老年腦卒中患者心理痛苦軌跡類別及預測因素研究

摘要：目的 探討老年腦卒中患者心理痛苦發(fā)展軌跡及預測因素。方法 采用前瞻性縱向研究設計，選取2023年6—7月保定市某三甲醫(yī)院神經內科的230例老年腦卒中患者為研究對象，采用腦卒中患者心理痛苦溫度計分別于入院當天，卒中后2周、6周、8周、12周和24周評估患者的心理痛苦水平，應用增長混合模型確定心理痛苦發(fā)展軌跡，應用單因素分析和Logistic回歸分析軌跡類別的影響因素。結果 共識別出3條心理痛苦軌跡，分別為持續(xù)心理痛苦組（23%）、心理痛苦不穩(wěn)定組（21%）和無心理痛苦組（56%）。Logistic回歸分析顯示，年齡、功能障礙、應對方式、心理彈性是老年腦卒中患者心理痛苦軌跡的主要預測因素。結論 老年腦卒中患者心理痛苦軌跡存在群體異質性，應針對患者的具體情況給予針對性的干預措施。

關鍵詞：腦卒中；心理痛苦；軌跡；預測因素；增長混合模型

DOI：10.3969/j.issn.1674490X.2024.06.006

中圖分類號：R473.74"""""文獻標志碼：A"""""文章編號：1674490X（2024）06004209

Study on the trajectory categories and predictors of psychological distress in elderly stroke patients

ZHANG Xinying^1，2， JING Kunjuan¹， WANG Bei³， DU Xiaojing¹， YUAN Pei⁴， BAI Lijing⁵

（1.College of Nursing， Hebei University， Baoding 071000， China; 2.Department of Urology， Affiliated Hospital of Hebei University， Baoding 071000， China; 3.Department of Gynecology， Affiliated Hospital of Hebei University，Baoding 071000， China; 4.Department of "Neurology， Affiliated Hospital of Hebei University，Baoding 071000， China; 5.Health Science Center of Hebei University， Baoding 071000， China）

Abstract： Objective "To explore the developmental trajectory and predictors of psychological distress in elderly stroke patients. Methods "A prospective longitudinal study design was used to select 230 elderly stroke patients from the department of neurology of a tertiary A-level "hospital in Baoding city from June to July 2023， and the level of psychological distress was assessed using a psychological distress thermometer in stroke patients on the

day of admission at 2 weeks， 6 weeks， 8 weeks， 12 weeks， and 24 weeks post-stroke respectively， applying a

growth mixture model to identify the developmental trajectories of psychological distress， and applying univariate analyses and Logistic regressions to analyse the influences on the categories of trajectories. Results A total of three trajectories of psychological distress were identified， namely the “persistent psychological distress group” （23%）， the “unstable psychological distress group” （21%）， and the “no psychological distress group” （56%）. Logistic regression analysis showed that age， functional impairment， coping style， and psychological resilience were the main predictors of psychological distress trajectories in elderly stroke patients. Conclusion There is group heterogeneity in the trajectory of psychological distress in elderly stroke patients， and patient-specific interventions should be given.

Key words： stroke; psychological distress; trajectory; predictors; growth mixture model

腦卒中作為一種突發(fā)性腦血管疾病，具有高復發(fā)率、高致殘率、高病死率及高經濟負擔等特點，多見于老年群體，是全球第二大致死疾病^［1］。在腦卒中的治療和康復過程中，因軀體功能障礙、醫(yī)療費用以及照護等因素使腦卒中患者經歷不同程度的心理痛苦，影響了其疾病預后和生存質量^［2-4］。Bonanno^［5］認為，在面對創(chuàng)傷、重大疾病等應激事件時，個體因心理彈性的差異，其心理痛苦會表現(xiàn)出不同的變化軌跡。描述分析心理痛苦不同發(fā)展軌跡，對于制定針對性的干預策略，促進患者身心健康具有重要意義。因此，本研究采用前瞻性縱向研究，通過對老年腦卒中患者不同患病階段的心理痛苦進行評估，應用增長混合模型（growth mixture model，GMM）識別患者心理痛苦的變化軌跡，并分析不同軌跡類別的預測因素，以期改善老年腦卒中患者的心理健康，提高生存質量。

1"對象與方法

1.1"研究對象

選取2023年6—7月在保定市某三甲醫(yī)院神經內科住院治療的230例老年腦卒中患者作為研究對象。納入標準：（1）符合腦卒中診斷標準^［6］；（2）年齡≥60歲；（3）意識清楚，知情同意。排除標準：（1）有精神病史及語言或聽力障礙者；（2）合并有心、肝、腎以及惡性腫瘤等嚴重疾病者。本研究已通過河北大學附屬醫(yī)院倫理委員會審批（HDFY-LL-2021-181）。

1.2"方法

1.2.1"一般資料調查表

包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、家庭居住地、家庭人均月收入、醫(yī)療費用支出方式、卒中類型、是否遺留功能障礙、是否合并慢性病。

1.2.2"腦卒中患者心理痛苦溫度計（Distress Thermometer， DT）

由Rechael^［7］在2012年編制，杜姣^［8］翻譯漢化，用于評估患者近一周心理痛苦情況，包括單一項溫度計（刻度為0～10分，0分為沒有痛苦，10分為極度痛苦）和39項問題列表。 DT≥5分表示發(fā)生顯著心理痛苦。該量表的 Cronbach^，s α系數(shù)為0.808。

1.2.3"領悟社會支持量表（Perceived Social Support Scale， PSSS）

由Zimet等^［9］編制，姜乾金^［10］翻譯漢化，用于評估個體感受到的社會支持程度，包括家庭支持、朋友支持、其他支持3個維度，共12個條目，采用Likert 7級評分，總分12～84分，得分越高表示個體主觀感受到的社會支持越多。該量表總Cronbach^，s α 系數(shù)為0.931。

1.2.4"心理彈性量表簡化版（ Connor-Davidson Resilience Scale， CD-RISC）

由Connor等^［11］編制，Wang等^［12］漢化修訂，用于評估個體的心理彈性水平，共10個條目，采用Likert 5級評分，總分0～40分，得分越高，個體心理彈性越好。本研究Cronbach^，s α系數(shù)為0.91。

1.2.5"醫(yī)學應對方式問卷（Medical Coping Modes Questionnaire， MCMQ）

由Feifel等^［13］編制，沈曉紅等^［14］翻譯漢化，分為面對、回避、屈服3個分量表，共20個條目，采用Likert 4級評分，分量表得分越高，表示個體越傾向該應對方式。3個分量表Cronbach^，s α系數(shù)分別為0.69、0.60、0.76。

1.2.6"健康認知評價量表（Cognitive Appraisal of Health Scale，CAHS）

由Kessler^［15］編制，用于評估與健康相關的事件對個體的意義。共包含23個初級評價條目和5個次級評價條目，分為威脅、挑戰(zhàn)、傷害、不相關4個維度，每個條目得分1～5分，總分28～140分，分數(shù)越高，說明越傾向采取該認知評價方式。4個分量表的Cronbach^，s α系數(shù)分別為0.78、0.82、0.71、0.61。

1.3"資料收集

本研究為縱向研究，進行5次隨訪，調查前由2名調查者向患者解釋本研究目的和內容，獲取患者的知情同意后進行資料收集。首先應用一般資料調查表、DT、PSSS、CD-RISC、MCMQ和CAHS于入院當天（T0）收集患者的基線資料，然后于卒中后2周（T1）、6周（T2）、8周（T3）、12周（T4）和24周（T5）分別對患者的心理痛苦水平進行隨訪追蹤，隨訪方式有電話隨訪或面對面隨訪，隨訪時間與患者協(xié)商。

1.4"統(tǒng)計學處理

應用SPSS 25.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，使用Mplus 8.3軟件擬合心理痛苦軌跡類別。采用Logistic回歸分析一般資料、心理彈性、社會支持、應對方式、健康認知評價對心理痛苦軌跡的影響。檢驗水準α=0.05。

2"結果

2.1"一般資料分析

本研究最終納入200例老年腦卒中患者，失訪率13.0%。200例老年腦卒中患者年齡（66.17±5.89）歲；男性116例（58.0%） ；已婚181例（90.5%）；小學及以下85例（42.5%），初中78例（39.0%），高中/中專31例（15.5%），大專4例（2.0%），本科及以上2例（1.0%）；農村149例（74.5%）；家庭人均月收入lt;2 000元15例（7.5%），2 000～3 999元98例（49.0%），4 000～5 999元70例（35.0%），≥6 000元17例（8.5%）；城鄉(xiāng)醫(yī)保155例（77.5%）；184例（92.0%）為腦缺血，14例（7.0%）為腦出血，2例（1.0%）為蛛網膜下腔出血；147例（73.5%）未遺留功能障礙；158例（79.0%）合并有其他慢性病。

2.2"老年腦卒中患者心理痛苦發(fā)展軌跡的識別與確定

將200例老年腦卒中患者6個不同時間點DT得分納入模型分析，首先使用潛類別增長模型（Latent Class Growth Model， LCGM），依次提取了1～5條類別。隨著類別條數(shù)增加，艾凱克信息準則（Akaike information criterion，AIC）、貝葉斯信息指數(shù)（Bayesian information criterion，BIC）、樣本校正的BIC（Sample size-adjusted BIC，aBIC）值均隨之下降，說明模型擬合優(yōu)度逐漸提升；2條類別時，熵值最高且羅-蒙代爾-魯本校正似然比檢驗（Lo-Mendell-Rubin likelihood ratio test，LMR）和基于Bootstrap的似然比檢驗（Bootstrap likelihood ratio test，BLRT）均顯著，說明分類準確率最高；3條類別時，熵值較高，說明分類準確率較高，LMR、BLRT均顯著，說明3條類別模型優(yōu)于2條類別模型；當類別增加至4、5條時，LMR不顯著，說明3條類別模型優(yōu)于4、5條類別的模型，故初始選擇3條類別模型為最佳模型。使用GMM進一步判斷最優(yōu)模型，結果顯示，GMM中的AIC、BIC、aBIC值均低于LCGM的，說明模型擬合進一步優(yōu)化；保留3條類別時，BIC值最小且LMR、BLRT均顯著，熵值較理想；當類別增加至4、5條時，LMR不顯著。綜合以上信息，考慮模型的實際意義及結果的可解釋性，最終選擇GMM中的3條類別為最佳模型。具體模型擬合信息見表1。

根據(jù)各潛在類別組的變化特點進行命名。如圖1所示，類別1在初次評估及整個隨訪期DT得分始終處于較高水平，基本處于5分左右，將此組命名為“持續(xù)心理痛苦組”，共46人，占總體的23%，截距和斜率的均值分別為4.638（Plt;0.001）和-0.139（Plt;0.001）。類別2在初次評估時心理痛苦處于高水平，隨后下降，而后又開始上升，變化較大，將此組命名為“心理痛苦不穩(wěn)定組”，共42人，占總體的21%，截距和斜率的均值分別為4.692（Plt;0.001）和-0.784（Plt;0.001）。類別3心理痛苦水平始終處于低水平，DT得分在2分以下，故將此組命名為“無心理痛苦組”，共112人，占總體的56%，截距和斜率的均值分別為1.316（Plt;0.001）和-0.235（Plt;0.001）。

2.3"老年腦卒中患者心理痛苦軌跡類別預測因素分析

2.3.1 單因素分析

分析結果顯示，功能障礙、年齡、心理彈性、應對方式和健康認知評價是老年腦卒中患者心理痛苦軌跡類別的預測因素（Plt;0.05），見表2。

2.3.2"Logistic回歸分析

將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量，軌跡類別作為因變量進行Logistic回歸分析，以類別3（無心理痛苦組）為參照組。自變量賦值：遺留功能障礙=1，未遺留功能障礙=2，連續(xù)變量以原值納入。結果表明，年齡、功能障礙、回避應對、屈服應對、心理彈性是老年腦卒中患者心理痛苦軌跡類別的主要預測因素（Plt;0.05），見表3。

3"討論

本研究識別出老年腦卒中患者心理痛苦的3條軌跡類別，即持續(xù)心理痛苦組、心理痛苦不穩(wěn)定組和無心理痛苦組，證實老年腦卒中患者在疾病的不同階段心理痛苦存在差異。與張會等^［16］研究結果存在差異，張會等認為，首發(fā)腦卒中患者心理痛苦存在無心理痛苦、持續(xù)型心理痛苦和心理痛苦降低型3條不同軌跡且都存在一定的下降趨勢，考慮這可能與統(tǒng)計方法和研究對象的差異有關。在本研究中，無心理痛苦組占比最高（56%），說明大部分老年腦卒中患者在卒中后能很好地適應卒中事件帶來的各種不良影響。Liu等^［17］研究表明，卒中后患者的身體功能和焦慮、抑郁隨時間的推移明顯好轉，約50%患者在6個月后身體功能完全恢復，說明大部分卒中后患者的心理適應良好，心理痛苦水平較低。心理痛苦不穩(wěn)定組（21%）患者在患病初期表現(xiàn)為顯著的心理痛苦，在患病6周后心理痛苦明顯下降，隨后又緩慢上升，因為腦卒中具有高復發(fā)率、高致殘率的特點，發(fā)病3個月內復發(fā)率為12.58%^［18］，而卒中后患者普遍低估卒中復發(fā)的風險^［19］，卒中后第一個月的功能恢復最顯著，因此初期心理壓力較小，而復發(fā)后一時不能適應，導致心理痛苦增加^［17］。持續(xù)心理痛苦組占比23%，表明近1/4患者卒中后有明顯的心理痛苦，持續(xù)的心理痛苦會影響患者的依從性和生存質量。因此，應重點關注心理痛苦不穩(wěn)定組和持續(xù)心理痛苦組患者，分析其心理特點，為其制定精準化的干預方案，最大限度地降低其心理痛苦，促進身心健康。

本研究中，年齡大和遺留功能障礙是老年腦卒中患者處于較差心理痛苦軌跡的主要原因。分析原因，卒中后可能會遺留一定程度的語言、認知或肢體功能障礙，如偏癱、吞咽困難、記憶減退和失語等，給患者的日常生活造成了嚴重不良影響，導致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼等不良情緒，李芳等^［20］研究表明，吞咽障礙和股四頭肌肌力下降是康復期患者發(fā)生卒中后抑郁的危險因素。再加上年齡越大，身體素質降低，恢復的可能性越小，加劇了患者對疾病的恐懼與抗拒心理，軀體和心理負擔加重，從而心理痛苦越嚴重。

本研究顯示，回避和屈服應對方式會影響老年腦卒中患者心理痛苦的軌跡類別。當患者采用回避、屈服應對方式時更易進入持續(xù)心理痛苦組和心理痛苦不穩(wěn)定組，這與古盈盈等^［21］的研究結果一致。積極應對方式有利于提高腦卒中患者的心理社會適應能力^［22］。卒中后患者因無法接受遺留的軀體或言語障礙，常采用屈服、回避應對方式，消極應對卒中事件，對卒中的治療與康復失去信心，抗拒相關的治療與護理，降低了治療依從性，使軀體癥狀加重，繼而引起心理問題，產生心理痛苦。故應鼓勵患者積極應對疾病，幫助患者樹立康復信心，提高依從性，以促進其身心健康。本研究中，心理彈性能明顯預測老年腦卒中患者心理痛苦的軌跡類別，心理彈性水平越高，越易進入無心理痛苦組。心理彈性作為積極的心理內部資源，能幫助個體在經歷應激事件后維持心理社會健康，有效降低個體因疾病產生的心理壓力^［23］。卒中后，心理彈性水平高的老年患者會采取積極的應對方式面對卒中事件，有效調整自身心理狀態(tài)，充分利用家庭和社會資源，以適應卒中帶來的各種負面壓力，從而降低心理痛苦，維持心理健康。

綜上，老年腦卒中患者的心理痛苦存在3條潛在的變化軌跡，且年齡、功能障礙、應對方式和心理彈性影響軌跡類別。應關注持續(xù)心理痛苦的老年腦卒中患者，并根據(jù)預測因素采取針對性的干預措施，以改善患者的心理狀態(tài)，促進身心康復。本研究僅選擇一家三甲醫(yī)院進行調查，結果可能存在一定程度的偏倚。此外，本研究并未縱向追蹤預測因素對心理痛苦軌跡的影響，建議可進行相關縱向研究，進一步拓展本研究的研究結論，為臨床干預提供依據(jù)。

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（責任編輯：劉俊華）