冷凍球囊消融術(shù)與射頻導(dǎo)管消融術(shù)治療陣發(fā)性心房顫動療效及安全性比較

金志清， 劉艷霞， 梁 明， 孫鳴宇， 劉 巖， 陳三保， 王祖祿

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽 110016

心房顫動為臨床最常見的心律失常之一。有研究發(fā)現(xiàn)，心房顫動的觸發(fā)灶與維持基質(zhì)主要來源于肺靜脈與肺靜脈前庭[1]。肺靜脈電隔離術(shù)(pulmonary vein isolation，PVI)已被證實(shí)可有效預(yù)防抗心律失常藥物失敗患者心房顫動復(fù)發(fā)[2]。與持續(xù)性心房顫動患者相比，PVI治療陣發(fā)性心房顫動(paroxysmal atrial fibrillation，PAF)患者的有效性更高[3]。根據(jù)能量來源及應(yīng)用的程序模式不同，目前較常用的治療心房顫動的PVI技術(shù)有冷凍球囊消融術(shù)(cryoablation，CBA)與射頻導(dǎo)管消融術(shù)(radiofrequency catheter ablation，RFCA)。RFCA為逐點(diǎn)消融模式，通過組織熱引起細(xì)胞壞死，RFCA治療PAF成功率較高、療效確切，但治療過程復(fù)雜，技術(shù)要求較高，且術(shù)中患者疼痛感明顯[4-5]。與RFCA比較，CBA要求相對簡單、手術(shù)時間短、患者痛苦小[6]。但CBA對肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)要求較高，術(shù)中輻射暴露較多，易出現(xiàn)膈神經(jīng)麻痹等，一定程度上限制了其臨床應(yīng)用[7-12]。本研究旨在探討CBA與RFCA治療PAF患者的有效性及安全性。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科自2019年1月至2020年1月收治的561例接受PVI的PAF患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：24 h動態(tài)心電圖記錄到時間≥30 s的心房顫動發(fā)作；至少1種Ⅰ或Ⅲ類抗心律失常藥物治療無效；無房性心動過速、心房撲動等房性心律失常。排除標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)性或永久性心房顫動；術(shù)前左心房前后徑>50 mm；心房內(nèi)血栓形成；左心室射血分?jǐn)?shù)<30%；有抗凝藥物禁忌證；風(fēng)濕性心臟?。恍呐K外科手術(shù)史；嚴(yán)重肝腎功能不全；甲狀腺功能亢進(jìn)合并心房顫動。根據(jù)不同的手術(shù)方式將其分為RFCA組(n=281)與CBA組(n=280)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)中經(jīng)頸內(nèi)靜脈或左側(cè)股靜脈途徑放入冠狀靜脈竇10級標(biāo)測電極導(dǎo)管，經(jīng)右股靜脈途徑穿刺房間隔(RFCA組常規(guī)穿刺2次房間隔，CBA組常規(guī)穿刺1次房間隔及經(jīng)右股靜脈放置PN電極)，即刻給予肝素60～100 U/kg。術(shù)中追加肝素1 000 U/h，活化凝血時間維持在300 s左右。RFCA組患者采用壓力感知消融導(dǎo)管，在Carto3三維電生理定位系統(tǒng)指引下指導(dǎo)消融，射頻能量35～40 W，射頻儀預(yù)設(shè)溫度43℃。消融時，冷鹽水灌注速度17～25 ml/min，采用環(huán)PVI式，消融終點(diǎn)為肺靜脈電隔離。CBA組患者經(jīng)右股靜脈更換14F Flex Cath Advance可調(diào)控導(dǎo)管鞘至左心房，Arctic Front Advance 冷凍球囊消融導(dǎo)管沿導(dǎo)管鞘送至左心房肺靜脈，經(jīng)冷凍消融儀通過同軸連接線纜和冷凍消融導(dǎo)管管體將液體N2O輸送至球囊導(dǎo)管的內(nèi)層球囊內(nèi)部，通過液態(tài)N2O氣化，吸收周圍組織的熱量，達(dá)到靶組織迅速冷凍肺靜脈達(dá)到肺靜脈隔離的目的。冷凍右側(cè)肺靜脈時，為避免膈神經(jīng)損傷，將PN電極送至上腔靜脈膈神經(jīng)處，術(shù)中通過起搏PN電極達(dá)到避免膈神經(jīng)損傷的目的。術(shù)后拔除血管鞘管后，采取術(shù)區(qū)“Z”字形縫合，減少臥床時間。常規(guī)臥床4～5 h后下地活動，術(shù)后6 h開始口服抗凝藥。分別于術(shù)后1、3、6、12個月，采用門診或電話的方式記錄患者常見的術(shù)后情況，根據(jù)患者癥狀給予指導(dǎo)性建議。尤其囑咐患者6周內(nèi)口服雷貝拉唑鈉腸溶片，避免左房食道瘺嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 研究終點(diǎn) 心房顫動復(fù)發(fā)定義為術(shù)后3個月空白期后體表心電圖記錄到心房顫動、心房撲動或房性心動過速；24 h動態(tài)心電圖檢查中出現(xiàn)時間>30 s的心房顫動、心房撲動或房性心動過速?？瞻灼趦?nèi)再發(fā)快速心律失常，給予胺碘酮或普羅帕酮及美托洛爾片等抗心律失常藥物對癥治療，必要時給予100～200 J同步直流電復(fù)律治療。主要安全終點(diǎn)為死亡、腦血管事件發(fā)生或與消融相關(guān)的嚴(yán)重事件發(fā)生，包括與手術(shù)相關(guān)的心律失常(復(fù)發(fā)心房顫動除外)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者年齡、男性比例、體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)前左房大小、射血分?jǐn)?shù)、卒中風(fēng)險評分、出血風(fēng)險評分等臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者靜脈消融相關(guān)指標(biāo)比較 RFCA組、CBA組患者術(shù)中肺靜脈電隔離率均為100%。CBA 組患者消融持續(xù)時間明顯短于RFCA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者透視時間、曝光量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者靜脈消融相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者不同時間心房顫動復(fù)發(fā)率及再住院率、病死率比較 RFCA組、CBA組患者3、6、12個月心房顫動復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。RFCA組、CBA組患者頻發(fā)房性期前收縮或房性心動過速發(fā)作持續(xù)時間≥30 s、應(yīng)用抗心律失常藥物治療比例、再次消融、腦血管事件、心血管原因再住院發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時間心房顫動復(fù)發(fā)率及再住院率、病死率比較/例(百分率/%)

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 RFCA組：腹股溝出血或血腫12例。CBA組：腹股溝出血或血腫8例，膈神經(jīng)損傷3例。RFCA組、CBA組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.3%(12/281)、3.9%(11/280)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

流行病學(xué)資料顯示，自然狀態(tài)下PAF每年進(jìn)展為持續(xù)性心房顫動的概率為8%～22%[13]。PVI主要針對消除肺靜脈觸發(fā)灶引起的心房顫動，可達(dá)到有效治療PAF的目的。隨著病程增加，心房顫動機(jī)制復(fù)雜性增加，以心房電重構(gòu)和解剖重構(gòu)為特征的心房基質(zhì)在維持心房顫動持續(xù)中的作用日益突出，易發(fā)展為持續(xù)性心房顫動。因此，2020年歐洲心臟病學(xué)會心房顫動指南推薦，對于抗心律失常藥物無效、癥狀性心房顫動患者，導(dǎo)管消融治療為I類適應(yīng)證[14]，建議盡早應(yīng)用。

本研究結(jié)果顯示，RFCA組與CBA組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這排除了大部分可能影響心房顫動消融術(shù)后復(fù)發(fā)的因素干擾[15]。CBA是利用液態(tài)N2O制造阻塞肺靜脈球囊低溫環(huán)境，低溫可以使組織與冷凍球囊粘連牢固，均勻損傷組織，內(nèi)皮細(xì)胞損傷輕微，進(jìn)一步避免血管內(nèi)血栓形成，冷凍球囊可以達(dá)到透壁性損傷，從而獲得“單次消融”的有效PVI[5，16]。RFCA為基于射頻能量，通過交流電加熱，導(dǎo)致細(xì)胞壞死，通過逐點(diǎn)消融達(dá)到連續(xù)性透壁損傷，在肺靜脈的分支形成一個環(huán)狀損傷帶，達(dá)到PVI目的[4]。本研究結(jié)果顯示，CBA 組患者消融持續(xù)時間明顯短于RFCA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這可能與CBA操作簡便且容易程序化，便于學(xué)習(xí)相關(guān)[17]。為縮短CBA消融時間，環(huán)左右肺靜脈單次隔離時間為關(guān)鍵步驟，冷凍肺靜脈的封堵效果需要通過注射造影劑及X線透視予以證實(shí)，這一步?jīng)Q定透視時間的長短和曝光量的多少。RFCA組PVI不需要通過注射造影劑證實(shí)封堵效果，需要消融導(dǎo)管沿構(gòu)建電解剖標(biāo)測圖逐點(diǎn)移動、逐點(diǎn)消融的辦法達(dá)到PVI的目的[12]。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者3、6、12個月心房顫動復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與既往研究結(jié)果[10-12，18]一致。本研究結(jié)果顯示，兩組患者房性心動過速發(fā)作持續(xù)時間≥30 s發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這些新發(fā)生的房性心律失常主要由于不完全的肺靜脈電隔離引起的，后續(xù)需要繼續(xù)隨訪，進(jìn)一步確認(rèn)術(shù)后中晚期發(fā)生的房性心動過速發(fā)作持續(xù)時間≥30 s是否與遠(yuǎn)期心房顫動復(fù)發(fā)相關(guān)，并完善遠(yuǎn)期心房顫動復(fù)發(fā)的數(shù)據(jù)。此外，RFCA組、CBA組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.3%(12/281)、3.9%(11/280)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這可能與RFCA組雙鞘管使用(一個射頻消融導(dǎo)管，一個環(huán)肺標(biāo)測電極導(dǎo)管)有關(guān)。膈神經(jīng)損傷是CBA組最常見的安全事件，本研究中，CBA組術(shù)中發(fā)生膈神經(jīng)損傷3例(1.1%)，術(shù)中觀察20 min左右恢復(fù)。為減少膈神經(jīng)損傷，術(shù)中采取膈神經(jīng)起搏至關(guān)重要，而且起搏過程中一旦發(fā)現(xiàn)膈神經(jīng)減弱，立即停止冷凍消融，膈神經(jīng)可較快恢復(fù)。膈神經(jīng)減弱的另一個原因?yàn)殡跎窠?jīng)位置偏離，但及時停止冷凍后再評估原因是避免膈神經(jīng)損傷的重要措施[19-20]。術(shù)后兩組均無左房食道瘺、肺靜脈狹窄、膈神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷、腦血管事件及手術(shù)相關(guān)的死亡患者。兩組PVI術(shù)式均顯示出了較高的安全性。

綜上所述，CBA與RFCA治療PAF患者療效及安全性無明顯差異，但CBA治療PAF操作相對簡單、手術(shù)時間短、患者痛苦少，對于PAF患者，CBA為一種優(yōu)選的消融策略。