應(yīng)急期間“1+1+1”簽約模式下互聯(lián)網(wǎng)管理社區(qū)高血壓患者的效果

孫月星 施巨銀 朱孝燕 黃士超

（上海市閔行區(qū)新虹社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科，上海 201100）

家庭醫(yī)生因新冠疫情不能順利的與患者開展面對(duì)面管理，社區(qū)慢性病的傳統(tǒng)管理模式受到限制。隨著互聯(lián)網(wǎng)的輻射面越來越廣，運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)的人群年齡跨度也越來越大，很多老年人都可借助于手機(jī)，電腦進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)的溝通。針對(duì)各種原因?qū)е律缃痪嚯x的限制，慢性病管理可以借助于互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)進(jìn)行[1]。高血壓多發(fā)于老年人群，是發(fā)病人數(shù)較多的一類慢性病。由于飲食和生活習(xí)慣的改變以及工作壓力的增加[2]，高血壓的發(fā)病率逐年年輕化。我國(guó)的高血壓仍呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，每5 個(gè)成人中有2 人高血壓，但是對(duì)高血壓知識(shí)的認(rèn)知和血壓的控制達(dá)標(biāo)率并不理想[3]。上海市正在推行的“1+1+1”簽約服務(wù)模式[4]，本研究旨在探索應(yīng)急期間借助互聯(lián)網(wǎng)對(duì)社區(qū)高血壓患者實(shí)施管理的可行性。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

借助“1+1+1”簽約模式，選擇上海閔行區(qū)新虹社區(qū)6 個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)經(jīng)篩選符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的高血壓人群為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南2018》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為原發(fā)性高血壓病者；（2）有家用血壓計(jì)的社區(qū)“1+1+1”簽約患者；（3）理解交流能力均可，無精神行為異常者。（4）無嚴(yán)重的心、肺、腫瘤等重大疾病，生命體征平穩(wěn)者。（5）經(jīng)家庭醫(yī)生宣教后同意加入課題研究并簽署知情同意書。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究觀察期內(nèi)因高血壓并發(fā)癥需住院者；（2）研究觀察期內(nèi)搬離本社區(qū)無法進(jìn)一步跟蹤的高血壓患者；（3）繼發(fā)性高血壓。按照樣本量的測(cè)算每個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)根據(jù)入組要求從管轄團(tuán)隊(duì)的高血壓管理庫(kù)中隨機(jī)選擇30～50例，6 個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)共入組200 例，通過EXCEL 隨機(jī)數(shù)字表法分成互聯(lián)網(wǎng)組和傳統(tǒng)組，每組各100 例。

在為期1 年的干預(yù)研究期間有4 名研究對(duì)象因個(gè)人原因退出研究，最終獲得有效樣本196 例，互聯(lián)網(wǎng)組99例，傳統(tǒng)組97 例。傳統(tǒng)組組男46 例，女51 例，平均年齡為（66.27±11.36）歲，平均病程為（8.65±3.19）年，均服用降壓藥；互聯(lián)網(wǎng)組男40 例，女59 例；平均年齡為（63.19±10.17）歲，平均病程為（8.07±3.46）年，均服用降壓藥。兩組間性別分布和平均年齡等的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

自2021 年1 月開始納入病例。研究開始由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)高血壓患者進(jìn)行基本信息[年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、腰圍，家族史，高血壓病程，目前癥狀及并發(fā)癥等]登記，并告知研究項(xiàng)目，簽訂同意書。

互聯(lián)網(wǎng)組由家庭醫(yī)生通過建立高血壓管理微信群提供全程綜合管理。（1）患者每日自我監(jiān)測(cè)血壓[5]（研究開始前對(duì)患者進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，使其掌握正確的測(cè)血壓方法，血壓計(jì)均經(jīng)過校準(zhǔn)后使用），每周至少上傳1 次血壓值，由家庭醫(yī)生監(jiān)督血壓值上傳情況，如果出現(xiàn)異常（包括癥狀異常和血壓異常）隨時(shí)在群里聯(lián)系醫(yī)生，醫(yī)生通過文字，語(yǔ)音或視頻通話進(jìn)行個(gè)性化干預(yù)及藥物調(diào)整治療，日常降壓所需藥物可采用互聯(lián)網(wǎng)配藥（閔行捷醫(yī)）或家屬代配藥方式。（2）采用網(wǎng)絡(luò)宣教模式，每月進(jìn)行高血壓和心理健康知識(shí)講座及用藥指導(dǎo)，學(xué)習(xí)結(jié)束患者在微信群打卡，由家庭醫(yī)生監(jiān)督患者自我學(xué)習(xí)情況；有疑問可在微信群提問，家庭醫(yī)生及時(shí)回答，讓患者對(duì)高血壓有理性的認(rèn)識(shí)，提高患者生活信心和質(zhì)量；患者可在微信群進(jìn)行高血壓自我管理情況分享。（3）每季度對(duì)入組人員進(jìn)行1 次高血壓隨訪記錄，共4 次。傳統(tǒng)組按照上海市高血壓管理要求，每月進(jìn)行1 次線下社區(qū)健康講座及用藥指導(dǎo)，并于每季度進(jìn)行1 次集中隨訪登記，共4 次隨訪[6]。干預(yù)時(shí)間為1 年。

1.3 主要觀察指標(biāo)及評(píng)定方法

（1）比較兩組干預(yù)前后 BMI、血壓（收縮壓、舒張壓），本次研究對(duì)象均服用降壓藥治療，研究期間醫(yī)生可根據(jù)患者情況調(diào)整降壓藥物。（2）比較兩組干預(yù)前后廣泛性焦慮障礙量表（generalized anxiety disorder，GAD-7）評(píng)分，該量表由Spitzer RL 等[7]根據(jù)美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4 版診斷標(biāo)準(zhǔn)所編制的一個(gè)簡(jiǎn)明焦慮癥狀自評(píng)量表。國(guó)內(nèi)外研究均顯示GAD-7 量表對(duì)焦慮情緒篩查具有較高的信度和效度，共7 個(gè)條目，每個(gè)條目0～3 分，總分是0～21 分。0～4 分為沒有焦慮情緒；5～9 分為輕度焦慮情緒；10～14 分為中度焦慮情緒；15～21 分為重度焦慮情緒[7-8]。兩組研究對(duì)象均未使用抗焦慮藥物。（3）比較兩組干預(yù)前后一般自我效能感量表。該量表是我國(guó)的張建新和Ralf Schwarzer[9]共同編制的中文版，總共10 題，采用Likert 四級(jí)評(píng)分法測(cè)量?？偟梅值氖种患礊樽詈蟮梅郑梅值姆秶鸀?～4 分，研究對(duì)象總分的高低代表了其一般自我效能感水平的高低。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 Minitab 20.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用±s描述，比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后 BMI 比較

兩組患者干預(yù)后BMI 均低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組間干預(yù)前后BMI 的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.0，t=0.63，均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后BMI水平比較（±s，kg/m2）

表1 兩組干預(yù)前后BMI水平比較（±s，kg/m2）

組別干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值傳統(tǒng)隨訪組26.67±3.31 25.40±3.08 14.63＜0.05互聯(lián)網(wǎng)干預(yù)組 26.19±3.40 25.11±3.4014.13＜0.05

2.2 兩組患者干預(yù)前后血壓比較

干預(yù)前兩組收縮壓和舒張壓差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；干預(yù)3 個(gè)月后，互聯(lián)網(wǎng)組收縮壓和舒張壓跟干預(yù)前和傳統(tǒng)組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。干預(yù)6 個(gè)月、9 個(gè)月和12 個(gè)月兩組收縮壓和舒張壓差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前及每季度的血壓情況（±s，mmHg）

表2 兩組干預(yù)前及每季度的血壓情況（±s，mmHg）

注：與干預(yù)前相比，aP＜0.05。

組別干預(yù)前3 個(gè)月6 個(gè)月9 個(gè)月12 個(gè)月收縮壓傳統(tǒng)組138.86±8.31139.27±7.53131.61±7.02a128.00±8.72a129.81±7.56a互聯(lián)網(wǎng)組141.18±9.05132.59±7.36a131.70±7.42a129.90±8.12a129.93±6.71a t 值-1.876.28-0.09-1.58-0.12 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05舒張壓傳統(tǒng)組85.64±6.0885.55±7.0079.20±7.58a77.69±7.25a78.00±6.29a互聯(lián)網(wǎng)組86.39±8.6281.35±6.53a78.94±7.68a79.01±7.24a78.14±6.92a t 值-0.714.340.24-1.28-0.15 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.3 兩組患者干預(yù)前后GAD-7 比較

兩組患者干預(yù)后的GAD-7 的評(píng)分均低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。干預(yù)前兩組的GAD-7 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.93，P＞0.05）。干預(yù)后互聯(lián)網(wǎng)組GAD-7 評(píng)分低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.67，P＜0.05），見表3。

表3 兩組干預(yù)前后GAD-7評(píng)分比較（±s，分）

組別干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值傳統(tǒng)組3.18±3.171.67±1.926.67＜0.05互聯(lián)網(wǎng)組3.61±3.270.87±0.9710.11＜0.05

2.4 兩組患者干預(yù)前后一般自我效能感量表比較

干預(yù)后，兩組患者一般自我效能感量表評(píng)分均高于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)前，兩組患者的一般自我效能感量表評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.85，P＞0.05）；干預(yù)后，互聯(lián)網(wǎng)組一般自我效能感量表評(píng)分高于傳統(tǒng)隨訪組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-5.57，P＜0.05），見表4。

表4 兩組干預(yù)前后一般自我效能感量表比較（±s，分）

組別干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值傳統(tǒng)組2.23±0.422.40±0.29-3.75＜0.05互聯(lián)網(wǎng)組2.34±0.412.66±0.36-9.22＜0.05

3 討論

我國(guó)的高血壓患者數(shù)量龐大。近年來通過各界的宣傳和努力，患者的知曉率、治療率和控制率雖有所提高，但總體仍處于較低的水平[10-11]。高血壓是慢性疾病，患者需要每天堅(jiān)持服藥和生活行為改變，自我管理要求較高。盡管可一定程度上規(guī)范患者的自我管理行為，但干預(yù)工作的延續(xù)性易受環(huán)境、時(shí)間等因素的限制。特別是在突發(fā)應(yīng)急事件或傳染病流行的情況下，傳統(tǒng)的管理模式受局限，家庭醫(yī)生不能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)了解患者的情況，患者遇到問題不能及時(shí)得到解決。周圍環(huán)境的不確定性也會(huì)對(duì)患者造成較大的心理壓力，不利于血壓的控制。

本次研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)后血壓水平及BMI 的干預(yù)效果相同，表示在應(yīng)急情況造成傳統(tǒng)管理方式受限時(shí)，互聯(lián)網(wǎng)管理可代替?zhèn)鹘y(tǒng)隨訪管理。干預(yù)3 個(gè)月時(shí)，互聯(lián)網(wǎng)組的血壓控制情況優(yōu)于傳統(tǒng)組，表示互聯(lián)網(wǎng)管理組患者更能迅速、有效的自我管理。家庭醫(yī)生也能及時(shí)管理患者的血壓。

本次研究結(jié)果顯示，兩組的干預(yù)對(duì)改善患者的焦慮均有效，但互聯(lián)網(wǎng)組改善焦慮狀況，提高自我效能方面更加明顯。結(jié)果表明，互聯(lián)網(wǎng)作為紐帶能更好的促進(jìn)患者和家庭醫(yī)生關(guān)系[12]?；颊咴谟龅絾栴}時(shí)傳統(tǒng)的方式是必須到醫(yī)院就診才能解決。在互聯(lián)網(wǎng)的條件下，患者能第一時(shí)間通過互聯(lián)網(wǎng)（微信）聯(lián)系到自己的家庭醫(yī)生，這種耗時(shí)少，就診途徑的便捷，增強(qiáng)了患者對(duì)血壓控制的信心，緩解了自我焦慮的情況，也提高了高血壓自我管理的能力。借助互聯(lián)網(wǎng)的手段醫(yī)生也能獲得更高的信譽(yù)度，在個(gè)性化管理工作中更能得心應(yīng)手。目前上海閔行區(qū)新虹社區(qū)已建立了6 個(gè)有效的高血壓互聯(lián)網(wǎng)團(tuán)隊(duì)，形成了基本的社區(qū)互聯(lián)網(wǎng)管理模式，對(duì)以后開展其他慢性病的互聯(lián)網(wǎng)管理提供了基礎(chǔ)和依據(jù)。

綜上，在現(xiàn)代“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式下對(duì)于高血壓患者的管理不是僅限于患者的基本指標(biāo)，同時(shí)要重視疾病導(dǎo)致的心理問題和社會(huì)適應(yīng)的困難，提高患者的生活滿意度，真正做到有效的高血壓管理。如今是多元化的社會(huì)，互聯(lián)網(wǎng)已經(jīng)輻射到了各個(gè)行業(yè)，充分利用互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢(shì)優(yōu)化工作方式[13]，不僅僅在高血壓管理，而且在糖尿病，腦卒中等其他慢性病的管理方面都有可能實(shí)施。這能對(duì)簽約居民實(shí)施個(gè)性化的有效管理，提高患者的醫(yī)療滿意度，緩解醫(yī)患矛盾，為基層衛(wèi)生事業(yè)做出更好的貢獻(xiàn)。