經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合早期介入丹佛康復(fù)訓(xùn)練在孤獨(dú)癥患兒中的應(yīng)用效果觀察

梅連連 胡雅佩 黃也

（江西省九江市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)院兒童康復(fù)中心，九江 332000）

孤獨(dú)癥屬于一種神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，患兒多以交流障礙、社交障礙及興趣范圍狹窄等表現(xiàn)為主[1]。孤獨(dú)癥是一種復(fù)雜的多因素疾病，若未進(jìn)行及時治療，多數(shù)患兒一生都需要被監(jiān)督與照顧。目前針對孤獨(dú)癥患兒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的主要干預(yù)模式有人際關(guān)系發(fā)展干預(yù)、以應(yīng)用行為分析為基礎(chǔ)的干預(yù)模式以及早期介入丹佛康復(fù)訓(xùn)練（early start Denver model，ESDM）。與其他干預(yù)模式不同，ESDM 以兒童為中心，以游戲作為干預(yù)的框架，父母和家庭均可參與干預(yù)[2-3]。但ESDM 的實(shí)施場所往往相對局限，可能會出現(xiàn)家長對兒童自理能力的過度輔助。經(jīng)顱磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）作為一種非侵入性電生理技術(shù)可通過對頭皮施加磁場脈沖，采用金屬線圈產(chǎn)生變化的磁場，透過頭皮傳播到腦組織，可抑制或興奮大腦神經(jīng)元[4]。倪娜等[5]的研究指出，低頻TMS 治療兒童孤獨(dú)癥合并睡眠障礙有利于改善患兒的孤獨(dú)癥癥狀、感覺統(tǒng)合失調(diào)及睡眠障礙。故采用TMS 與ESDM 聯(lián)合治療方案治療孤獨(dú)癥，可為孤獨(dú)癥患兒干預(yù)治療提供新思路。本研究旨在分析TMS與ESDM 聯(lián)合治療在孤獨(dú)癥患兒中應(yīng)用的效果。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2018 年10 月-2021 年9 月在九江市第一人民醫(yī)院接受治療的86 例孤獨(dú)癥患兒，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各43 例。觀察組中有男性22 例，女性21 例；年齡2～5 歲，平均年齡（4.10±0.34）歲；孤獨(dú)癥兒童行為量表（autism behavior checklist，ABC）評分59～107 分，平均ABC 評分（83.12±11.92）分。對照組中有男性25例，女性18 例；年齡2～5 歲，平均年齡（4.07±0.32）歲；ABC 評分60～105 分，平均ABC 評分（82.64±11.09）分。兩組一般資料的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書；（2）符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》判定的孤獨(dú)癥[6]；（3）患兒年齡2～5 歲；（4）監(jiān)護(hù)人可積極配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他神經(jīng)精神器質(zhì)性疾??；（2）頭部內(nèi)植入有金屬和電子儀器；（3）合并惡性腫瘤；（4）存在顱腦損傷史。本研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理號：20180913-2 號）。

1.2 方法

兩組患者均進(jìn)行常規(guī)康復(fù)干預(yù)，包括作業(yè)治療及認(rèn)知訓(xùn)練、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練、言語訓(xùn)練，60 min/次，6 d/周，持續(xù)6 個月。TMS 治療采用經(jīng)顱磁腦生理治療儀（HXY-B2，河南翔宇醫(yī)療設(shè)備服務(wù)有限公司））。對照組患者的TMS 治療是依據(jù)神經(jīng)遞質(zhì)檢查結(jié)果，向儀器輸入過高表達(dá)的神經(jīng)遞質(zhì)名稱，對磁刺激強(qiáng)度（300～450 GS）進(jìn)行調(diào)整，5～15 min/次，30 min/d；先1 次/d 持續(xù)治療10 d；隨后2 次/周連續(xù)治療2 周；再1 次/周連續(xù)治療3 周，是持續(xù)治療或停止治療依據(jù)神經(jīng)遞質(zhì)復(fù)查結(jié)果決定。觀察組采用TMS 聯(lián)合ESDM 治療，TMS 治療方法同對照組；ESDM 干預(yù)內(nèi)容包括：模仿項目、理解語言/聽指令項目、表達(dá)語言項目、認(rèn)知概念、社會交往項目、生活自理項目、休閑游戲項目。制定個體化干預(yù)計劃，采用回合式教學(xué)，首先發(fā)出指令，患兒給予反應(yīng)或回答，對患兒的反應(yīng)進(jìn)行強(qiáng)化，隨后開始新的指令或要求，循環(huán)強(qiáng)化練習(xí)，2 h/d，6 d/周，持續(xù)6 個月。

1.3 評價指標(biāo)

治療前和治療6 個月后（1）進(jìn)行孤獨(dú)癥治療評估量表（autism treatment evaluation checklist，ATEC）評估，內(nèi)容包括健康/生理/行為、感知/認(rèn)知能力、社交能力、表達(dá)/語言溝通四個部分，總分范圍0～179 分，評分越高則患兒病情程度越嚴(yán)重[7]；（2）進(jìn)行ABC 量表的評估，包括5 個方面57 個項目，總分158 分，評分越高則患兒的狀況越嚴(yán)重[8]；（3）進(jìn)行發(fā)育商（developmental quotient，DQ）測定，采用0～6 歲小兒神經(jīng)心理發(fā)育量表評估，其中DQ 評分≥85 分為智力正常；DQ 評分＜85 分且≥70 分為偏低；DQ 評分＜70 分為低下[9]；（4）進(jìn)行兒童孤獨(dú)癥評定量表（children autism rating scale，CARS）評估，包括15 個項目，采用1～4 級評分法計分，評分越高則患兒癥狀越嚴(yán)重[10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，比較用χ2檢驗；計量資料用±s表示，比較用t檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后ATEC 評分和ABC 評分比較

治療6 個月后兩組的ATEC 評分和ABC 評分均低于治療前，但觀察組的ATEC 評分和ABC 評分均低于照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05，表1）。

表1 兩組治療前后ATEC評分和ABC評分比較（±s，分）

表1 兩組治療前后ATEC評分和ABC評分比較（±s，分）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

組別ATEC 評分ABC 評分治療前 治療6 個月后治療前 治療6 個月后對照組 103.65±19.68 90.17±16.33a82.64±11.09 68.14±9.20a觀察組 104.38±20.02 82.01±14.72a83.12±11.92 62.47±8.79a t 值0.1712.4340.1932.922 P 值＞0.050.017＞0.050.005

2.2 兩組治療前后DQ 評分及CARS 評分比較

治療6 個月后兩組的DQ 評分均高于治療前，但觀察組的DQ 評分高于對照組高；差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。治療6 個月后兩組的CARS 評分均低于治療前，但觀察組的CARS 評分低于對照組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后DQ評分及CARS評分比較（±s，分）

表2 兩組治療前后DQ評分及CARS評分比較（±s，分）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

組別DQ 評分CARS 評分治療前 治療6 個月后治療前 治療6 個月后對照組65.85±10.3471.08±11.69a35.11±8.2429.71±6.99a觀察組64.14±10.2178.39±12.43a34.68±8.3725.84±6.82a t 值0.7722.8090.2402.599 P 值＞0.050.006＞0.050.011

3 討論

目前臨床上缺乏可用于改善孤獨(dú)癥患兒核心癥狀的特效藥物或治療手段，往往依靠一些康復(fù)訓(xùn)練來改善孤獨(dú)癥患兒的異常行為，提高孤獨(dú)癥患兒的生活質(zhì)量。有研究指出，孤獨(dú)癥患兒大腦皮層在可塑和興奮性方面與正常兒童不同，會導(dǎo)致信息處理異常，故對局部皮層可塑性及興奮性進(jìn)行調(diào)節(jié)是治療孤獨(dú)癥的重要方向[11]。

TMS 屬于一種無創(chuàng)、安全性較高的治療手段，可穿過顱骨直接作用于腦組織，可通過調(diào)整磁刺激強(qiáng)度、頻率及部位，對特定腦區(qū)產(chǎn)生抑制或興奮作用，進(jìn)而調(diào)節(jié)腦活動，TMS 已成為康復(fù)治療研究的熱點(diǎn)[12-13]。孤獨(dú)癥的發(fā)生原因尚未完全明晰，但孤獨(dú)癥的發(fā)生是由環(huán)境及遺傳因素相互作用所致。目前尚未有研究證實(shí)哪一種孤獨(dú)癥的治療方法更具優(yōu)勢，且采用單獨(dú)某一種方法無法起到全面治療的作用，故臨床上多主張采用聯(lián)合康復(fù)治療方案。ESDM 是在2008 年提出，主要適用于1～3 歲孤獨(dú)癥患兒，并可延伸使用至4～5 歲[14]。孤獨(dú)癥患兒存在相互性社交模仿能力缺陷，缺乏對人類表情、情緒情感的識別，會對患兒的語言理解、模仿及認(rèn)知發(fā)育造成影響。本次研究結(jié)果顯示，治療6 個月后，觀察組的ATEC 評分、ABC 評分CARS 評分均低于對照組，DQ 評分高于對照組。季倩倩等[15]研究中指出，TMS 聯(lián)合ESDM 治療有利于提高孤獨(dú)癥患兒韋氏兒童智力量表總評分、降低CARS 評分，與本次研究結(jié)果較為相似。提示TMS 聯(lián)合ESDM 治療孤獨(dú)癥有利于改善患兒的臨床癥狀，促進(jìn)患兒心理發(fā)育，提高患兒的運(yùn)動、語言及認(rèn)知能力。在臨床實(shí)施ESDM 中，康復(fù)科醫(yī)生能夠依據(jù)患兒行為、言語及認(rèn)知等病情評估結(jié)果制定個體化干預(yù)計劃。ESDM 注重以患兒興趣點(diǎn)為引導(dǎo)，設(shè)計相應(yīng)主題活動，在游戲活動中融入教學(xué)目標(biāo)，可吸引患兒的注意力，并引導(dǎo)患兒主動模仿并學(xué)習(xí)，逐步培養(yǎng)患兒語言、認(rèn)知、模仿及運(yùn)動能力[16]。ESDM以患兒為主導(dǎo)，通過引導(dǎo)進(jìn)行模仿訓(xùn)練，可提高患兒的適應(yīng)性行為及認(rèn)知功能。TMS 聯(lián)合ESDM治療孤獨(dú)癥可從不同方面發(fā)揮作用，TMS 可采用神經(jīng)經(jīng)顱磁刺激神經(jīng)遞質(zhì)，而采用ESDM 以科學(xué)系統(tǒng)的方式促進(jìn)患兒身心發(fā)展，改善患兒病情[17]。

綜上所述，TMS 聯(lián)合ESDM 治療孤獨(dú)癥有利于糾正患兒的異常行為，促進(jìn)患兒心理及神經(jīng)發(fā)育，改善患兒認(rèn)知、溝通及社交能力。