腹主動脈旁異位妊娠的影像特點（附1例分析）

黃華馳，劉穎，王映飛，戴李華，李姍珊，梁志杰

1 廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院放射科，南寧 530002；2 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院放射科

異位妊娠指孕卵著床部位在子宮內(nèi)膜以外的妊娠，在妊娠人群中發(fā)生率約2%，主要診斷依據(jù)為臨床病史、超聲檢查、β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）檢測［1-2］。異位妊娠是婦產(chǎn)科、急診科常見的急腹癥［3］，但孕囊位于腹部者發(fā)生率較低，包括腹主動脈旁異位妊娠在內(nèi)的腹膜后異位妊娠是腹部異位妊娠的特殊類型，十分罕見［4］，影像學檢查雖能發(fā)現(xiàn)病灶，但如果對臨床表現(xiàn)及其他相關(guān)檢查結(jié)果掌握不全，易導(dǎo)致誤診或漏診。本文回顧性分析1 例腹主動脈旁異位妊娠患者的影像學資料，并總結(jié)其影像特點。

1 資料分析

選取2022年7月廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院收治的腹主動脈旁異位妊娠患者1例，31歲，育齡期女性，因“停經(jīng)1月余，反復(fù)陰道流血10余天”入院。外院檢查：HCG 增高，超聲檢查提示子宮及雙附件未見孕囊。入院檢查：血特異β-HCG（20 倍稀釋）10 495.00 IU/mL，婦科B 超檢查提示子宮及雙側(cè)附件未見孕囊，腹部B 超檢查發(fā)現(xiàn)腹主動脈旁異?；芈?，內(nèi)見卵黃囊、胚芽及心管搏動。入院后行全腹部CT 平掃及增強檢查，再利用容積再現(xiàn)（VR）、最大密度投影（MIP）重建對病灶與周圍血管關(guān)系進行直觀展示。全腹部CT 平掃及增強檢查顯示腹主動脈左側(cè)旁（臍水平）可見一囊狀低密度影，囊內(nèi)密度欠均勻，隱約可見小片狀軟組織密度影，囊壁厚約5.7 mm，邊界尚清，大小21.9 mm×17.8 mm×22.2 mm，增強后明顯環(huán)狀強化，病灶由腹主動脈分支供血，由左側(cè)髂總靜脈引流；病灶緊貼鄰近腹主動脈、左側(cè)卵巢靜脈，左側(cè)卵巢靜脈增粗（寬約6.7 mm）。影像診斷：腹主動脈左側(cè)旁（臍水平）囊性灶，結(jié)合臨床考慮異位妊娠。本例患者CT檢查圖像見圖1。

圖1 本例患者CT檢查圖像

本例患者后轉(zhuǎn)院至廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院婦科，行腹腔鏡下腹主動脈旁異位妊娠清除術(shù)。術(shù)中所見：腹膜后腹主動脈左側(cè)旁（距分叉2.0 cm 處）腫物，大小約2.0 cm×2.0 cm。術(shù)后標本肉眼所見：灰紅灰黃組織兩塊，大小約3.6 cm×3.0 cm，局部已切開處可見絨毛組織。常規(guī)病理診斷：符合異位妊娠。本例患者病灶HE染色結(jié)果見圖2。

圖2 本例患者病灶HE染色結(jié)果（HE×40）

2 討論

腹部異位妊娠約占異位妊娠的1%，腹膜后異位妊娠在腹部異位妊娠中屬于罕見類型，其發(fā)生機制可能是受精卵從子宮經(jīng)淋巴道移行至腹膜后，或者經(jīng)過由子宮內(nèi)膜異位癥或炎性病變損傷的子宮組織，先種植至腹膜表面，再侵入腹膜后［5］。腹主動脈旁異位妊娠屬于腹膜后異位妊娠中的一種，患者的子宮及雙側(cè)附件外觀通常無明顯異常，臨床表現(xiàn)有時可不典型，病情進展易引起嚴重并發(fā)癥或致死［6］。本例患者臨床主要表現(xiàn)為停經(jīng)、陰道流血，婦科超聲檢查提示子宮及雙附件區(qū)未見明顯孕囊，其臨床表現(xiàn)與文獻報道相近。

文獻［7-12］報道，腹主動脈旁異位妊娠CT 表現(xiàn)為位于腹主動脈旁的類圓形厚壁囊性包塊，邊界清楚，中心呈液性低密度，周圍呈較厚的環(huán)狀軟組織密度，且增強后明顯強化。韓宇飛等［7］發(fā)現(xiàn)，病灶中心液性低密度區(qū)可伴體積較小的軟組織密度影，即胚胎結(jié)構(gòu)。本例患者CT 檢查顯示為腹主動脈左側(cè)旁的厚壁囊性灶，囊內(nèi)密度欠均并隱約見小片狀軟組織影，增強后囊壁明顯環(huán)狀強化，成分與文獻報道相近。另有文獻［6，13-16］報道，妊娠囊的MRI 表現(xiàn)亦為厚壁囊性包塊。熊文娟等［14］研究發(fā)現(xiàn)，與CT 相比，MRI 可進一步顯示囊壁的成分，呈現(xiàn)內(nèi)、外薄環(huán)及“中間厚環(huán)”構(gòu)成的“三環(huán)征”，“中間厚環(huán)”為絨毛構(gòu)成的軟組織，其內(nèi)血供豐富、滋養(yǎng)細胞密集，T1WI及T2WI 呈稍高信號，內(nèi)、外薄環(huán)均為膜性結(jié)構(gòu)，T1WI及T2WI 呈低信號。本例患者雖未行MRI 檢查，但熊文娟等［14］報道的囊壁“中間厚環(huán)”血供豐富、滋養(yǎng)細胞密集，可為病灶囊壁于CT增強后明顯環(huán)狀強化的原因。XU 等［11］指出，病灶由腹主動脈系統(tǒng)供血，由腔靜脈系統(tǒng)引流。研究［12］認為，超聲、CT、MRI 是腹主動脈旁異位妊娠的重要檢查方法，超聲的優(yōu)勢在于通過彩色多普勒成像確定胎心的存在，而CT、MRI的優(yōu)勢在于對孕囊的定位及判斷其與周圍組織尤其是血管的關(guān)系，且對出血等并發(fā)癥的診斷具有明顯優(yōu)勢。有鑒于此，筆者利用CT及其重建圖像對本例病灶與血管的關(guān)系進行了分析，可見妊娠囊與腹主動脈分支、左側(cè)髂總靜脈關(guān)系密切，體現(xiàn)了CT檢查的明顯優(yōu)勢。

在實際臨床工作中，腹主動脈旁異位妊娠應(yīng)與下列腹膜后囊性病變進行鑒別：①神經(jīng)鞘瘤：來源于形成髓鞘的施萬氏細胞，呈包膜完整的囊實性腫塊，壁厚薄不均，病灶通常沿著椎間孔生長并與神經(jīng)根關(guān)系密切，“啞鈴征”為典型征象；②囊性畸胎瘤：由內(nèi)、中、外胚層中的其中兩個高分化演變生成，病灶囊壁通常較薄，內(nèi)部以液性密度為主，常伴脂肪和鈣化；③囊性淋巴管瘤：因淋巴組織與其他組織無法建立正常通道引起，病灶通常表現(xiàn)為較大的薄壁囊性占位，內(nèi)有分隔且增強后可見強化，可跨越腹膜后腔室分布。

總之，腹主動脈旁異位妊娠影像學表現(xiàn)為位于腹主動脈旁的厚壁囊性灶，囊內(nèi)可伴小片狀軟組織影，囊壁明顯強化，增強掃描后囊壁明顯強化，病灶由腹主動脈系統(tǒng)供血，由腔靜脈系統(tǒng)引流。