氨基糖苷類抗菌藥物的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

氨基糖苷類抗菌藥物因其毒副作用，在臨床抗感染治療領(lǐng)域被擱置了幾十年，這在一定程度上減緩了細(xì)菌對其產(chǎn)生耐藥性。相關(guān)研究表明，氨基糖苷類作為一種濃度依賴性抗菌藥物，殺菌效果也會隨著血藥濃度升高而增加。近年來，一系列研究表明，氨基糖苷類抗菌藥物的合理使用能夠大幅度提高臨床療效和安全性，例如每日一次服用氨基糖苷類藥物，再加上監(jiān)測患者的血藥濃度，能夠有效確保氨基糖苷類抗菌藥物的療效并預(yù)防不良反應(yīng)。

《感染性疾病藥物治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)》一書由盧曉陽、裘云慶聯(lián)合編著，于2021年10月由人民衛(wèi)生出版社出版。全書內(nèi)容共三章，第一章為概述部分，旨在闡述抗菌藥物治療藥學(xué)監(jiān)護(hù)的意義、藥動學(xué)（PK）/藥效學(xué)（PD）及其在特殊人群中的使用，同時重點介紹多學(xué)科協(xié)作診療、循證藥學(xué)及治療藥物監(jiān)測（TDM）在藥學(xué)監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用。第二章對各類抗菌藥物進(jìn)行詳細(xì)介紹，以列表的方式對同類抗菌藥物進(jìn)行歸納與比較，從實際臨床應(yīng)用等多角度對抗菌譜、用法用量、說明書用藥、特殊患者使用、PK特點及藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點進(jìn)行說明。第三章為常見感染性疾病藥物治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，包括疾病的臨床表現(xiàn)及常見病原體，以指南為基礎(chǔ)的抗感染治療方案的制定及相關(guān)藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點，通過典型案例的形式詳細(xì)介紹藥師在藥學(xué)監(jiān)護(hù)中的注意要點。該書為臨床用藥問題的解決提供新思路、新方法，結(jié)合各類感染性疾病的典型案例，提高一線臨床藥師有效參與感染性疾病藥物治療的實踐技能，為患者提供更加安全、有效、經(jīng)濟(jì)的抗感染治療方案。

國外藥師在氨基糖苷類藥物的藥學(xué)監(jiān)護(hù)方面展開了詳細(xì)的研究，在使用氨基糖苷類抗菌藥物治療但沒有臨床藥師的醫(yī)院，患者的不良反應(yīng)、住院時間及死亡率都較高。國內(nèi)的臨床藥師對于抗菌藥物治療一般只局限于外科圍術(shù)期的合理性預(yù)防評價，以及對于患者的用藥審核。臨床藥師參與氨基糖苷類臨床藥物治療的干預(yù)管理，能夠大幅度降低患者的死亡率。作為臨床抗感染治療實踐組成部分，臨床藥師要在查房后嚴(yán)格審核患者的用藥劑量，保證藥物劑量合理準(zhǔn)確。與此同時，要嚴(yán)格控制患者靜脈注射氨基糖苷類藥物的時間，不得低于半小時。除此之外，還應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通與交流，控制藥物輸液的速度，仔細(xì)核對輸液信息。臨床藥師在查房時要仔細(xì)詢問患者是否在用藥后產(chǎn)生不良反應(yīng)，認(rèn)真查看患者的血壓與心率的變化，對患者治療前后的腎功能進(jìn)行監(jiān)測。對于用藥后產(chǎn)生不良反應(yīng)的患者，建議立即停藥。

1 氨基糖苷類抗菌藥物的腎毒性與耳毒性

腎毒性類藥物與氨基糖苷類藥物聯(lián)用時，很容易造成代謝性中毒。對于一些年齡較大的患者，也有可能會誘發(fā)腎毒性不良反應(yīng)，其發(fā)生概率低、具有可逆性，是氨基糖苷類藥物較為常見的一種不良反應(yīng)，因此在治療過程中要嚴(yán)格遵守藥品說明書，避免多次服藥、劑量過大、療程過長等，同時應(yīng)對高齡患者適當(dāng)調(diào)整用藥劑量。研究表明，臨床藥師根據(jù)患者的自身臨床特征對氨基糖胺類藥物劑量進(jìn)行調(diào)整，能夠有效減少腎毒性的發(fā)生概率。

惡心嘔吐、平衡失調(diào)、聽力下降以及聽力損失等一系列癥狀都是氨基糖苷類藥物的耳毒性體現(xiàn)，患者會在治療后期出現(xiàn)不可逆的耳蝸受損，療程長、劑量大以及高齡等都是危險因素。隨著研究深入，患者在嚴(yán)重感染時使用該藥物導(dǎo)致聽力損失的風(fēng)險更高；如果在早期發(fā)現(xiàn)腎功能異常時即停止用藥，能避免聽覺受到損害。較短的療程通常不會出現(xiàn)耳毒性等不良反應(yīng)。

2 強(qiáng)化對患者的用藥指導(dǎo)與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

臨床抗感染治療中藥師對氨基糖苷類的藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作是目前臨床藥師藥學(xué)監(jiān)護(hù)的核心。臨床藥師在藥學(xué)監(jiān)護(hù)的過程中要對患者的用藥方法、目的與注意事項進(jìn)行嚴(yán)格把控，全面掌握抗菌藥物的知識與使用細(xì)則，同時結(jié)合患者自身的實際病情與臨床治療方案，提出有針對性、科學(xué)性的用藥建議。對于服用藥物種類較多的患者，應(yīng)重點關(guān)注其服藥后是否產(chǎn)生不良反應(yīng)，時刻觀察患者服藥前后的變化，為患者的用藥提供借鑒與參考。

3 嚴(yán)格遵循療效監(jiān)護(hù)原則

在制定抗感染治療方案之前，要全方位了解患者的病史，包括臨床癥狀、相關(guān)體征、輔助檢查結(jié)果、相關(guān)用藥史、過敏史、基礎(chǔ)疾病等一系列情況，詳細(xì)了解根據(jù)治療目標(biāo)提出的個體化用藥方案與建議。在臨床抗感染治療過程中，對患者治療的反應(yīng)進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，評估抗感染治療方案的科學(xué)性、有效性，同時根據(jù)患者治療后癥狀的緩解、改善以及痊愈情況，在適當(dāng)時間對抗感染治療提出終止建議。

對治療反應(yīng)不佳或治療失敗的患者，首先應(yīng)對用藥方案進(jìn)行討論調(diào)整，基于患者、藥物治療、病原體三方面進(jìn)行充分考量。對于初始治療失敗的患者，如果出現(xiàn)局部和全身的并發(fā)癥，則需要先處理并發(fā)癥，同時重新梳理治療思路，考慮是否為感染性疾病，或者被非感染性疾病干擾了診斷。如果再次判斷為感染性疾病，需要考慮初始治療方案是否已經(jīng)覆蓋可能感染的病原菌，包括一些可能感染的特殊微生物，尋找新的病原菌證據(jù)，及時更換抗菌藥物。如果目前的治療方案已經(jīng)覆蓋病原體，則需要考慮宿主因素、藥物因素和細(xì)菌相關(guān)因素。其中藥物因素需要考慮藥物通透性差或用藥劑量不足、用藥頻率不足、血藥濃度或組織濃度不能達(dá)到治療要求等，根據(jù)藥物的藥理和毒理特性調(diào)整給藥。宿主因素包括感染病灶是否被清除，基礎(chǔ)疾病包含糖尿病、心臟病、腦血管疾病、肝腎疾病等，需要改善宿主因素、細(xì)菌相關(guān)因素與多重耐藥菌感染，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇合適的抗感染治療方案。

4 自覺強(qiáng)化安全性監(jiān)護(hù)原則

合理用藥是根據(jù)感染性疾病的流行病學(xué)和藥物的臨床知識及理論基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂每咕幬铩Ｋ幬锇踩员O(jiān)護(hù)要求臨床藥師在抗感染治療過程中為患者爭取最佳療效，同時盡可能減少藥物治療造成的安全性威脅。例如抗菌藥物引起的過敏性休克，藥物選擇不佳引起的二重感染，藥物的肝、腎毒性，以及由于感染性疾病患者病情復(fù)雜，用藥過多導(dǎo)致身體代謝和體內(nèi)分布改變相互作用等。因此，在治療過程中要進(jìn)行用藥監(jiān)測，確保臨床用藥的安全性。

書中提到，氨基糖苷類抗菌藥物還可用于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，進(jìn)行早期診斷時要盡量給予合理的抗菌藥物治療來提高抗感染治療的治愈率，降低病死率，減少并發(fā)癥。治療原則要選用易透過血腦屏障的抗菌藥物，并且盡早給藥，選用殺菌藥物進(jìn)行聯(lián)合治療。氨基糖苷類藥物作為一種高水溶性藥物，幾乎全部分布于人體的血管中，對于特別肥胖的患者，必須按照理想體重進(jìn)行給藥。

臨床抗感染治療需要遵循藥物劑量的高限，因此使用氨基糖苷類藥物應(yīng)當(dāng)進(jìn)行TDM，保證其療效和安全性。氨基糖苷類藥物為水溶性藥物且分布容積過小，需按照理想體重給藥，對于特別肥胖的患者，如果按照實際體重給藥，將導(dǎo)致血藥濃度過高而引起患者的耳、腎毒性。在治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病時，建議密切監(jiān)測尿常規(guī)和腎功能，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時減量、停藥。

有效性評價指標(biāo)是指應(yīng)當(dāng)每日評估患者的體征和癥狀，包括發(fā)熱、頸強(qiáng)直、精神狀態(tài)等。對于急性患者，可每天評估四次；對于低齡患兒，其精神狀態(tài)的評估較為困難，一般只能評估是否清醒、嗜睡，如果處于清醒狀態(tài)就觀察是否容易被激惹。如果患者可以與醫(yī)師交流，則可以通過提問評估其定向能力。一般來說，對于無并發(fā)癥的急性期患者，一到兩天內(nèi)癥狀則可以得到有效緩解。

在臨床抗感染治療過程中，對患者進(jìn)行氨基糖苷類抗菌藥物的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，藥師需正確理解人體、藥物、病原菌三者之間的關(guān)系，熟悉國內(nèi)外以及地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病原菌流行病學(xué)以及耐藥菌情況，全方位掌握氨基糖苷類抗菌藥物的作用機(jī)制、組織分布、不良反應(yīng)、相互作用以及在不同人群體內(nèi)的代謝規(guī)律，全面了解臨床抗感染治療患者的特殊病理生理特點。該書強(qiáng)調(diào)臨床試驗設(shè)計與實施要點的講述，通過與相關(guān)學(xué)科理論知識的緊密結(jié)合，對臨床試驗從業(yè)者具有很強(qiáng)的實用性和指導(dǎo)意義。在內(nèi)容方面，涵蓋各科疾病藥物臨床試驗各個階段所承擔(dān)的任務(wù)，著重介紹納入排除標(biāo)準(zhǔn)、隨機(jī)用藥方法、療效評價、安全性評價以及數(shù)據(jù)處理等臨床試驗的關(guān)鍵點。