敘事護(hù)理對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)和出院準(zhǔn)備度的影響

劉娜娜

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心血管外科,河南 鄭州 453000)

心臟瓣膜置換術(shù)是臨床較為常見的治療心瓣膜病的方法,效果較好,但風(fēng)險(xiǎn)高[1],患者因懷疑手術(shù)是否成功及對(duì)醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)生和護(hù)士陌生和對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足,易產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)性心理反應(yīng),不利于后續(xù)的治療和預(yù)后[2]。因此,對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)患者進(jìn)行圍手術(shù)期心理護(hù)理相當(dāng)重要。

敘事護(hù)理在醫(yī)學(xué)溝通中加入人文因素,以患者為中心,強(qiáng)調(diào)個(gè)人經(jīng)歷和感受,注重溝通態(tài)度。護(hù)理人員通過傾聽患者的訴說,對(duì)患者面臨的問題進(jìn)行分析和反饋,在患者傾訴疾病與痛苦時(shí),尋找患者的共情點(diǎn),理解患者的感受,緩解患者心理壓力,尋找護(hù)理要點(diǎn),鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的康復(fù)治療心愿,實(shí)施個(gè)性化護(hù)理,增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心,有利于改善患者預(yù)后。根據(jù)實(shí)際情況實(shí)施護(hù)理干預(yù),能夠拉近醫(yī)患關(guān)系[3-4]。創(chuàng)傷后成長(zhǎng)是患者面對(duì)重大危機(jī)事件的時(shí)候,體驗(yàn)到自我積極應(yīng)對(duì)及改變,有利于患者樹立正能量,擁有積極的正性心理去使自己改變、成長(zhǎng),有利于恢復(fù)和預(yù)后[5]。出院準(zhǔn)備度較好的患者,對(duì)出院后的治療和生活擁有信心,對(duì)疾病的護(hù)理和預(yù)后有正確的認(rèn)知,有利于出院后病情控制,應(yīng)對(duì)疾病能力強(qiáng),同時(shí)可以減輕經(jīng)濟(jì)和家庭照料負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)[6]。關(guān)于敘事護(hù)理在心臟瓣膜置換術(shù)患者中的應(yīng)用不多,且多專注其對(duì)患者心理狀況的影響,本研究將重點(diǎn)觀察敘事護(hù)理應(yīng)用于心臟瓣膜置換術(shù)圍手術(shù)期患者心理干預(yù),對(duì)患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)和出院準(zhǔn)備度的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021年1月至2023年1月在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院的92例心臟瓣膜置換術(shù)主要照顧者作為研究對(duì)象,依照患者住院時(shí)間分為對(duì)照組和觀察組,每組46例。對(duì)照組男27例,女19例;年齡18～58(41.41±10.90)歲;心功能分級(jí)[7]Ⅰ級(jí)6例,Ⅱ級(jí)19例,Ⅲ級(jí)15例,Ⅳ級(jí)6例;受教育程度小學(xué)6例,初中/高中20例,大專及以上20例;主動(dòng)脈瓣置換10例,雙瓣膜置換10例,二尖瓣置換21例,三尖瓣置換或成型5例。觀察組男28例,女18例;年齡19～58(41.37±10.11)歲;心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)6例,Ⅱ級(jí)18例,Ⅲ級(jí)17例,Ⅳ級(jí)5例;受教育程度小學(xué)7例,初中/高中22例,大專及以上17例;主動(dòng)脈瓣置換12例,雙瓣膜置換7例,二尖瓣置換22例,三尖瓣置換或成型5例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):符合心臟瓣膜病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8];年齡18～60歲;符合心臟瓣膜置換術(shù)指征;意識(shí)清晰,認(rèn)知正常,聽力和表達(dá)能力正常;首次接受心臟瓣膜置換術(shù)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):急診手術(shù);合并精神疾病;合并肝、腎等重要器官功能不全;既往有心臟手術(shù)史,如冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)等;合并惡性腫瘤。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1對(duì)照組

接受常規(guī)心臟瓣膜術(shù)后護(hù)理。術(shù)前進(jìn)行疾病健康教育,介紹手術(shù)注意事項(xiàng),做好術(shù)前準(zhǔn)備,患者手術(shù)后從重癥監(jiān)護(hù)室病房轉(zhuǎn)到普通病房后,護(hù)理人員應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者生命體征變化情況,如血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、中心靜脈壓等。遵循醫(yī)囑用藥,進(jìn)行抗感染、抗凝血等治療,嚴(yán)格控制輸液的速度,保持呼吸道通暢。指導(dǎo)活動(dòng)注意事項(xiàng),給予飲食指導(dǎo),注意復(fù)查血凝。出院前根據(jù)患者具體情況進(jìn)行健康教育。

1.3.2觀察組

在實(shí)施常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施敘事護(hù)理。護(hù)理要點(diǎn)為通過評(píng)估患者的心理狀態(tài),根據(jù)患者不同的受教育程度和面臨的主要問題進(jìn)行疾病宣教和情緒指導(dǎo),了解患者焦慮的社會(huì)心理因素,并針對(duì)性地進(jìn)行正面引導(dǎo)。(1)成立敘事護(hù)理團(tuán)隊(duì) 由6名護(hù)理人員組成,其中1名護(hù)士長(zhǎng),5名護(hù)士取得了國(guó)家心理咨詢師證書,具有5 a以上臨床工作經(jīng)驗(yàn),參加敘事護(hù)理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)后合格。(2) 具體措施如下。以一對(duì)一談話的形式進(jìn)行。每次談話遵循敘事護(hù)理的3個(gè)步驟。①外化。開放式談話,傾聽患者的敘述,應(yīng)用心理健康教育的相關(guān)技巧,對(duì)于內(nèi)向的患者,護(hù)士引導(dǎo)談話,進(jìn)行誘導(dǎo)性提問。對(duì)于外向患者,賦予患者為主導(dǎo)權(quán),聊家庭、疾病、生活、工作等,護(hù)士控制節(jié)奏和時(shí)間。②解構(gòu)。應(yīng)用“識(shí)別認(rèn)知結(jié)構(gòu)、知識(shí)重建”技巧揣測(cè)患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度,從患者的語言表達(dá)、語氣、語速等揣摩患者的性格和生活背景,從中收集信息,如目前最關(guān)心的問題、對(duì)疾病治療的期望等,同時(shí)注意觀察患者的個(gè)性特征。從談話中挖掘出患者某些想法背后的深層含義,以及出現(xiàn)這種想法的社會(huì)文化因素。通過健康宣教糾正患者疾病認(rèn)知偏差針對(duì)性地進(jìn)行知識(shí)普及。從患者故事中找尋出正向力量并給予肯定,激發(fā)患者內(nèi)在的力量,通過正確引導(dǎo),修正疾病認(rèn)知偏差以及填補(bǔ)認(rèn)知空缺,使患者重獲健康積極的自我認(rèn)知,引導(dǎo)患者樹立正確積極的疾病觀和生活觀。③重新創(chuàng)作。綜合患者的上述談話內(nèi)容,總結(jié)患者現(xiàn)存的問題并分析其原因,制定針對(duì)性的敘事護(hù)理方案。引導(dǎo)患者從痛苦的經(jīng)歷中找出積極的正向的事件作為例外事件,對(duì)患者在例外事件中表現(xiàn)出的正向秉性,如樂觀、積極、勇敢、寬容等給以夸贊和高度評(píng)價(jià),強(qiáng)化患者的優(yōu)勢(shì)和優(yōu)點(diǎn),把患者對(duì)自己的正向評(píng)價(jià)投射到現(xiàn)有問題中,引導(dǎo)其給自己做出決定,制定實(shí)施計(jì)劃,再借助治療較為成功的案例,增強(qiáng)患者面對(duì)疾病的勇氣,和積極治療的依從性,增強(qiáng)術(shù)后康復(fù)決心。

每次敘事完成后護(hù)理小組進(jìn)行總結(jié)和反思。談話者以書面形式總結(jié)談話過程,分析效果,根據(jù)患者的需求進(jìn)行下一步計(jì)劃,剖析患者存在的問題,制定解決方法。小組所有成員每周進(jìn)行1次討論分析,交流本周敘事護(hù)理過程中發(fā)現(xiàn)的問題,需要完善或改進(jìn)的地方,并對(duì)每個(gè)個(gè)案的干預(yù)過程進(jìn)行回顧和總結(jié)。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)心理彈性量表(Connor Davidson resilience scale,CD-RISC) 由外國(guó)的Connor和Davidson 編制而成[9]。量表包含25個(gè)條目,由堅(jiān)韌、自強(qiáng)和樂觀3個(gè)維度構(gòu)成,每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分后經(jīng)過量化評(píng)分,得分越高,說明心理彈性越好。中文版Cronbach’sα為0.91,內(nèi)容信度為0.877,信效度良好。 (2)出院準(zhǔn)備度。采用出院準(zhǔn)備度量表(readiness for hospital discharge scale,RHDS)[10]在患者出院前 1 d進(jìn)行檢測(cè)。 該量表主要針對(duì)患者個(gè)人狀態(tài)(3 條)、適應(yīng)能力(5 條)以及預(yù)期性(4 條) 3 個(gè)維度進(jìn)行評(píng)分,每條項(xiàng)目0～10分,總分0～120分,量化評(píng)分后各維度評(píng)分<7 分為出院準(zhǔn)備度不足,7 ～ 8 分為表示準(zhǔn)備度中等,～9 分則表示準(zhǔn)備度較高。該量表的 Cronbach’sα為0.845 ,內(nèi)容信度為0.823,信效度良好。(3)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)。通過汪際[11]修訂的簡(jiǎn)體中文版創(chuàng)傷后成長(zhǎng)量表(post-traumatic growth inventory,PTGI)評(píng)估。量表包括5個(gè)維度:人生感悟、自我轉(zhuǎn)變、個(gè)人力量、新的可能性、與他人關(guān)系,共20個(gè)條目。每條目計(jì)0～5分,總分0～100分,總分越高表明創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平越高,通過T指數(shù)將所有數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化,總分50～100分為高水平,0～49分為低水平。量表 Cronbach’sα0.943,內(nèi)容信度為0.903,信效度良好。

2 結(jié)果

2.1 心理彈性

干預(yù)前,兩組心理彈性得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,兩組心理彈性得分提高,觀察組患者的心理彈性量表中的堅(jiān)韌、自強(qiáng)、樂觀分?jǐn)?shù)高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組心理彈性得分比較

2.2 創(chuàng)傷后成長(zhǎng)

干預(yù)前,兩組的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)各項(xiàng)得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后觀察組患者的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)得分高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組創(chuàng)傷后成長(zhǎng)比較

2.3 出院準(zhǔn)備度

觀察組患者的出院準(zhǔn)備度得分高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組出院準(zhǔn)備度比較

3 討論

心臟瓣膜置換術(shù)患者病情嚴(yán)重,手術(shù)過程中涉及生理重塑及心臟結(jié)構(gòu),風(fēng)險(xiǎn)高。且大部分患者缺乏對(duì)疾病知識(shí)和手術(shù)情況的了解,容易出現(xiàn)焦慮、恐懼的負(fù)性情緒[12]。優(yōu)質(zhì)的護(hù)理工作可對(duì)患者的情緒起到安撫作用,加強(qiáng)患者和醫(yī)生護(hù)理人員之間的信任,有利于醫(yī)患關(guān)系,增強(qiáng)患者的治療信心。

敘事護(hù)理基于人文關(guān)懷,通過和患者的有效溝通,了解患者的情況,評(píng)估患者的心理狀態(tài),掌握患者的心理動(dòng)態(tài),是一種優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式,其在臨床護(hù)理工作中取得了良好的應(yīng)用效果[13]。趙嬌等[14]的研究顯示,對(duì)異基因造血干細(xì)胞移植患者行敘事護(hù)理,可有效緩解其移植期間焦慮,抑郁等負(fù)性情緒,并可提高患者總體幸福感。關(guān)春蘭等[15]的對(duì)抑郁癥患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加用敘事護(hù)理干預(yù),有利于提高患者的用藥依從性及護(hù)理滿意度,改善認(rèn)知功能,提高治療效果等。

本研究結(jié)果顯示,術(shù)后觀察組患者的心理彈性得分高于對(duì)照組,這與楊玲[16]的研究結(jié)果一致。分析原因,患者入院后面對(duì)陌生的醫(yī)院環(huán)境和陌生的醫(yī)護(hù)人員,再結(jié)合心臟手術(shù),難免會(huì)心存焦慮,恐懼,護(hù)理人員主動(dòng)和患者溝通,鼓勵(lì)患者訴說所有的感受,患者在了解疾病和手術(shù)情況的同時(shí),覺得自己受到了醫(yī)護(hù)人員的格外照顧,建立起信任的關(guān)系?；颊邔?duì)疾病相關(guān)事件有疑問時(shí)即咨詢醫(yī)護(hù)人員,可促進(jìn)問題解決,負(fù)性情緒得到緩解。但是楊玲[16]的研究探索了敘事護(hù)理僅對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)患者自我效能及心理彈性的影響,未提及對(duì)患者出院準(zhǔn)備度及創(chuàng)傷后得分的影響。本研究結(jié)果顯示干預(yù)前,兩組的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,干預(yù)后觀察組患者的人生感悟、新的可能性、個(gè)人力量、與他人的關(guān)系、自我轉(zhuǎn)變及總分高于對(duì)照組。分析原因,通過解構(gòu)和重塑,患者原有的對(duì)對(duì)疾病的治療和預(yù)后認(rèn)知被打破,通過護(hù)理人員有技巧的交談,引導(dǎo)患者糾正對(duì)疾病和治療以及自身預(yù)后的片面理解,重塑對(duì)疾病的態(tài)度,樹立“疾病會(huì)發(fā)生,也可被治愈”的信心[17],結(jié)合患者自身的情況,如良好的經(jīng)濟(jì)能力、良好的家庭和社會(huì)支持,幫助患者以共處的態(tài)度面對(duì)疾病。本研究結(jié)果顯示,觀察患者出院度準(zhǔn)備評(píng)分高于對(duì)照組,這與患者和護(hù)理人員建立的良好關(guān)系有關(guān)。持續(xù)的一對(duì)一的交流使患者有機(jī)會(huì)詳細(xì)訴說自己個(gè)感受和需求,護(hù)理人員對(duì)患者的問題及時(shí)答疑解惑,使患者對(duì)疾病的治療和預(yù)后有一個(gè)整體了解,對(duì)出院后可能面臨的問題心中有數(shù),甚至根據(jù)護(hù)理人員的指導(dǎo)提前規(guī)劃出院后的居家鍛煉。

4 結(jié)論

將敘事護(hù)理應(yīng)用在心臟瓣膜置換術(shù)患者重,可以提高患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)和出院準(zhǔn)備度,提高患者的心理彈性,對(duì)患者的康復(fù)和預(yù)后有積極作用。