上海市閔行區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)院感染影響因素分析

嚴雅 胡曉娟 嚴定

（1.上海市閔行區(qū)吳涇社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科，上海 200241；2.同濟大學附屬上海市第四人民醫(yī)院呼吸內科，上海 200434）

社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為為社區(qū)居民提供醫(yī)療、預防、保健、康復、健康教育和計劃生育指導的“六位一體”綜合服務機構，其醫(yī)院感染的管理關系著基層患者的診療安全[1]。住院醫(yī)療服務是社區(qū)醫(yī)療機構提供衛(wèi)生服務的重要方面。老年患者作為社區(qū)衛(wèi)生服務中心的主要群體[2]，具有基礎疾病多、免疫力低下、住院時間長等特點，加大了醫(yī)院感染的風險，不但增加疾病的經濟負擔，更會影響疾病的轉歸及預后。本文旨在了解社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)院感染的危險因素和流行病學特征，為指導臨床醫(yī)生正確、積極地防控院內感染提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象

2018 年2 月到2019 年2 月對上海市閔行區(qū)6 家社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科和舒緩療護病房收治的436 例患者進行回顧性研究。年齡37～99 歲，平均年齡（79.52±10.64）歲，病程1 d～50 年，平均病程6.59（0.33，10）年。住院天數1～2 786 d，平均住院天數208.24（19.25，184） d。其中女性251 例，男性185 例。

1.2 方法

1.2.1 診斷標準

惡性腫瘤的診斷參照中華人民共和國衛(wèi)生部頒布的《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準》（WS323 -2010）[3]。醫(yī)院感染的診斷參照衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標準[4]。

1.2.2 調查項目

采集的信息包括患者性別、年齡、入院的第一診斷、合并癥、病程、住院天數、醫(yī)院感染情況（部位、有無多重感染）、實驗室指標（外周血白細胞、血紅蛋白、血小板、超敏C 反應蛋白、血清淀粉樣蛋白、丙氨酸氨基轉移酶、門冬氨酸氨基轉移酶、血清白蛋白、血肌酐、尿素氮、血尿酸、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖、糖化血紅蛋白、B 型鈉尿肽、血鉀）、抗菌治療藥物應用（應用種類、是否多藥聯(lián)用，用藥天數，劑型），是否使用激素、是否免疫抑制制劑、是否使用精神類藥物、是否進行康復理療項目、是否有侵襲性操作（留置導尿管，留置胃管、留置PICC 管），疾病轉歸等，將所得數據進行錄入。

1.3 統(tǒng)計分析

將6 家社區(qū)衛(wèi)生服務中心住院病例信息進行電腦錄入，形成初步數據庫后進行數據清洗和整理。數據采用SPSS 23.0 軟件進行分析，計量資料采用±s表示。計數資料采百分率或構成比（%）進行描述，比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 醫(yī)院感染發(fā)生情況

436 例患者中發(fā)生醫(yī)院感染155 例，感染率35.55%，其中男性59 例，女性96 例，男性和女性的醫(yī)院感染率分別為31.89%和38.25%。男性和女性醫(yī)院感染好發(fā)部位相同，以下呼吸道感染，尿路感染，上呼吸道感染最為常見，占比分別為38.46%、22.93%、22.22%和47.82%、23.19%、17.39%。感染者中有29 例存在多部位感染，27 例出現2 種感染，2 例存在3 種感染，重疊感染占總感染例數的18.7%。有過留置胃管、留置導尿、留置PICC 管等侵襲性操作的患者醫(yī)院感染率達44.11%。

2.2 性別、年齡、病程、住院天數與醫(yī)院感染的關系

感染組與非感染組在性別和病程上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），65 歲以上年齡組的醫(yī)院感染率高于65歲及以下年齡組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。醫(yī)院感染率隨住院天數的增加而上升，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 性別、年齡、病程、住院天數與醫(yī)院感染的關系

2.3 罹患疾病與醫(yī)院感染的關系

感染組與非感染組在患高血壓、冠心病、腦梗死、慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺病等的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但感染組患糖尿病者占比高于非感染組，非感染組患腫瘤者占比高于感染組，差異均具有統(tǒng)計學性意義（P＜0.01）。見表2。

表2 罹患疾病與醫(yī)院感染的關系

2.4 合并癥個數與醫(yī)院感染的關系

無合并癥患者的醫(yī)院感染率為45.76%（27/59），有1 個合并癥患者的醫(yī)院感染率為34.74%（99/285），有2個及以上合并癥患者的醫(yī)院感染率為31.52%（29/92），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=380.773，P=0.003）。

2.5 精神類藥物、導管、康復治療與醫(yī)院感染的關系

感染組與非感染組在服用精神類藥物，行康復治療上的差異無統(tǒng)計學意義，但在留置導管上差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）見表3。

表3 精神類藥物、留置導管、康復治療與醫(yī)院感染的關系

2.6 實驗室指標與醫(yī)院感染的關系

血清白蛋白、空腹血糖和三酰甘油水平在感染組與非感染組間的差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），兩組其余指標的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

3 討論

本次研究發(fā)現，上海閔行區(qū)6 家社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科和舒緩療護病房的醫(yī)院感染發(fā)生率為35.55%，發(fā)生過侵襲性操作的患者醫(yī)院感染率高達44.11%，明顯高于國內報導的醫(yī)院感染平均水平[5]，還出現多重感染。究其原因多與社區(qū)衛(wèi)生服務中心住院患者高齡、長期臥床、住院時間長、機體抵抗力差、侵襲性操作等因素相關[6]。醫(yī)院感染部位主要為呼吸系統(tǒng)，其次為泌尿系統(tǒng)，與李靜等[7]研究結果一致，主要考慮為住院患者大多為高齡老人，心肺功能不全，可致肺部血流緩慢；加上長期臥床，呼吸道分泌物粘稠，咳嗽反射能力減弱，咳痰困難，導致呼吸系統(tǒng)感染風險增加。老年患者腎功能下降，水量攝入減少，尿量減少無法及時沖洗、清除黏附于尿道或膀胱的病原微生物。此外，部分患者長期留置導尿，影響膀胱對外界細菌的正常防御，為細菌逆行進入泌尿系統(tǒng)創(chuàng)造條件。

本研究顯示患者的年齡、住院天數、侵襲性操作、罹患糖尿病、以及白蛋白、空腹血糖、三酰甘油水平是患者發(fā)生醫(yī)院感染的高危因素。糖尿病患者胰島素缺乏，引起體內蛋白質合成速率降低，抗體合成減少，導致患者機體抵抗力減退，易引發(fā)感染[8]。此外糖尿病患者血糖偏高為細菌的繁殖創(chuàng)造了良好環(huán)境，增加了醫(yī)院感染的風險[9]。因此通過對患者進行實時血糖水平檢測及血糖控制來幫助患者調整自身代謝，逐漸提高其抵抗力，可以有效減少醫(yī)院感染的發(fā)生。隨著年齡的增加，患者的呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)的功能逐漸衰退，可增加致病菌侵害的風險而誘發(fā)醫(yī)院感染[10]。住院時間的延長增加了患者與病原菌接觸的機會。白蛋白水平＜30 g/L容易導致低蛋白血癥，使機體長期處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，可進一步減少淋巴細胞、中性粒細胞功能異常而誘發(fā)免疫功能紊亂，易受到病原菌的侵襲而發(fā)生感染[11]。侵襲性操作存在不同程度機械損傷，導致黏膜屏障受損，造成正常菌群移位，細菌侵入機體。此外操作過程中可能出現消毒不徹底、操作不當等可明顯增加病原菌進入機體的機會，增加感染風險。

腫瘤及合并癥多的患者由于機體免疫水平低下、多臟器功能受損、侵襲性的操作以及放化療的應用、營養(yǎng)狀態(tài)差等原因，導致患者預后差，生存期短，住院天數不長，從而發(fā)生醫(yī)院感染的幾率下降[12]。

王磊[13]發(fā)現幽門螺旋桿菌感染與三酰甘油水平具有相關性，炎癥因子可減少脂蛋白酶的降解，促進組織中脂質分解，提高了血液中三酰甘油水平。而本次研究結果顯示三酰甘油水平與醫(yī)院感染呈負相關，可能與本次研究樣本量較小有關。目前兩者關系的研究還較少，結論還有待進一步研究。

因此，密切監(jiān)測并控制住院患者的血糖、白蛋白、三酰甘油水平，侵襲性操作中嚴格執(zhí)行無菌操作流程，積極改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能，以防止或減少醫(yī)院感染的發(fā)生，進而改善患者預后。