床有效率，改善發(fā)熱、咳嗽、氣促等臨床癥狀，提高患者T淋巴細(xì)胞水平，降低患者炎癥反應(yīng)。

因此SP患者病程早期出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒、咳嗽，伴有鼻塞、咽干、咽痛、口渴等癥狀，可以采用清宣法治療，方劑可選用麻杏石甘湯、銀翹散等。

2.2 清化法

即清熱解毒化痰或清熱解毒化火的治療方法，SP發(fā)展迅速，很快出現(xiàn)入里化熱，灼津煉液為痰，病理過程可傷津耗氣、化火生痰，或風(fēng)熱邪盛而逆?zhèn)餍陌虼饲鍩峤舛就瑫r(shí)需注意化痰或降火。清化法代表性方劑有清金化痰湯、瀉白散、千金葦莖湯加減、貝母瓜蔞散、痰熱清注射液、熱毒寧注射液等。何葉等[22]對(duì)清金化痰湯加減治療SP的研究進(jìn)行薈萃分析后發(fā)現(xiàn)，與單純的西醫(yī)常規(guī)治療相比，聯(lián)合清金化痰湯治療，可以提高SP 患者的臨床有效率，改善患者生存質(zhì)量，減少住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間。龍邦盛等[23]發(fā)現(xiàn)西醫(yī)抗感染治療基礎(chǔ)上聯(lián)合清熱化痰解毒方，可以提高SP患者臨床有效率，減輕患者咳嗽、咳痰等臨床癥狀，改善患者氧合情況，降低血清炎癥因子，且安全性好。溫國(guó)棟[24]使用千金葦莖湯聯(lián)合抗生素治療SP 發(fā)現(xiàn)，較單純西醫(yī)治療，聯(lián)合用藥可以改善患者血?dú)鉅顩r，減輕炎癥反應(yīng)。郭濤等[25]等通過臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，痰熱清聯(lián)合抗生素治療SP可以提高患者臨床有效率，改善患者咳嗽、發(fā)熱等癥狀，減輕患者肺部感染程度和炎癥反應(yīng)，且安全性較好。Niu 等[26]通過網(wǎng)狀Meta 分析對(duì)痰熱清、熱毒寧等6 種中藥注射液治療SP 的療效進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)痰熱清、熱毒寧治療SP臨床療效均較好，對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)痰熱清治療SP療效最佳。

因此SP 患者出現(xiàn)咳嗽，咳黃痰或者白粘痰，伴胸痛、發(fā)熱、口渴等里熱癥狀明顯時(shí)，可以采用清化法治療，具體方藥有清金化痰湯、瀉白散、千金葦莖湯加減、貝母瓜蔞散、痰熱清注射液、熱毒寧注射液等。

2.3 清下法

即清熱法聯(lián)合通腑瀉下法。肺與大腸相表里，SP病理過程中常伴傷津耗氣、痰熱腑實(shí)，治療需清肺化痰的同時(shí)通腑瀉下。清下法常見的方劑為宣白承氣湯、宣肺通腑湯等。李娥等[27]通過一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照的臨床研究發(fā)現(xiàn)，西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合宣白承氣湯可以改善SP患者咳嗽、咳痰、發(fā)熱等中醫(yī)癥狀積分，減輕患者炎癥反應(yīng)，降低患者APACHE Ⅱ評(píng)分和28 天死亡率。團(tuán)隊(duì)前期對(duì)宣白承氣湯加減輔助治療SP 的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合宣白承氣湯可以提患者高臨床有效率，降低住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間，安全性較好[28]。韓正貴等[29]采用宣肺通腑湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)干預(yù)措施治療SP發(fā)現(xiàn)，宣肺通腑湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療可以提高臨床有效率，改善患者中醫(yī)證候評(píng)分，促進(jìn)腸黏膜屏障修復(fù)和胃腸功能恢復(fù)，抑制炎癥反應(yīng)。

SP患者在發(fā)熱、口渴、咳黃痰，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)等熱性癥狀表現(xiàn)基礎(chǔ)上，出現(xiàn)腹脹滿，大便秘結(jié)等腑氣不通癥狀，可采用清下法治療，如宣白承氣湯、宣肺通腑湯等方劑，及酒大黃、枳實(shí)、桑白皮等中藥加減。

2.4 清補(bǔ)法

即清熱法聯(lián)合補(bǔ)法。重癥肺炎熱邪壅盛，易耗氣傷津，導(dǎo)致邪氣未退而氣陰已傷，恢復(fù)期則常見正氣已損，邪氣減退；或年老體質(zhì)虛弱患者，衰老正虛、宿疾積損為其發(fā)病基礎(chǔ)，邪實(shí)正虛貫穿于疾病的全過程，因此需要在清熱祛邪的同時(shí)注意扶正。常見的清補(bǔ)法方藥為白虎加人參湯。李榮琳等[30]通過臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與白虎加人參湯聯(lián)合抗生素可以提高老年重癥肺炎患者臨床有效率，減輕炎癥反應(yīng)，改善患者臨床癥狀。

SP 患者后期出現(xiàn)咳嗽、干咳或咯痰不爽、氣短或乏力、口干口渴、舌質(zhì)淡或紅、脈細(xì)弱等氣陰虛癥狀，治療當(dāng)選用清補(bǔ)法，方藥如白虎加人參湯、生脈散合沙參麥冬湯等。

2.5 清法臨床應(yīng)用的注意事項(xiàng)

辨證論治是中醫(yī)藥的特色和基本原則，因此，清法需在中醫(yī)辨證指導(dǎo)下，辨別機(jī)體所處的不同病理階段、不同體質(zhì)，進(jìn)行個(gè)體化治療。第一，需辨別疾病不同階段。重癥肺炎初期，外邪侵襲，肺衛(wèi)受邪，衛(wèi)表奮起抗邪，邪氣尚未入里，衛(wèi)表與邪氣抗?fàn)巹×?，多伴隨惡風(fēng)、咽痛等表證，需選擇清宣法治療。疾病中期，邪熱由表入里，或邪氣入里化熱，邪熱亢盛，正氣不虛，熱證表現(xiàn)較為明顯，多以攻邪為主，治療以清化法或清下法為主。疾病后期，邪氣未全退，而正氣已虧，多變現(xiàn)為熱不甚而氣陰虧虛，此時(shí)清邪時(shí)尚需顧護(hù)正氣，治法當(dāng)以清補(bǔ)法。第二，需辨別虛熱與實(shí)熱。實(shí)熱為邪熱盛而正氣不虛，正邪交爭(zhēng)劇烈，多表現(xiàn)為身熱甚，咳嗽頻劇，咳痰多，伴或不伴腑氣不通，治法當(dāng)選清化法或清下法。虛熱則因正虛邪盛，或正氣被耗而邪熱未清，多變現(xiàn)為干咳，氣短乏力，口干口渴，治療當(dāng)采用清補(bǔ)法。第三，需辨病情之輕重。大熱之證，則當(dāng)投猛劑，用清熱之藥量輕，則病必不減。微熱之證，則用藥不可過重過涼，清劑過重，誅伐無過則易致陽氣受損，熱退寒生。第四，需辨寒熱之真假。病有真熱假寒，亦有真寒假熱。如四肢厥冷，小便清長(zhǎng)，但身熱欲蓋衣被，面紅，口渴不欲飲水，則為內(nèi)真熱而外假寒，可投清熱之劑治之。如患者高熱，面赤，而足反冷，喜冷飲，不惡寒卻惡熱，脈浮而大，但按之豁然而空，此為真寒假熱之證，治當(dāng)益火溫陽，若妄用清法，則必至無可挽救。

3 清法治療SP的效應(yīng)機(jī)制

SP 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，中醫(yī)藥治療SP 的機(jī)制仍未完全清楚。本研究檢索中文四大數(shù)據(jù)庫以及PubMed 數(shù)據(jù)庫，篩選研究清法治療SP 機(jī)制的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)清法治療SP的主要機(jī)制研究包括調(diào)節(jié)炎癥因子、調(diào)節(jié)免疫失衡、調(diào)節(jié)肺腸軸、抗氧化應(yīng)激、協(xié)同抑菌。檢索策略同表1，機(jī)制研究代表性文獻(xiàn)見表3。

3.1 調(diào)節(jié)炎癥因子

SP主要的病理生理機(jī)制為感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。SP 病情進(jìn)展過程中，病原體入侵機(jī)體導(dǎo)致炎癥細(xì)胞激活，產(chǎn)生大量的促炎因子，如腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosisfactor，TNF-α）、白介素-6（Interleukin-6，IL-6）、白介素-1β（Interleukin-1β，IL-1β），引發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)[31]。過度的炎癥反應(yīng)進(jìn)一步引起廣泛的組織器官損傷和SIRS，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因[32]。因此，降低促炎因子，減輕炎癥反應(yīng)，是SP治療的關(guān)鍵。文楊等[33]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，麻杏石甘湯可以通過抑制NF-κB 信號(hào)通路，降低SP 大鼠肺組織TNF-α、IL-6、IL-1β 炎癥因子水平，改善動(dòng)脈血?dú)?。于大興等[34]清化方可以下調(diào)SP大鼠TLR4/NF-κB通路相關(guān)基因的表達(dá)，降低血清和肺組織炎癥因子IL-6、IL-1β 水平。張涵等[35]對(duì)肺炎小鼠給與清熱止咳方發(fā)現(xiàn)，清熱止咳可以通過抑制NLRP-3炎癥小體，降低小鼠肺泡灌洗液中IL-1β、IL-18 下降。王關(guān)濤[36]發(fā)現(xiàn)養(yǎng)陰清肺湯可以通過下調(diào)NLRP3 炎癥小體，降低SP 小鼠血清IL-1β水平，減輕肺組織炎癥。

3.2 調(diào)節(jié)免疫失衡

SP 過度的炎癥反應(yīng)與免疫功能失衡有關(guān)，高遷移率族蛋白B1（High mobility group box1 protein，HMGB1）是致免疫失衡的關(guān)鍵因子[37]。HMGB1 是一種細(xì)胞核蛋白，感染、損傷等刺激機(jī)體后，免疫細(xì)胞或受傷細(xì)胞釋放HMGB1至細(xì)胞外[38]。釋放到胞外的HMGB1可識(shí)別并結(jié)合晚期糖基化終末產(chǎn)物受體（Receptor for advanced glycation end products, RAGE）、Toll 樣受體（TLRs）等多種受體，啟動(dòng)相應(yīng)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，從而發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)功能[39]。HMGB1 是SP 晚期釋放的炎性介質(zhì)，已被證實(shí)是發(fā)揮致死效應(yīng)的關(guān)鍵炎性因子，也是介導(dǎo)T 細(xì)胞、B 細(xì)胞和自然殺傷（NK）細(xì)胞活化的核心因子[40]。王丁超等[41]發(fā)現(xiàn)清肺消炎湯可以下調(diào)老年SP患者血清HMGB1 的表達(dá)，緩解病情，改善中醫(yī)證候積分。柳云飛等[42]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，清熱宣肺湯可減輕SP 患者的中醫(yī)證候積分，減輕病情嚴(yán)重程度，降低血清HMGB1 水平，提高CD4+、CD4+/CD8+水平，降低CD8+水平。

3.3 調(diào)節(jié)肺腸軸

“肺與大腸相表里”是中醫(yī)特色觀點(diǎn)之一。肺與大腸在生理上密切相關(guān)，病理上互相影響。現(xiàn)代研究通過“肺腸軸”這一概念對(duì)腸道和肺之間的復(fù)雜相互關(guān)系有了更深入的解讀。這種相互關(guān)系主要體現(xiàn)在腸粘膜屏障破壞導(dǎo)致的腸肺細(xì)菌移位和肺腸之間的免疫應(yīng)答[43-44]。SP 引發(fā)的炎癥反應(yīng)，常累及腸道黏膜及上皮病變，甚至壞死，導(dǎo)致腸道功能受損；另一方面，腸道病變亦可加重或誘發(fā)炎癥反應(yīng)，因此保護(hù)腸粘膜屏障，減少腸道細(xì)菌移位，對(duì)SP的治療尤其重要。劉邵陽[45]研究發(fā)現(xiàn)，銀萊湯能夠修復(fù)腸黏膜閉鎖小帶蛋白1（Zonula occludens 1，ZO-1），增加腸黏膜分泌免疫球蛋白A（sIgA），調(diào)節(jié)機(jī)體炎癥因子水平，保護(hù)腸黏膜免疫屏障功能。魚腥草是常見的清熱解毒類中藥，Zhu 等[46]研究魚腥草對(duì)肺部感染導(dǎo)致的多器官損傷的保護(hù)作用。結(jié)果表明，魚腥草改善受損的肺免疫屏障和腸道屏障，減輕炎癥所致的肺和腸道病理損傷。

3.4 抗氧化應(yīng)激

SP 早期肺部大量炎癥因子釋放，導(dǎo)致肺組織線粒體氧化應(yīng)激和細(xì)胞內(nèi)鈣負(fù)荷加重，進(jìn)一步引起氧自由基（Reactive oxygen species，ROS）的累積[47]。ROS 的過量產(chǎn)生使肺組織處于氧化應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致肺血管內(nèi)皮細(xì)胞與肺泡的上皮細(xì)胞組成的屏障受損，呼吸膜的通透性進(jìn)行性增加，彌漫性肺水腫與肺換氣障礙，引發(fā)肺實(shí)質(zhì)的損傷[48-49]。因此，減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)肺血管內(nèi)皮細(xì)胞可以減輕SP 肺組織損傷。研究表明痰熱清注射液能抑制肺部感染大鼠的氧化應(yīng)激反應(yīng)，減輕肺組織損傷[50]。劉建博等[51]發(fā)現(xiàn)痰熱清注射液可以提高肺炎患者血清超氧化物歧化酶（Superoxide dismutase，SOD）水平，降低血清丙二醛（Malonic dialdehyde，MDA）水平，清除ROS。宋瑤等[52]對(duì)肺炎支原體肺炎小鼠給予清肺通絡(luò)方灌胃10天后發(fā)現(xiàn)，小鼠肺組織損傷減輕，肺組織中一氧化氮合酶（Nitric oxide synthase，NOS）的活力降低，SOD活力升高，說明清肺通絡(luò)方可以調(diào)節(jié)體內(nèi)氧化/抗氧化系統(tǒng)，從而減輕肺部炎癥損傷。

3.5 協(xié)同抑菌作用

SP 的主要治療措施為抗感染。然而，由于抗生素的濫用，耐藥菌越來越普遍。因此，減少細(xì)菌耐藥是當(dāng)前醫(yī)學(xué)界面臨的重要問題。許多研究證實(shí)中藥提取物聯(lián)合抗生素對(duì)甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）有協(xié)同作用[53-54]，不僅可以恢復(fù)抗生素的敏感性，減少劑量和毒副作用，而且還可以逆轉(zhuǎn)MRSA的耐藥性[55]。常見的抑菌單味中藥有黃芩、金銀花、連翹等。近年來研究證實(shí)，中藥抗菌作用不僅體現(xiàn)在單味藥物成分的抑菌，同時(shí)還表現(xiàn)在方劑中各味藥多種成分相互作用的綜合抑菌效應(yīng)[56]。其機(jī)制與改變細(xì)胞通透性，影響細(xì)胞蛋白質(zhì)核酸的合成，抑制菌體內(nèi)酶的活性，和逆轉(zhuǎn)細(xì)菌耐藥相關(guān)[57]。李芷悅[50]發(fā)現(xiàn)，痰熱清和抗生素聯(lián)合運(yùn)用，對(duì)肺部感染模型大鼠的銅綠假單胞菌具有協(xié)同殺菌作用，可以降低大鼠肺損傷嚴(yán)重程度和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，提高治療效果。姚舒雅[58]應(yīng)用中藥復(fù)方血毒清治療老年MRSA 肺炎患者，研究發(fā)現(xiàn)與單純使用西藥的對(duì)照組相比，中藥復(fù)方血毒清聯(lián)合西藥能夠提高銅綠假單胞菌細(xì)菌清除率，降低患者血清炎癥因子和炎細(xì)胞水平。

4 總結(jié)與展望

抗生素耐藥菌的增加，給SP的治療帶來更大的難度，因此開發(fā)有效的輔助治療對(duì)于降低SP的高死亡率具有重要意義。中醫(yī)藥已廣泛應(yīng)用于慢性疾病的治療，但中醫(yī)藥治療危重癥仍未被廣泛接受和認(rèn)可。因此開展中醫(yī)藥治療SP 的應(yīng)用和機(jī)制研究，對(duì)于SP 的治療和中醫(yī)藥的推廣具有重要意義。

中醫(yī)藥治療SP 常見的清法包括清宣法、清化法、清下法、清補(bǔ)法，體現(xiàn)出了較好的臨床療效和優(yōu)勢(shì)，其機(jī)制主要與調(diào)節(jié)炎癥因子、調(diào)節(jié)免疫失衡、調(diào)節(jié)肺腸軸、抗氧化應(yīng)激、協(xié)同抑菌作用等機(jī)制有關(guān)。但是目前更多的研究還是關(guān)于中藥復(fù)方對(duì)SP 病理過程中少數(shù)幾個(gè)細(xì)胞因子、通道等的干預(yù)，辨證論治的機(jī)制研究少。因此在中醫(yī)藥治療SP 作用優(yōu)勢(shì)得到肯定的同時(shí)，其不足也需得到同樣的重視。首先，辨證論治是中醫(yī)藥的靈魂，清法需在中醫(yī)辨證指導(dǎo)下，針對(duì)SP 病程中出現(xiàn)熱性癥狀的病理階段進(jìn)行治療。其次，目前對(duì)于中醫(yī)藥干預(yù)SP的研究尚薄弱，臨床研究對(duì)方法學(xué)的應(yīng)用不夠重視，存在樣本量低、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)少、可重復(fù)性差、療效指標(biāo)選擇不合理等問題，影響研究結(jié)論的真實(shí)性和可靠性，中醫(yī)藥療效的特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)未能充分體現(xiàn)。因此，今后當(dāng)開展高質(zhì)量大樣本的臨床研究，創(chuàng)建基于中醫(yī)辨證論治的中西醫(yī)結(jié)合治療方案和療效評(píng)價(jià)體系，形成中西醫(yī)結(jié)合治療SP 的臨床指南，推進(jìn)中醫(yī)藥治療急危重癥的發(fā)展。同時(shí)在臨床辨證論治有效方藥的基礎(chǔ)上，圍繞疾病發(fā)生發(fā)展機(jī)制、治療機(jī)制、有效靶點(diǎn)等深入開展機(jī)制研究，為中醫(yī)藥臨床應(yīng)用治療危重癥提供科學(xué)依據(jù)，促進(jìn)中醫(yī)藥理論創(chuàng)新和中藥新藥的研發(fā)。