腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)入路選擇對(duì)臨床治療效果影響

歐陽根

腹股溝疝又名“疝氣”，其發(fā)病機(jī)制主要是腹股溝區(qū)域腹壁組織出現(xiàn)缺損或組織間隙閉合較差，腹腔臟器通過空隙向體表突觸，進(jìn)而在患者體表形成包塊[1]。該病為臨床常見疾病，相關(guān)研究指出，腹股溝疝在我國具有較高的發(fā)病率，并且如未及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行有效治療可嚴(yán)重降低患者健康水平[2]?，F(xiàn)階段，手術(shù)修補(bǔ)術(shù)仍為腹股溝疝治療的主要手段，并且隨著微創(chuàng)相關(guān)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)已成為臨床應(yīng)用主流，其在降低手術(shù)創(chuàng)傷、縮短患者術(shù)后康復(fù)周期方面效果明顯，同時(shí)疝氣治療效果及手術(shù)安全性得到多方認(rèn)可[3]。目前腹腔鏡下疝氣修補(bǔ)術(shù)存在完全腹膜外入路及腹膜前入路兩種入路形式，兩種入路在臨床均有所應(yīng)用，但是針對(duì)不同患者選擇何種入路方式尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[4]。為不斷提高腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的臨床應(yīng)用效果，本研究開展分組對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)比分析不同入路的臨床應(yīng)用效果，以期為臨床選擇手術(shù)入路提供參考價(jià)值，現(xiàn)將試驗(yàn)結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2021 年1 月—2022 年1 月收治的腹股溝疝且選擇進(jìn)行腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù)治療患者66 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床相關(guān)檢查，明確診斷為腹股溝疝且選擇在本院進(jìn)行腹腔鏡下疝氣修補(bǔ)術(shù)治療；認(rèn)知、語言功能正常，可配合完成相關(guān)調(diào)查；腹股溝處存在明顯包塊。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙、貧血、造血功能異?；蚝喜⑵渌合到y(tǒng)疾??；肝、腎等臟器功能嚴(yán)重衰竭；合并全身感染性疾病；惡性腫瘤性疾??；合并腸梗阻、泌尿系統(tǒng)結(jié)石；嵌頓性疝氣、絞窄性疝氣；腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù)禁忌證；妊娠期及哺乳期女性。將患者隨機(jī)均分為對(duì)照組33 例、試驗(yàn)組33 例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后開展?；颊呔橥狻?/p>

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用腹腔鏡前方入路行疝氣修補(bǔ)術(shù)治療，具體手術(shù)方法為：麻醉方式選擇全身麻醉，患者體位選擇仰臥位，麻醉起效后常規(guī)進(jìn)行消毒、鋪巾。肚臍下緣做切口，長度1.5 cm，取12 mm 戳卡插入，建立氣腹，置入腹腔鏡，搖船姿勢(shì)并用鏡頭分離Retzius 和Bogros 間隙，直至恥骨與Cooper韌帶結(jié)合。擇5 mm 戳卡置于肚臍下5 cm 和10 cm位置，持續(xù)擴(kuò)展腹膜前間隙，疝囊分離后置入補(bǔ)片，完全覆蓋可能發(fā)生疝部位，關(guān)閉氣腹，監(jiān)測關(guān)閉腹膜前間隙，取出戳卡，釘槍固定直疝補(bǔ)片。

1.2.2 試驗(yàn)組 采用腹腔鏡腹膜外入路行疝氣修補(bǔ)術(shù)治療，具體手術(shù)方法為：麻醉方式、體位選擇同對(duì)照組。常規(guī)消毒、鋪巾后，肚臍下緣做切口，長度1.5 cm，取12 mm 戳卡插入，建立氣腹，置入腹腔鏡，基于腹腔鏡引導(dǎo)，下降5 mm 戳卡置入麥?zhǔn)宵c(diǎn)和反麥?zhǔn)宵c(diǎn)，距離疝環(huán)邊緣4 cm 位置，沿疝環(huán)切開腹膜，充分暴露，肌恥骨孔，直疝剝離后回收疝囊，斜疝疝囊較小，完整剝離，離斷疝囊；放置補(bǔ)片，完全覆蓋疝內(nèi)環(huán)口和直疝三角，直疝腹膜缺損超出3 cm，采用釘槍固定，斜疝補(bǔ)片可不固定，縫合腹膜采用3-0 可吸收縫線。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組術(shù)后均常規(guī)禁食5～6 h，6 h后使用少量流質(zhì)飲食，無不適感受則逐步恢復(fù)正常飲食；術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)指標(biāo) 對(duì)兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間及住院時(shí)間。

1.3.2 炎癥指標(biāo) 分別于術(shù)前及術(shù)后次日，采集患者上肢空腹靜脈血5 mL，4 500 r/min 離心處理15 min，獲取血清后送檢。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)患者腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平進(jìn)行測定，試劑盒由上海生工生物工程股份有限公司提供，相關(guān)檢查操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3.3 并發(fā)癥 對(duì)兩組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括感染、腹腔出血、腸道損傷、尿潴留、腸梗阻。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 26.0 進(jìn)行處理。研究中計(jì)量資料，包括年齡、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、炎癥指標(biāo)水平等以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料，包括性別、發(fā)病位置、病理分型、并發(fā)癥發(fā)生率統(tǒng)計(jì)結(jié)果等以率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

對(duì)照組男18 例，女15 例；年齡43～62 歲，平均（53.05±5.13）歲；腹股溝疝類型：斜疝21 例，直疝12 例；發(fā)病位置：單側(cè)22 例，雙側(cè)11 例；病理分型：Ⅱ型17 例，Ⅲ型8 例，Ⅳ型8 例。試驗(yàn)組男19 例，女14 例；年齡43～64 歲，平均（53.85±5.32）歲；腹股溝疝類型：斜疝24 例，直疝9 例；發(fā)病位置：單側(cè)20 例，雙側(cè)13 例；病理分型：Ⅱ型18 例，Ⅲ型6 例，Ⅳ型9 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）對(duì)照組（n=33）48.53±8.6512.53±5.533.25±1.328.52±1.36試驗(yàn)組（n=33）44.06±7.3210.32±2.652.36±1.437.36±1.28 t 值2.2662.0702.6273.568 P 值0.0260.0420.0100.000

2.3 兩組炎癥指標(biāo)水平比較

術(shù)前，TNF-α、IL-6 水平組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組TNF-α、IL-6水平均升高，但試驗(yàn)組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組炎癥指標(biāo)水平比較（±s）

表2 兩組炎癥指標(biāo)水平比較（±s）

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別TNF-α（μg/mL）IL-6（pg/mL）術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后對(duì)照組（n=33）3.83.±0.406.31±0.23*5.61±0.2654.20±4.22*試驗(yàn)組（n=33）3.78.±0.366.05±0.26*5.52±0.2428.02±3.20*t 值0.1494.3030.18615.273 P 值0.8810.0000.853 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為6.06%（2/33），略低于對(duì)照組的15.15%（5/33），組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.438，P=0.230），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

腹股溝疝為臨床常見疾病，手術(shù)疝氣修補(bǔ)為該病治療的主要手段，既往臨床主要應(yīng)用開放手術(shù)進(jìn)行治療，其手術(shù)切口較大，對(duì)患者健康組織的損傷較多，術(shù)后恢復(fù)周期長、并發(fā)癥發(fā)生率較高[5]。隨著微創(chuàng)相關(guān)技術(shù)在臨床廣泛的應(yīng)用，腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)已逐漸取代傳統(tǒng)開放手術(shù)，其可有效彌補(bǔ)上述傳統(tǒng)手術(shù)的缺點(diǎn)，使得手術(shù)安全性得到顯著提升[6-7]?，F(xiàn)階段，腹腔鏡下疝氣修補(bǔ)術(shù)存在兩種應(yīng)用廣泛的入路形式，分別為完全腹膜外入路及腹膜前入路，兩種手術(shù)入路方式具有相似的原理，均是采用補(bǔ)片對(duì)患者腹壁損傷、缺損部位進(jìn)行修補(bǔ)，進(jìn)而起到腹股溝疝治療的目的[8]。

腹腔鏡下腹股溝疝氣修補(bǔ)術(shù)臨床應(yīng)用效果已得到廣泛的認(rèn)可，但是不同手術(shù)入路行腹腔鏡下腹股溝疝氣修補(bǔ)術(shù)的效果如何仍需進(jìn)行相關(guān)研究，鑒于此，本研究分組對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)比分析了不同手術(shù)入路行腹腔鏡下腹股溝疝氣修補(bǔ)術(shù)的效果，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組；試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率略低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。IL-6 是誘導(dǎo)肝細(xì)胞合成CRP 主要細(xì)胞因子，術(shù)后IL-6 水平和手術(shù)損傷程度呈現(xiàn)正相關(guān)，早期反映組織損傷程度，敏感性突出，本研究中，試驗(yàn)組IL-6水平低于對(duì)照組，結(jié)果表示，術(shù)后吞噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞被激活，有炎癥反應(yīng)，但試驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組，證明其引發(fā)的炎癥反應(yīng)較輕。TNF-α 是通過活化單核細(xì)胞或巨噬細(xì)胞生成，增殖和分化細(xì)胞，屬于重要炎癥介質(zhì)。腹腔鏡腹膜外入路行疝氣修補(bǔ)術(shù)為新型技術(shù)，實(shí)施中可避免直接進(jìn)入腹股溝區(qū)域，從而減少對(duì)該區(qū)域的創(chuàng)傷和刺激，進(jìn)而降低炎癥因子水平，同時(shí)該手術(shù)方式具有更佳視野和操作空間，可展開準(zhǔn)確修補(bǔ)。本文研究結(jié)果顯示，術(shù)后試驗(yàn)組的TNF-α 低于對(duì)照組，表明腹腔鏡腹膜外入路行疝氣修補(bǔ)術(shù)能夠有效降低炎癥因子水平，緩解全身炎癥反應(yīng)，減少局部組織液積聚，發(fā)揮抗炎作用。相比于傳統(tǒng)手術(shù)，本文采用腹腔鏡術(shù)式可改善炎癥狀態(tài)，復(fù)原腹部組織和臟器的正常解剖結(jié)構(gòu)，因此腸道黏膜屏障功能有效恢復(fù)，降低手術(shù)創(chuàng)傷影響，同時(shí)腸黏膜屏障功能恢復(fù)可對(duì)機(jī)體炎癥狀態(tài)予以抑制，加之術(shù)后抗感染處理，有效緩解機(jī)體炎癥。腹膜前入路是將患者腹腔打開后，在腹股溝位置放置疝氣修補(bǔ)補(bǔ)片；而腹膜外入路則不需要進(jìn)入患者腹腔，通過腹腔前間隙完成補(bǔ)片放置，因此對(duì)于患者腹腔臟器的損傷可降到最低，進(jìn)而術(shù)中出血、術(shù)后恢復(fù)、炎癥指標(biāo)等得到有效的控制[9-10]。但是相關(guān)學(xué)者提出，腹膜外入路由于手術(shù)空間得到壓縮，術(shù)中對(duì)組織的分辨難度得到提升[11-13]。但是由于腹膜外入路不需要對(duì)腹腔進(jìn)行關(guān)閉處理，因此可在一定程度內(nèi)縮短手術(shù)時(shí)間，對(duì)于麻醉的要求也明顯低于前方入路[14-17]。由于腹膜外入路手術(shù)操作對(duì)患者健康組織的損傷小、術(shù)后恢復(fù)快，理論上其并發(fā)癥發(fā)生率將得到有效控制[18-20]。但本研究結(jié)果并發(fā)癥發(fā)生率組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，對(duì)其原因進(jìn)行分析：本研究納入樣本量較少，針對(duì)并發(fā)癥方面的調(diào)查存在一定的局限性，后續(xù)仍需擴(kuò)充研究樣本量進(jìn)行深入研究，以獲得更加準(zhǔn)確的研究結(jié)果。但本研究對(duì)臨床選擇腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)入路仍存在一定的參考價(jià)值。

綜上所述，腹膜外入路下行腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，可有效降低手術(shù)創(chuàng)傷，縮短術(shù)后康復(fù)周期，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，對(duì)于降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥同樣具有一定效果，使得手術(shù)安全性、有效性得到明顯的提升。