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    人參皂苷協(xié)同增效的研究進展

    2024-01-20 18:01:20莫秀麗陳石生李濤嚴建剛趙余慶
    現(xiàn)代藥物與臨床 2023年12期
    關(guān)鍵詞:單藥皂苷人參

    莫秀麗,陳石生,李濤,嚴建剛,趙余慶*

    1.延邊大學(xué) 長白山天然藥物研究教育部重點實驗室,吉林 延邊 133002

    2.完美(廣東)日用品有限公司,廣東 中山 528400

    人參中含有多種化學(xué)成分,其中人參皂苷是主要活性成分[1]。迄今為止,已經(jīng)從人參中發(fā)現(xiàn)并且鑒定的人參皂苷有100 余種。人參皂苷存在于人參的根、莖、葉、花和果實中,具有改善記憶力、增強免疫功能、調(diào)節(jié)心肌功能、抗腫瘤、抗血栓和抗肝纖維化等多種生物活性[2]。協(xié)同增效作用指的是兩種或兩種以上成分的組合作用效果遠大于預(yù)期相加效應(yīng)。人參皂苷與其他藥物聯(lián)合使用可產(chǎn)生協(xié)同增效作用,作用于腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、血液和造血系統(tǒng)等,提升人參皂苷的臨床應(yīng)用價值。本文綜述了人參皂苷與其他藥物協(xié)同增效作用于腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、血液和造血系統(tǒng)等,為人參皂苷的臨床應(yīng)用提供參考。

    1 作用于腫瘤

    1.1 對肺癌的作用

    王柯等[3]以Lewis 肺癌小鼠為研究對象,發(fā)現(xiàn)人參皂苷Rg3(ig,0.8 mg/kg)聯(lián)合吉西他濱和順鉑(ip,50 mg/kg、0.2 mL)可明顯抑制腫瘤體積的增大和腫瘤血管的生成,并且出現(xiàn)了增效減毒作用。許霞輝[4]以C57BL6 小鼠為研究對象,發(fā)現(xiàn)人參皂苷Rg3(ig,5 mg/kg)聯(lián)合蘇拉明(ip,10 mg/kg)可協(xié)同抑制癌細胞的生長和轉(zhuǎn)移、抑制血管生成。人參皂苷Rh2(30 mg/kg)聯(lián)合BMAP28 肽(15 mg/kg)可協(xié)同誘導(dǎo)肺癌細胞凋亡[5]。Yang 等[6]發(fā)現(xiàn)20 mg/kg 人參皂苷Rd 聯(lián)合5 mg/kg 康普瑞汀磷酸二鈉協(xié)同抑制癌細胞活力、抑制移植瘤的生長、改善腫瘤缺氧微環(huán)境。Zhao 等[7]發(fā)現(xiàn)0.75 mg/mL 人參總皂苷聯(lián)合0.75 μg/mL 絲裂霉素C 處理人非小細胞肺癌細胞系A(chǔ)549、PC-9 細胞48 h,明顯抑制癌細胞活力。楊揚[8]使用稀有人參皂苷群(15 μg/mL)聯(lián)合紫杉醇(20 nmol/L)處理對數(shù)生長期的A549細胞48 h,可協(xié)同誘導(dǎo)細胞凋亡、影響抗凋亡蛋白質(zhì)水平。原人參二醇聯(lián)合化療可提高抑瘤率、瘤細胞凋亡率[9]。

    1.2 對肝癌的作用

    李玲玲[10]研究表明人參皂苷Rg3(30 μg/mL)、奧沙利鉑(0.5 μg/mL)、索拉非尼(2 μmol/mL)聯(lián)用可明顯抑制肝癌細胞增殖、誘導(dǎo)肝癌細胞凋亡。錢麗[11]研究表明人參皂苷Rg3(ip,5 mg/kg)、奧沙利鉑(5 mg/kg)、索拉非尼(ig,30 mg/kg)兩兩聯(lián)用較人參皂苷Rg3單藥抑瘤作用明顯增強,并且三藥誘導(dǎo)癌細胞凋亡效果更強。汪曾秀[12]以肝癌細胞株為研究對象,發(fā)現(xiàn)人參皂苷Rg3、奧沙利鉑、索拉非尼聯(lián)用可明顯抗細胞黏附、抑制細胞遷移和細胞侵襲,并且人參皂苷Rg3與其他兩藥分別聯(lián)用可協(xié)同抑制癌細胞生長、阻斷細胞周期[13]。倪雪嬌[14]、李尤[15]、Lu 等[16]以肝癌細胞株為研究對象,發(fā)現(xiàn)人參皂苷Rg3聯(lián)用索拉非尼可明顯抑制肝癌細胞增殖。Chen 等[17]采用人參皂苷Rg3(75 mmol/L)聯(lián)合青蒿琥酯(15 mmol/L)處理人肝癌細胞48、72 h,可明顯誘導(dǎo)細胞凋亡、抑制癌細胞生長。研究表明,人參皂苷Rg3(100 μmol/L)聯(lián)合阿霉素(100 μmol/L)可協(xié)同抑制肝癌細胞活力[18]。人參皂苷Rb1(80 mg/mL)分別與白消安(60 mg/L)[19]、黃芪(60 mg/mL)[20]可顯著提高NK 細胞對肝癌細胞殺傷率。人參皂苷Rh2(80 μmol/L)聯(lián)合siRNA-DAD1 協(xié)同抑制肝癌細胞的增殖,并促進其凋亡[21]。劉霞[22]以ICR 小鼠為研究對象,采用人參皂苷Rd(ig,20 mg/kg)、葉酸(ig,6 mg/kg)、二甲雙胍(ig,240 mg/kg)、維生素D3(ig,200 IU/kg)聯(lián)合使用,可協(xié)同減少結(jié)腸腫瘤數(shù)目。李鵬[23]研究表明雷公藤紅素-聚乙二醇-人參皂苷Rh2載藥膠束能有效抑制A549/MDR 細胞的生長、提高耐藥細胞內(nèi)藥物含量、誘導(dǎo)耐藥細胞的凋亡。人參皂苷Rp1(5 μmol/L)聯(lián)用放線菌素D(30 nmol/L)可協(xié)同抑制結(jié)腸癌細胞生長[24]。陳磊[25]發(fā)現(xiàn)人參皂苷CK 和人腫瘤壞死因子相關(guān)凋亡誘導(dǎo)配體(TRAIL)可協(xié)同抑制結(jié)腸癌細胞存活、誘導(dǎo)細胞凋亡。Wang 等[26]研究發(fā)現(xiàn)人參皂苷(10.0 mg/L)與瑞戈非尼(1 mg/L)聯(lián)合組對人肝癌細胞生長的抑制作用最強。Deng 等[27]研究表明人參皂苷(po,520 mg/kg)聯(lián)用姜黃素(po,200 mg/kg)可通過抑制炎癥的發(fā)生和血管的生長,抑制腫瘤的生長。

    1.3 對咽癌的作用

    Li 等[28]發(fā)現(xiàn)人參皂苷Rb1(80 μmol/L)聯(lián)合阿帕替尼(40 μmol/L)作用于人下咽癌細胞72 h 可抑制腫瘤體積、抑制腫瘤血管的形成。周芳亮等[29]以健康BALB/c 裸鼠為研究對象,發(fā)現(xiàn)人參皂苷Rg3(ig,5 mg/kg)聯(lián)合小檗堿(ig,10 mg/kg)可明顯抑制移植瘤的生長、誘導(dǎo)移植瘤的凋亡。

    1.4 其他抗癌作用

    Ben-Eltrik 等[30]用不同濃度藥物處理人前列腺癌細胞24、48、72 h,結(jié)果表示20(S)-原人參二醇(100 mol/L)聯(lián)合骨化三醇(10 nmol/L)可協(xié)同抑制癌細胞增殖、影響細胞周期進程、調(diào)節(jié)細胞凋亡。研究表示,人參皂苷Rb1、Rc、CK(20、250、250 mol/L)與知母皂苷AⅢ(36 mol/L)對誘導(dǎo)癌細胞凋亡具有協(xié)同作用[31]。Lv 等[32]發(fā)現(xiàn)人參皂苷Rh2(30 mg/kg)聯(lián)合SMI-4a(15 mg/kg)可以抑制黑色素瘤細胞的細胞活力、誘導(dǎo)其凋亡。人參皂苷Rg1(6.25 μg/mL)聯(lián)合奈達鉑(4.607 μg/mL)可協(xié)同抑制卵巢癌細胞增殖、阻滯細胞周期[33]。Lee 等[34]以膀胱癌細胞為研究對象,發(fā)現(xiàn)人參皂苷Rg3(50 μmol/L)和順鉑(20 μg/mL)處理膀胱癌細胞48 h可協(xié)同抑制癌細胞生長、改變細胞周期。人參皂苷Rg3(3.0 mg/kg)聯(lián)合環(huán)磷酰胺(20 mg/kg)協(xié)同抑制卵巢癌生長、延長小鼠生命周期、抑制腫瘤增殖和血管生成[35]。此外,人參皂苷Rg1(ip,20 mg/kg)聯(lián)合環(huán)磷酰胺(ip,20 mg/kg)提高巨噬細胞吞噬功能[36]。研究表明,人參皂苷Rh2(40 μmol/L)聯(lián)合氟達拉濱(2 μmol/L)、硼替佐米(50 nmol/L)協(xié)同促進淋巴癌細胞凋亡[37]。

    人參皂苷與康普瑞汀磷酸二鈉[6]、阿帕替尼[28]、知母皂苷AⅢ[31]抑制腫瘤細胞活力、影響腫瘤細胞的增殖速率、升高細胞凋亡因子水平、抑制腫瘤細胞遷移和侵襲、影響血管內(nèi)皮生長因子水平[38]。在抗腫瘤方面,人參皂苷Rg3可通過影響NF-κB、PI3K/Akt、STAT3 等信號通路來發(fā)揮多種機制的抗腫瘤作用。同時在臨床上,研究者使用參一膠囊(成分為人參皂苷Rg3)與各種藥物協(xié)同治療癌癥,發(fā)現(xiàn)人參皂苷Rg3無毒,且耐受性良好。若能充分發(fā)揮人參皂苷Rg3在抗癌方面的作用,將有望提高我國相關(guān)腫瘤的治療率[39]。

    2 作用于神經(jīng)系統(tǒng)

    中腦黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元的缺失是帕金森病發(fā)生的主要原因。晏振[40]發(fā)現(xiàn)人參皂苷Rg1(iv,10 mg/kg)與胰島素樣生長因子-1(側(cè)腦室給藥,0.5 μg/μL)聯(lián)合給藥可以改善MPTP 誘導(dǎo)的小鼠多巴胺能神經(jīng)元的損傷,較人參皂苷Rg1單獨給藥效力提升。在體外實驗中,人參皂苷Rg1與胰島素樣生長因子-1聯(lián)合給藥可以增強6-羥多巴胺誘導(dǎo)的神經(jīng)元細胞SK-H-NH 細胞活力,較人參皂苷Rg1組細胞活力明顯提升。故人參皂苷Rg1與胰島素樣生長因子-1 聯(lián)合給藥在帕金森病治療中具有協(xié)同增效作用。同時,人參皂苷Rg1和京尼平苷等量聯(lián)合應(yīng)用也在保護缺氧神經(jīng)元方面起到相同作用,與京尼平苷單藥組相比,聯(lián)合組的神經(jīng)元活力提升。乳酸脫氫酶(LDH)泄漏率可反映藥物細胞毒性,聯(lián)合給藥可降低氧糖剝奪神經(jīng)元細胞的LDH泄漏率[41]。Gao 等[42]研究表明人參皂苷Rg1(50 mg/kg)和神經(jīng)干細胞移植聯(lián)合使用在治療腦卒中中達到協(xié)同增效的效果,神經(jīng)障礙評分顯示,相比人參皂苷Rg1組,聯(lián)合組神經(jīng)障礙能力降低,腦梗死體積明顯減小。Lu 等[43]研究表明,人參皂苷Rg1聯(lián)合熱休克蛋白70組的神經(jīng)元再生長度明顯長于是人參皂苷Rg1組,在保護神經(jīng)方面可協(xié)同增效。人參皂苷Rb1(ig,60 mg/kg)和羅格列酮(ig,3 mg/kg)組小鼠找到平臺象限的概率明顯高于羅格列酮組,表明在提高記憶力方面可達到協(xié)同增效的作用[44]。Li 等[45]研究發(fā)現(xiàn)在保護神經(jīng)功能方面,人參皂苷Rb1(iv,40 mg/kg)和大黃素(iv,25 mg/kg)聯(lián)用組縮小腦梗死面積的能力較人參皂苷Rb1組明顯提高,故聯(lián)合組在治療腦缺血再灌注中具有協(xié)同增效效果。池彬彬等[46]研究證明,人參皂苷Rb1(20 mg/kg)和左旋多巴(23 mg/kg)可明顯恢復(fù)運動功能,與其他各組相比,藥效最顯著,達到協(xié)同增效的作用。Zhang等[47]研究表明,相比人參皂苷組,人參皂苷(ig,80 mg/kg)聯(lián)合黃藤素(ig,200 mg/kg)組的大鼠找到目標象限的能力明顯提高,而聯(lián)合組N 末端腦鈉肽前體水平明顯低于人參皂苷組,指示認知和記憶功能的下降,表明其可在改善認知和記憶功能中表現(xiàn)出協(xié)同增效作用。人參總皂苷(ig,300 mg/kg)和石菖蒲揮發(fā)油(ig,60 mg/kg)聯(lián)合組比人參總皂苷組的乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶水平升高,表明聯(lián)合組在提高膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)功能時可發(fā)揮協(xié)同增效效果[48]。人參總皂苷(ig,100 mg/kg)聯(lián)合淫羊藿苷(ig,10 mg/kg)組在八臂電迷宮實驗中出現(xiàn)的錯誤的次數(shù)較陽性藥組減少,并且聯(lián)合組的神經(jīng)元形態(tài)與假手術(shù)組最接近,提示聯(lián)合用藥在提高學(xué)習(xí)記憶和保護海馬神經(jīng)元中表現(xiàn)出協(xié)同增效作用[49]。

    人參皂苷聯(lián)用胰島素樣生長因子-1[40]、羅格列酮[44]、大黃素[45]影響神經(jīng)遞質(zhì)(乙酰膽堿)、激素(睪酮)、受體(谷氨酸受體、雌激素受體)、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(N 末端腦鈉肽前體)以及多種細胞內(nèi)信號分子(NO、乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶)的水平[50],具有抗帕金森病[39]、提高記憶力[43]、治療缺血再灌注損傷[44]等多種生物活性。目前,鄢碩[51]闡明了人參皂苷、纈草與Omega-3 復(fù)方制劑成為臨床抗抑郁藥物的潛力和優(yōu)勢,為復(fù)方制劑的研究開發(fā)提供了參考,多位研究者已利用細胞或動物模型證實了人參皂苷Rg1的神經(jīng)營養(yǎng)、神經(jīng)保護作用,且不良反應(yīng)少、藥理作用廣泛[52],因此在協(xié)同治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病方面人參皂苷具有較大的發(fā)展?jié)摿Α?/p>

    3 作用于心血管系統(tǒng)

    人參皂苷Rb1(20 mg/kg)聯(lián)用磷酸川芎嗪(40 mg/kg)在擴張性心臟病轉(zhuǎn)基因小鼠中存活率比磷酸川芎嗪組明顯提高,心率明顯改善,提示其在治療擴張性心臟病中的協(xié)同增效作用[53]。張雪[54]研究表明人參皂苷Rb1(0.1 μmol/L)聯(lián)合烏頭堿(0.1 μmol/L)可改善心肌細胞活力、影響心衰細胞RNA濃度,較人參皂苷Rb1組藥效明顯提高,在治療急性心力衰竭方面協(xié)同增效。血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生NO對缺血心肌產(chǎn)生保護作用,人參皂苷Rg1(20 mg/kg)和B 族維生素組NO 釋放量較人參皂苷Rg1組增長,聯(lián)合組的人參皂苷Rg1入腦量明顯高于人參皂苷Rg1單藥組,協(xié)同治療心肌缺血作用明顯[55]。Jiang等[56]研究證明,在左心室射血分數(shù)和縮短分數(shù)中,人參皂苷(40 mg/kg)聯(lián)合五味子醇甲(4 mg/kg)、麥冬皂苷D(1 mg/kg)組的藥效比人參皂苷單藥組明顯改善。趙俠勇等[57]發(fā)現(xiàn)人參總皂苷(10 mg/kg)聯(lián)合異氟醚(iv,1.0 個MAC 吸入30 min)可明顯減少大鼠心肌梗死面積,較人參總皂苷組藥效提高,同時抑制炎癥因子的能力強于人參總皂苷單藥組。

    人參皂苷協(xié)同磷酸川芎嗪可增強SOD 活性、減少心肌細胞和心肌的病理損傷、減少梗死面積/缺血面積、增強心功能等[53,58]。在臨床方面,李建華等[59]發(fā)現(xiàn)振源膠囊(主要含人參總皂苷)可改善患者心悸、失眠、氣短乏力等癥狀。現(xiàn)代藥理研究表明,人參皂苷Rg1、Rb1、Re 在對抗心律失常、保護心肌組織、增加心肌收縮力等治療心血管疾病方面效果顯著[60]。

    4 作用于免疫系統(tǒng)

    人參皂苷Rg3(ig,100 mg/kg)和槐耳顆粒(ig,900 mg/kg)聯(lián)合給藥組的脾指數(shù)、胸腺指數(shù)比人參皂苷Rg3單藥組明顯提高,在免疫調(diào)節(jié)中發(fā)揮協(xié)同增效效果[61]。人參皂苷Rg1(50 μg)和重組大腸埃希菌不耐熱腸毒素B 亞單位(30 μg)制成的鼻內(nèi)佐劑對全身和黏膜免疫應(yīng)答可產(chǎn)生協(xié)同增效現(xiàn)象,聯(lián)合用藥組IgG、IgA 吸光度值顯著高于人參皂苷Rg1單藥組[62]。Zhou 等[63]研究證明,人參皂苷(150 mg/kg)與西洋參多糖(1 500 mg/kg)聯(lián)合用藥可明顯提高胸腺指數(shù),此外,聯(lián)用組的B 細胞明顯高于人參皂苷組,協(xié)同改善腸道免疫功能。人參皂苷(80 mg/kg)配伍雷公藤多苷(8 mg/kg)可在治療類風濕關(guān)節(jié)炎中表現(xiàn)出協(xié)同增效結(jié)果,通過關(guān)節(jié)炎指數(shù)顯示聯(lián)合組的藥效明顯高于人參皂苷單藥組,并且聯(lián)合組的促炎因子水平比人參皂苷單藥組降低[64]。成纖維樣滑膜細胞是滑膜炎中組織損傷和基質(zhì)重塑的直接效應(yīng)細胞,從成纖維樣滑膜細胞的吸光度值顯示,人參皂苷與雷公藤多苷聯(lián)合組的藥效比人參皂苷單藥組明顯提高[65]。

    人參皂苷聯(lián)合槐耳顆粒影響免疫器官(臟器指數(shù))、免疫細胞(淋巴細胞、樹突細胞、巨噬細胞等)、免疫分子(淋巴因子、補體、抗體等)等指標[62]。相比較其他人參皂苷單體而言,人參皂苷Rg3免疫調(diào)節(jié)途徑較全面,發(fā)展前景較好。協(xié)同調(diào)節(jié)免疫功能的研究在動物模型中應(yīng)用較多,未來需開展臨床方面的研究,為其能投入臨床應(yīng)用提供依據(jù)[66]。

    5 作用于血液和造血系統(tǒng)

    5-溴-2′-脫氧尿苷(BrdU)是標記細胞增殖的藥物,與單藥組相比,人參皂苷Rg3(0.73 μmol/L)聯(lián)合維拉帕米(0.52 μmol/L)組的BrdU 滲入率明顯減少[67]。白血病細胞系經(jīng)過藥物處理后對比LDH泄漏率可得出,與人參皂苷CK 組相比,人參皂苷CK(30 μmol/L)聯(lián)合阿糖胞苷(4 μmol/L)組藥效明顯增強,可見聯(lián)合組可在治療白血病中發(fā)揮協(xié)同增效作用[68]。血糖評估顯示人參皂苷Rb1(ig,1 mg/kg)和人參多糖(ig,60 mg/kg)組藥效比人參皂苷Rb1組顯著提高,可協(xié)同增效治療糖尿病[69]。Chen 等[70]發(fā)現(xiàn)人參皂苷CK(ig,80 mg/kg)聯(lián)合甲氨喋呤(ig,0.5 mg/kg)可協(xié)同增效減輕貧血狀態(tài),提升外周血中血紅蛋白,提示聯(lián)合組藥效高于甲氨喋呤單藥組。人參皂苷聯(lián)合參麥注射液在促進骨髓細胞增殖、提高造血功能方面具有較大效果[71]。

    人參皂苷聯(lián)合維拉帕米[67]、阿糖胞苷[68]、人參多糖[69]促進造血祖細胞/干細胞的增殖、分化,延長造血細胞存活,誘導(dǎo)T 淋巴細胞白血病細胞凋亡,抑制腫瘤新生血管,提高淋巴細胞刺激指數(shù)[72]。升血靈膠囊(人參總皂苷)、派能達膠囊(主要成分為人參總皂苷)與其他藥物協(xié)同治療血液和造血系統(tǒng)疾病已進入了臨床研究。

    6 作用于其他方面

    從變形鏈球菌生長曲線可見,相比人參皂苷Rh2單藥組,人參皂苷Rh2與氟化鈉能協(xié)同增效抑制變形鏈球菌生長[73]。抑制膠原降解MMP-1 酶對于預(yù)防皮膚老化可能是至關(guān)重要的,人參皂苷CK與桑橙素聯(lián)合組可協(xié)同抑制MMP-1 轉(zhuǎn)錄水平,明顯低于單藥組水平[74]。從人臍靜脈內(nèi)皮細胞的存活率可知,人參皂苷Re 與丹酚酸B 聯(lián)用可協(xié)同增強抗內(nèi)皮細胞凋亡能力[75]。NO 是在炎癥部位產(chǎn)生的多效性介質(zhì),相比人參皂苷Rg1組,人參皂苷Rg1與低劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)用組提高了NO 抑制率,產(chǎn)生協(xié)同增強抗炎能力的效果[76]。相比人參皂苷組,人參皂苷聯(lián)合沙棘多糖提高了線蟲的存活率[77]。通過對肺損傷評分可知,人參總皂苷與烏司他丁聯(lián)用可在治療肺損傷中發(fā)揮協(xié)同增效作用[78]。肝糖原含量越高說明能給機體提供的能量越多,人參提取物聯(lián)合牡蠣肽肝組的糖原水平明顯高于人參提取物單藥組[79]。

    7 結(jié)語

    人參皂苷屬于一類連接有糖鏈的三萜皂苷類成分,是人參中最重要的生理活性物質(zhì)[80]。人參皂苷對人體健康有著重要作用,其中的多種單體對多種器官起到保護作用,不僅可以抗休克、保護胃腸道,還可以安神益智、增強記憶能力、改善造血功能、保護心臟等。目前人參皂苷的研發(fā)已取得突破性進展,其提取分離、單體產(chǎn)業(yè)化制備的技術(shù)要求已顯著提高[81]。在醫(yī)藥層面上,協(xié)同作用的定義為兩種或多種試劑的組合作用效果,且大于預(yù)期相加效應(yīng)[82]。近年來對人參皂苷的功能深入挖掘的同時,人參皂苷與其他藥物聯(lián)合使用治療疾病也成為研究熱點,人參皂苷與可化學(xué)藥、中藥成分協(xié)同治療疾病,其中聯(lián)合化學(xué)藥協(xié)同治療疾病的研究較多。人參皂苷與其他藥物組成的復(fù)方制劑協(xié)同治療疾病的研究較少,學(xué)者可拓展此方面的研究。

    綜上所述,通過人參皂苷與其他藥物協(xié)同作用可以促進人參皂苷功能效果的提高,進行不同的組合優(yōu)化,實現(xiàn)協(xié)同增效結(jié)果,為生產(chǎn)實踐提供指導(dǎo)意義。人參皂苷與其他藥物聯(lián)用不僅能為治療疾病提供更優(yōu)選擇,同時也為天然藥物的開發(fā)利用提供新的思路。

    利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

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