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    體外膜肺氧合聯(lián)合主動脈內(nèi)球囊反搏對行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)治療急性心肌梗死合并心源性休克患者療效

    2021-11-06 02:52:16葉建熙
    臨床軍醫(yī)雜志 2021年10期
    關(guān)鍵詞:球囊動力學血流

    葉建熙, 陳 瑾, 劉 燕, 伍 源

    1.武漢亞洲心臟病醫(yī)院 體外循環(huán)科,湖北 武漢 430021;2.廈門大學附屬心血管病醫(yī)院 心臟外科,福建 廈門 361000

    急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)合并心源性休克(cardiogenic shock,CS)是一種因心臟泵血功能障礙而導(dǎo)致的外周器官及組織灌注不足,且常表現(xiàn)為缺血缺氧及重要臟器受損等急危重癥,同時,雖然AMI合并CS患者常給予早期血運重建及藥物治療,但此類患者的病死率仍>50%[1-2]。近年來,隨著醫(yī)學的不斷進步,機械循環(huán)支持逐漸被人們所熟知,其不僅可迅速改善患者的血流動力學狀態(tài),還可改善其組織器官灌注情況。而目前,國內(nèi)較為常用的機械循環(huán)支持有主動脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump,IABP)及體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)等。其中,IABP可較好地改善血流動力學指標且已被諸多醫(yī)師及患者所認可。但有研究發(fā)現(xiàn),IABP并不能很好地改善AMI合并CS患者的預(yù)后[3]。另外,《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》認為,ECMO可用于AMI合并CS患者的短期循環(huán)支持[4]。但有關(guān)ECMO在AMI合并CS患者中的應(yīng)用經(jīng)驗仍較少。本研究通過分析ECMO聯(lián)合IABP對行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous transluminal coronary intervention,PCI)的AMI合并CS患者的療效及對其相關(guān)臨床指標及預(yù)后的影響,旨在為此類患者機械循環(huán)支持的優(yōu)化選擇進一步提供臨床參考。現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取自2017年6月至2020年10月武漢亞洲心臟病醫(yī)院和廈門大這附屬心血管病醫(yī)院收治的108例AMI合并CS患者為研究對象。納入標準:(1)均經(jīng)相關(guān)診斷標準[5]診斷為AMI合并CS者;(2)排除其他疾病導(dǎo)致的CS者;(3)排除存在ECMO或IABP的禁忌證者。根據(jù)機械循環(huán)支持方式將患者分為觀察組(n=52)與常規(guī)組(n=56)。觀察組中,男性32例,女性20例;年齡56~73歲,平均年齡(66.1±7.5)歲;體質(zhì)量指數(shù)21.5~25.9 kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)(23.8±4.4)kg/m2;合并慢性?。焊哐獕?6例、糖尿病12例、高脂血癥24例;全球急性冠狀動脈事件注冊評分(180.0±24.6)分。常規(guī)組中,男性34例,女性22例;年齡58~71歲,平均年齡(66.8±6.9)歲;體質(zhì)量指數(shù)21.8~26.2 kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)(24.2±5.8)kg/m2;合并慢性?。焊哐獕?9例、糖尿病15例、高脂血癥22例;全球急性冠狀動脈事件注冊評分(182.4±21.3)分。所有患者均具簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

    1.2 治療方法 常規(guī)組單純采用IABP治療:在PCI前,穿刺股動脈并置入鞘管(7,5F),而后沿導(dǎo)絲置入反搏球囊導(dǎo)管(40 ml),并在體外連接IABP泵,應(yīng)用心電或壓力模式觸發(fā)。觀察組采用ECMO聯(lián)合IABP治療:IABP治療方法同常規(guī)組,最后經(jīng)股動脈及股靜脈置入靜-動脈-ECMO,建立ECMO后,以D-二聚體的變化為基礎(chǔ),結(jié)合相關(guān)的抗凝監(jiān)測,維持激活全血凝固時間在200~250 s、活化部分凝血活酶時間在60~80 s。

    1.3 觀察指標 比較兩組患者治療后的相關(guān)臨床指標、血流動力學相關(guān)指標、并發(fā)癥發(fā)生情況及預(yù)后差異。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者治療后相關(guān)臨床指標比較 治療后,觀察組的脫機成功率及平均住院時間顯著高于常規(guī)組患者,而肌酸激酶峰值低于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組患者的入院到球囊通過時間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

    表1 兩組患者治療后相關(guān)臨床指標比較

    2.2 兩組患者治療后血流動力學相關(guān)指標比較 治療后,兩組患者的心率、中心靜脈壓低于治療前,平均動脈壓、左室射血分數(shù)高于治療前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);且觀察組心率、中心靜脈壓低于常規(guī)組,平均動脈壓、左室射血分數(shù)高于常規(guī)組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

    表2 兩組患者治療后血流動力學相關(guān)指標比較

    2.3 兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組發(fā)生致死性出血1例、醫(yī)源性貧血2例、缺血性卒中1例,不良反應(yīng)發(fā)生率為7.6%(4/52)。常規(guī)組發(fā)生致死性出血1例、醫(yī)源性貧血1例、缺血性卒中1例,不良反應(yīng)發(fā)生率為5.4%(3/56)。兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

    2.4 兩組患者治療后預(yù)后情況比較 觀察組的存活率為88.5%(46/52),高于常規(guī)組的67.9%(38/56),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組的病死率為9.6%(5/52),低于常規(guī)組的25.0%(14/56),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

    3 討論

    AMI合并CS是心血管系統(tǒng)較為嚴重的急危重癥之一,且病死率較高,同時,此類患者若伴有室間隔穿孔,其病死率可高達80%[6]。雖然,目前臨床上對于此類患者給予血管活性藥物積極治療,但大劑量的藥物使用可造成嚴重的不良反應(yīng)[7]。而隨著醫(yī)學的發(fā)展及機械輔助的不斷創(chuàng)新,有研究發(fā)現(xiàn),機械輔助可以改善血流動力學狀態(tài),且部分可替代自身心臟做功,包括IABP、IMPELLA、TANDEMHEART及ECMO等[8-9]。其中,IABP主要經(jīng)主動脈內(nèi)球囊在心臟收縮期及舒張期快速排空及充盈的方式,從而改善患者冠狀動脈的血流灌注,并可降低心肌耗氧量和心臟后負荷。但近年來,有研究報道,IABP對基礎(chǔ)心功能及心率和節(jié)律的要求高,其效能有限,并不能有效改善AMI合并CS患者的遠期預(yù)后[10]。ECMO主要是一種以血泵及膜式氧合器為核心的機械性心肺支持技術(shù),主要能夠?qū)崿F(xiàn)體外部分或全部替代心肺功能,從而提供循環(huán)及呼吸雙重支持,最終改善伴有嚴重心肺功能不全患者的休克狀態(tài)[11-12],但是,ECMO會增加左室后負荷,可能影響左心功能恢復(fù)。IABP因為在心臟收縮期球囊放氣能降低心臟的后負荷,因此,可以用于ECMO期間的左心卸負荷,減少左室擴張,有利于左心功能恢復(fù)。同時,ECMO和IABP聯(lián)用能提供搏動血流,比單純的ECMO平流灌注對全身的組織灌注更有幫助,有利于全身的循環(huán)改善。第三,IABP在心臟舒張期球囊充氣提高舒張壓,有利于冠狀動脈的血液灌注,從而有利于心功能恢復(fù)。但關(guān)于ECMO聯(lián)合IABP治療AMI合并CS患者的相關(guān)研究仍較少。因此,本研究通過分析ECMO聯(lián)合IABP對行PCI術(shù)的AMI合并CS患者的療效及對其相關(guān)臨床指標及預(yù)后的影響,以期為此類患者機械循環(huán)支持的優(yōu)化選擇進一步提供臨床依據(jù)。

    本研究結(jié)果顯示,治療后,觀察組的脫機成功率及平均住院時間顯著高于常規(guī)組,而肌酸激酶峰值低于常規(guī)組(P<0.05),表明ECMO聯(lián)合IABP對AMI合并CS患者的療效更為顯著,不僅可降低患者的心功能指標,還可顯著升高患者的脫機成功率[13-14]。同時,本研究發(fā)現(xiàn),治療后觀察組血流動力學相關(guān)指標的改善程度均優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05),分析原因可能為:ECMO聯(lián)合IABP可提供更穩(wěn)定的血流動力學狀態(tài),從而保證患者主要臟器的血流灌注[15]。本研究結(jié)果還顯示,治療后,兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),提示,ECMO聯(lián)合IABP治療并不增高患者并發(fā)癥的發(fā)生率[16]。本研究還發(fā)現(xiàn),觀察組的存活率顯著高于常規(guī)組患者,而院內(nèi)病死率低于常規(guī)組(P<0.05),提示ECMO聯(lián)合IABP可改善AMI合并CS患者的預(yù)后[17],但是也觀察到聯(lián)用的患者由于病情較重,平均住院時間有所延長,需要更長的時間才能恢復(fù)。

    綜上所述,ECMO聯(lián)合IABP對AMI合并CS患者的療效更為顯著,不僅可改善患者的血流動力學狀態(tài),同時不增高并發(fā)癥發(fā)生率,最終改善患者預(yù)后。

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