基于臨床決策支持系統(tǒng)中醫(yī)護(hù)理電子文書(shū)質(zhì)量控制系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

鄭秀青,劉姝,鐘遠(yuǎn),任獻(xiàn)青

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 a.護(hù)理部;b.兒科,河南 鄭州 450000)

臨床決策支持系統(tǒng)(clinical decision support system,CDSS)是信息系統(tǒng)和決策支持技術(shù)相融合的結(jié)果。護(hù)理決策支持系統(tǒng)(nursing decision support system,NDSS)是通過(guò)數(shù)據(jù)、模型和知識(shí)幫助護(hù)士制訂護(hù)理計(jì)劃,快速做出有效決策[1]。目前NDSS在中醫(yī)護(hù)理領(lǐng)域應(yīng)用較少,鑒于此,河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部與信息工程師聯(lián)合開(kāi)發(fā)了基于CDSS的中醫(yī)護(hù)理電子文書(shū)質(zhì)量控制系統(tǒng),并應(yīng)用于臨床科室,保證了中醫(yī)護(hù)理文書(shū)錄入信息的規(guī)范性、完整性、時(shí)效性、時(shí)序性,現(xiàn)將該系統(tǒng)設(shè)計(jì)和應(yīng)用效果評(píng)價(jià)總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取呼吸科、神經(jīng)外科2個(gè)科室作為新系統(tǒng)試運(yùn)行的試點(diǎn)科室。選取2021年1—3月未應(yīng)用基于CDSS中醫(yī)護(hù)理電子文書(shū)質(zhì)量控制系統(tǒng)的400份護(hù)理文書(shū)作為對(duì)照組,選取2021年7—9月實(shí)施新系統(tǒng)的400份護(hù)理文書(shū)作為觀察組。

1.2 研究方法

1.2.1系統(tǒng)設(shè)計(jì)過(guò)程

(1)設(shè)計(jì)理念。將CDSS的理念植入到中醫(yī)護(hù)理文書(shū)的設(shè)計(jì)中,建立結(jié)構(gòu)化中醫(yī)護(hù)理電子病歷,設(shè)計(jì)護(hù)理文書(shū)模塊化質(zhì)量控制系統(tǒng),對(duì)護(hù)理文書(shū)錄入過(guò)程實(shí)時(shí)控制管理。(2)組建系統(tǒng)研發(fā)小組。成立由護(hù)理部、信息科、系統(tǒng)開(kāi)發(fā)公司研發(fā)人員、護(hù)理信息組、科室護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理骨干等多學(xué)科共同參與的研發(fā)小組。護(hù)理部主導(dǎo)提供建設(shè)思路;護(hù)理信息小組負(fù)責(zé)調(diào)研臨床科室需求,持續(xù)優(yōu)化系統(tǒng);信息科提供軟、硬件支持;研發(fā)人員負(fù)責(zé)系統(tǒng)功能的實(shí)現(xiàn);科室護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理骨干負(fù)責(zé)反饋使用體驗(yàn),提出實(shí)際需求。

1.2.2系統(tǒng)內(nèi)容設(shè)計(jì)

基于CDSS的中醫(yī)護(hù)理電子文書(shū)質(zhì)量控制系統(tǒng)將電子病歷、質(zhì)量控制系統(tǒng)進(jìn)行融合。第一,基于循證方法構(gòu)建中醫(yī)NDSS知識(shí)庫(kù);第二,NDSS通過(guò)對(duì)患者的一般資料、入院原因、生命體征等進(jìn)行監(jiān)測(cè)與預(yù)警并搜索相關(guān)臨床資料和數(shù)據(jù),將患者的相關(guān)信息與知識(shí)庫(kù)內(nèi)容進(jìn)行匹配,將護(hù)理記錄結(jié)構(gòu)化,以護(hù)理程序“評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)”為框架構(gòu)建入院中醫(yī)護(hù)理評(píng)估模塊、中醫(yī)護(hù)理計(jì)劃單模塊、中醫(yī)護(hù)理效果評(píng)價(jià)模塊;第三,模塊化質(zhì)量控制系統(tǒng)對(duì)護(hù)理文書(shū)的完整性、合理性、時(shí)效性、時(shí)序性進(jìn)行質(zhì)控?；谘C方法構(gòu)建中醫(yī)NDSS知識(shí)庫(kù):(1)基于國(guó)家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《52個(gè)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)護(hù)理方案》,結(jié)合本院臨床實(shí)施優(yōu)化成果,檢索和查閱大量國(guó)內(nèi)外中醫(yī)護(hù)理程序?qū)嵤┫嚓P(guān)的文獻(xiàn),結(jié)合以上內(nèi)容初步確定系統(tǒng)知識(shí)庫(kù)核心條目;(2)依據(jù)中醫(yī)護(hù)理程序的4個(gè)步驟評(píng)估-辨證-施護(hù)計(jì)劃-效果評(píng)價(jià),對(duì)初步確定的知識(shí)庫(kù)核心條目進(jìn)行梳理分類(lèi),形成決策支持系統(tǒng)知識(shí)庫(kù)初稿;(3)運(yùn)用專(zhuān)家咨詢法,綜合學(xué)科專(zhuān)業(yè)及各臨床科室建議,對(duì)中醫(yī)護(hù)理程序決策支持系統(tǒng)知識(shí)庫(kù)初稿提出意見(jiàn)和建議,根據(jù)意見(jiàn)進(jìn)行修改。中醫(yī)護(hù)理評(píng)估模塊:該模塊包括入科辦理、建立“入院評(píng)估單”、護(hù)理四診信息采集、專(zhuān)科疾病評(píng)估、患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等內(nèi)容。(1)入科辦理:護(hù)士通過(guò)輸入個(gè)人賬號(hào)和密碼,可在護(hù)士站、移動(dòng)推車(chē)登錄醫(yī)院信息系統(tǒng)、智能護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)(PC/PDA),辦理患者入科。在PC端/PDA端選擇床號(hào)可直接提取患者的基本信息,包括科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、ID號(hào)、住院號(hào)、中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷。(2)建立入院評(píng)估單:護(hù)士選擇入院評(píng)估單后,自動(dòng)帶入入院原因、入院途徑、入院日期、發(fā)病節(jié)氣、證型等信息,自動(dòng)抓取生理評(píng)估內(nèi)容(體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重),根據(jù)體重指數(shù),系統(tǒng)智能判斷患者營(yíng)養(yǎng)結(jié)果。(3)中醫(yī)護(hù)理四診信息采集:涵蓋中醫(yī)望、聞、問(wèn)、切4個(gè)方面。決策支持系統(tǒng)知識(shí)庫(kù)涵蓋中醫(yī)護(hù)理四診系統(tǒng)模塊,采用點(diǎn)選方式進(jìn)行填寫(xiě),如望診中,神志、面色、形態(tài)、發(fā)育程度、舌質(zhì)、舌苔等快捷方便,清晰直觀。(4)專(zhuān)科疾病評(píng)估:該模塊內(nèi)容涉及內(nèi)、外、婦、兒、急危重癥等各科室。根據(jù)患者的疾病診斷,從專(zhuān)科分類(lèi)下拉框中點(diǎn)選相應(yīng)的疾病類(lèi)型,進(jìn)行專(zhuān)科要點(diǎn)評(píng)估,內(nèi)容涵蓋健康史、癥狀、并發(fā)癥等。(5)患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估:該模塊采用彈框方式,對(duì)患者各風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目進(jìn)行逐一評(píng)估。如點(diǎn)擊日常生活能力評(píng)定,系統(tǒng)自動(dòng)彈出相應(yīng)的評(píng)估及措施單對(duì)話框。其中,評(píng)估時(shí)間自動(dòng)生成,評(píng)估時(shí)機(jī)在下拉框中點(diǎn)選,評(píng)估項(xiàng)目根據(jù)患者病情逐一進(jìn)行點(diǎn)選,Barthel指數(shù)總分、自理能力分級(jí)自動(dòng)生成;根據(jù)此項(xiàng)評(píng)估結(jié)果直接點(diǎn)選相應(yīng)的護(hù)理措施后點(diǎn)擊保存,即完成信息的錄入。中醫(yī)護(hù)理計(jì)劃單模塊:入院評(píng)估單完成評(píng)估后,智能指引護(hù)士根據(jù)疾病診斷,建立中醫(yī)辨證施護(hù)護(hù)理計(jì)劃單,該模塊涵蓋確立護(hù)理問(wèn)題、實(shí)施辨證施護(hù)措施、實(shí)施辨證施術(shù)。(1)確立護(hù)理問(wèn)題:護(hù)士根據(jù)患者主要癥狀,確定主要護(hù)理問(wèn)題。系統(tǒng)將疾病與主要癥狀相關(guān)聯(lián),如系統(tǒng)診斷為紫癜,則皮膚紫癜、關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、咽痛等癥狀與紫癜關(guān)聯(lián),護(hù)士點(diǎn)選患者目前的主要癥狀,對(duì)于與疾病關(guān)聯(lián)的主要癥狀外的癥狀,系統(tǒng)可進(jìn)行他科搜索。(2)實(shí)施辨證施護(hù)措施:依據(jù)患者疾病,結(jié)合患者主要癥狀,系統(tǒng)自動(dòng)展示對(duì)應(yīng)的辨證/癥施護(hù)措施,護(hù)士點(diǎn)選,落實(shí)個(gè)性化施護(hù)。如紫癜患者有皮膚紫癜癥狀,則相應(yīng)的護(hù)理措施為觀察皮膚色澤和紫癜分布情況等選項(xiàng),護(hù)士根據(jù)患者病情進(jìn)行選擇。規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理措施知識(shí)庫(kù)助力護(hù)理文書(shū)的同質(zhì)化管理。(3)辨證施術(shù):系統(tǒng)通過(guò)讀取醫(yī)囑,智能提取中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目,并通過(guò)待辦智能提醒護(hù)士。護(hù)士根據(jù)患者的癥狀辨證分型,進(jìn)行辨證施術(shù)。如紫癜患者有皮膚紫癜癥狀,結(jié)合患者證型,則相應(yīng)的辨證/癥施術(shù)方法耳穴壓豆、中藥熏藥治療等選項(xiàng)待錄入護(hù)理計(jì)劃,方便護(hù)士進(jìn)行快速點(diǎn)選,提高工作效率。

1.3 中醫(yī)護(hù)理效果評(píng)價(jià)模塊

護(hù)士通過(guò)評(píng)估實(shí)施辨證施護(hù)措施、辨證施術(shù)前后的癥狀緩解情況和癥狀量化評(píng)分的改變來(lái)評(píng)價(jià)中醫(yī)護(hù)理效果,同時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)生成護(hù)理效果評(píng)價(jià)。同時(shí)針對(duì)辨證施術(shù)的評(píng)價(jià),系統(tǒng)增加患者對(duì)護(hù)理技術(shù)操作的依從性和滿意度評(píng)價(jià),患者在手機(jī)端或者暖屏端護(hù)患通APP可實(shí)時(shí)完成,評(píng)價(jià)結(jié)果自動(dòng)回傳至系統(tǒng)中,提高數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)的客觀性。

1.4 中醫(yī)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量控制模塊

本系統(tǒng)將完整性、時(shí)效性、合理性、時(shí)序性、環(huán)節(jié)的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)入系統(tǒng),包括系統(tǒng)智能質(zhì)控和同步人員質(zhì)控兩部分,具體內(nèi)容如下。系統(tǒng)智能質(zhì)控包括對(duì)護(hù)理文書(shū)的完整性、合理性、時(shí)效性、時(shí)序性進(jìn)行質(zhì)控。主要包括完整性質(zhì)控、合理性質(zhì)控、時(shí)效性質(zhì)控、時(shí)序性質(zhì)控等。同步人員質(zhì)控主要以護(hù)理部質(zhì)控為主導(dǎo),下設(shè)大科護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)控護(hù)士三級(jí)質(zhì)控管理模式,通過(guò)不同環(huán)節(jié)點(diǎn)核查護(hù)理病歷完成情況。系統(tǒng)質(zhì)控依據(jù)不同維度,收集全院及各個(gè)科室護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)的完整性、時(shí)效性、合理性、時(shí)序性不合格問(wèn)題,統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料,以不同圖表的形式供各級(jí)質(zhì)控人員分析使用。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)護(hù)理文書(shū)的完成質(zhì)量:通過(guò)計(jì)算兩組護(hù)理文書(shū)的護(hù)理文書(shū)質(zhì)控合格率、護(hù)理文書(shū)完成時(shí)間、3 d內(nèi)文書(shū)歸檔情況對(duì)護(hù)理文書(shū)的完成質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。(2)滿意度:開(kāi)展質(zhì)性訪談,調(diào)查臨床護(hù)理人員對(duì)于中醫(yī)NDSS的滿意度。質(zhì)性訪談研究對(duì)象、訪談內(nèi)容及資料分析方法如下。研究對(duì)象:采取目的抽樣方法,選取使用該新系統(tǒng)的護(hù)理人員為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):注冊(cè)護(hù)士,從事臨床科室工作1 a以上;使用中醫(yī)NDSS≥1個(gè)月;自愿參與本次研究。共納入31名符合條件的護(hù)理人員并對(duì)其進(jìn)行訪談。訪談對(duì)象分別來(lái)自于河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科及神經(jīng)外科。訪談內(nèi)容:本研究采用半結(jié)構(gòu)式訪談形式,由研究者本人負(fù)責(zé),談話形式為一對(duì)一、面對(duì)面訪談形式,時(shí)間為30～60 min。訪談前,向每位受訪者解釋本次研究的目的、方法,征得其同意后簽署知情同意書(shū),全程記錄訪談內(nèi)容并錄音。訪談問(wèn)題包括:(1)應(yīng)用中醫(yī)NDSS系統(tǒng)后,您覺(jué)得在哪些方面對(duì)護(hù)理工作有改進(jìn)?(2)中醫(yī)NDSS系統(tǒng)在系統(tǒng)設(shè)計(jì)方面給你臨床護(hù)理工作帶來(lái)不便的地方,請(qǐng)說(shuō)明理由。(3)您認(rèn)為,中醫(yī)NDSS系統(tǒng)應(yīng)該從哪些方面進(jìn)行改進(jìn)?資料分析方法:訪談結(jié)束后,將記錄的訪談錄音整理為文字資料。整理后的文字資料返回至被訪談?wù)?以確認(rèn)內(nèi)容的真實(shí)性及可靠性。由課題組2位成員分別反復(fù)閱讀轉(zhuǎn)錄文字,各自提煉訪談主題,最終提煉選題通過(guò)課題組統(tǒng)一討論后,明確訪談分析結(jié)果。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理文書(shū)質(zhì)控合格率、護(hù)理文書(shū)完成時(shí)間、3 d內(nèi)文書(shū)歸檔情況

觀察組病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)控合格率、出院護(hù)理病歷3 d歸檔率均高于對(duì)照組(P<0.05),病歷完成時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組電子文書(shū)完成質(zhì)量比較

2.2 護(hù)理人員試用系統(tǒng)感受

通過(guò)對(duì)使用中醫(yī)NDSS系統(tǒng)的31名護(hù)士進(jìn)行質(zhì)性訪談,結(jié)果顯示:基于CDSS的中醫(yī)護(hù)理文書(shū)錄入系統(tǒng)和質(zhì)控系統(tǒng)設(shè)計(jì)先進(jìn),得到了護(hù)士們的一致認(rèn)可。該系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在以下方面:(1)運(yùn)用智能提醒,大大減少了記錄錯(cuò)誤的機(jī)率;(2)可以提供科學(xué)、客觀的護(hù)理決策,從而有效幫助臨床護(hù)理人員根據(jù)患者辨證結(jié)果實(shí)施有效的中醫(yī)護(hù)理措施;(3)護(hù)理文書(shū)錄入系統(tǒng)便于進(jìn)行規(guī)范、快捷的記錄;(4)護(hù)理文書(shū)記錄的質(zhì)量控制提前到事前,對(duì)潛在的問(wèn)題做到預(yù)先處理,減少差錯(cuò)、糾紛的發(fā)生,極大提升護(hù)理文書(shū)錄入的質(zhì)量。

3 討論

本研究借助信息化手段,利用智能輔助決策系統(tǒng),提高了護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的及時(shí)性,提高了文書(shū)質(zhì)量,提升了護(hù)理質(zhì)量。

3.1 模塊化質(zhì)量控制系統(tǒng)能提高環(huán)節(jié)質(zhì)控合格率

本研究結(jié)果顯示,應(yīng)用模塊化質(zhì)量控制系統(tǒng)提高了環(huán)節(jié)質(zhì)控合格率,干預(yù)前環(huán)節(jié)質(zhì)控合格率為86.5%,干預(yù)3個(gè)月后提高至97%。環(huán)節(jié)質(zhì)控能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,同時(shí)智能質(zhì)控可進(jìn)行質(zhì)控提醒并實(shí)現(xiàn)護(hù)理病歷的自動(dòng)審核,展示各病歷文書(shū)的內(nèi)涵缺陷類(lèi)別和詳情,管理者或執(zhí)行者可及時(shí)查找缺陷內(nèi)容進(jìn)行整改,把文書(shū)書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)的缺陷問(wèn)題消滅在形成過(guò)程中,將護(hù)理文書(shū)質(zhì)控的重點(diǎn)從事后把關(guān)轉(zhuǎn)移到事前預(yù)防和事中糾正;從單一的終末質(zhì)控向多環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變[2-4]。

3.2 模塊化質(zhì)量控制系統(tǒng)能縮短護(hù)理病歷完成時(shí)間

護(hù)理信息化建設(shè)可減輕護(hù)士護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)負(fù)擔(dān),滿足“把時(shí)間還給護(hù)士,把護(hù)士還給患者”的要求。結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄的使用能提高護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的準(zhǔn)確性,減少護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)時(shí)間,避免重復(fù)書(shū)寫(xiě),提高工作效率[5]。本研究結(jié)果顯示,應(yīng)用模塊化質(zhì)量控制系統(tǒng),護(hù)理病歷完成時(shí)間明顯縮短,與蔣麗珍[6]研究結(jié)果一致。模塊化質(zhì)量控制系統(tǒng)采用結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄,有效縮短護(hù)士病歷書(shū)寫(xiě)完成時(shí)間,時(shí)效性質(zhì)控方式智能把控護(hù)理病歷完成時(shí)間,真正實(shí)現(xiàn)把護(hù)士還給患者。

3.3 決策支持系統(tǒng)提高了護(hù)士對(duì)信息系統(tǒng)的使用體驗(yàn)

護(hù)理文書(shū)記錄是患者護(hù)理質(zhì)量的重要體現(xiàn),記錄的正確和完整性代表了醫(yī)療記錄的質(zhì)量[7-8]。先進(jìn)的護(hù)理電子病歷不僅體現(xiàn)護(hù)理病歷的智能化和科學(xué)性特點(diǎn),更重要的是體現(xiàn)在利用計(jì)算機(jī)幫助和提高護(hù)士觀察病情、及時(shí)采取護(hù)理措施、解決臨床問(wèn)題的能力[9-10]。對(duì)使用本系統(tǒng)的31位護(hù)士深入訪談,結(jié)果表明:護(hù)士對(duì)基于CDSS的中醫(yī)護(hù)理電子文書(shū)質(zhì)量控制系統(tǒng)的使用體驗(yàn)總體良好。該系統(tǒng)構(gòu)建了評(píng)估-計(jì)劃-實(shí)施-效果評(píng)價(jià)的臨床護(hù)理工作路徑,實(shí)現(xiàn)了評(píng)估結(jié)果智能推薦、評(píng)估結(jié)果自動(dòng)提取、護(hù)理診斷自動(dòng)觸發(fā)、護(hù)理措施自動(dòng)推薦等,可為低年資臨床護(hù)士提供科學(xué)、客觀的決策依據(jù)指導(dǎo),提高護(hù)理效率的同時(shí)改善了護(hù)理質(zhì)量,有助于避免護(hù)理不良事件,提高了患者的滿意度。同時(shí)中醫(yī)臨床護(hù)理路徑的實(shí)施流程均由系統(tǒng)引導(dǎo),護(hù)士只需按照系統(tǒng)提示即可完成,保證了中醫(yī)護(hù)理服務(wù)實(shí)施的同質(zhì)性與標(biāo)準(zhǔn)化,提高了工作效率。因此本研究中,護(hù)士普遍認(rèn)為新構(gòu)建的基于CDSS中醫(yī)護(hù)理電子文書(shū)質(zhì)量控制系統(tǒng)使用良好。

4 結(jié)論

本研究構(gòu)建的基于CDSS中醫(yī)護(hù)理電子文書(shū)質(zhì)量控制系統(tǒng)以知識(shí)庫(kù)作為前期準(zhǔn)備,包括入院中醫(yī)護(hù)理評(píng)估、智能指引中醫(yī)護(hù)理計(jì)劃單模塊、智能指引建立中醫(yī)護(hù)理計(jì)劃單模塊、中醫(yī)護(hù)理效果評(píng)價(jià)模塊、中醫(yī)護(hù)理文書(shū)模塊化質(zhì)量控制模塊5個(gè)模塊。該系統(tǒng)總體上改善了護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量與系統(tǒng)使用體驗(yàn),規(guī)范了中醫(yī)護(hù)理服務(wù)流程,提高了住院患者中醫(yī)護(hù)理服務(wù)的連續(xù)性和科學(xué)性,該系統(tǒng)值得推廣和借鑒,同時(shí)研究者還需繼續(xù)加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作,持續(xù)優(yōu)化知識(shí)庫(kù),持續(xù)提高護(hù)理工作效率和輔助決策的準(zhǔn)確性。