呼吸內(nèi)鏡?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓的教學探索與思考

穆傳勇，毛靜宇，蘇美琴

（蘇州大學附屬第一醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科，江蘇 蘇州 215026）

呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)是一種以呼吸內(nèi)窺鏡為基礎(chǔ)的診療技術(shù)，能夠為呼吸系統(tǒng)疾病的診療提供準確的依據(jù)，在呼吸系統(tǒng)疾病的診斷與治療過程中扮演了重要的角色。隨著呼吸與危重癥醫(yī)學科（pulmonary and critical care medicine,PCCM）專科醫(yī)師規(guī)范化培訓的全面推進，呼吸內(nèi)鏡技術(shù)作為?？苹嘤枂涡揄椖康玫搅藦V大PCCM學員和進修醫(yī)生的重視［1］。但隨著檢查設(shè)備的開發(fā)和理念不斷創(chuàng)新，如超聲支氣管鏡、磁導航支氣管鏡、機械臂支氣管鏡、共聚焦和呼吸介入診治等技術(shù)廣泛應用，呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)對初學者的要求也越來越高，醫(yī)生必須以患者為中心，全面深入了解不同技術(shù)操作的適應證和并發(fā)癥，才能精準制訂合適的診治方案，真正地推動呼吸內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，提高診療效果，最終讓患者獲益。呼吸與危重癥醫(yī)學科作為PCCM專修和單休基地，在呼吸內(nèi)鏡方面培養(yǎng)了多批次進修學員，推動了適宜技術(shù)的規(guī)范化，提高了基層醫(yī)院在疑難危氣管鏡診治患者診治方面的能力，為本地區(qū)呼吸學科建設(shè)做出了貢獻，取得了很好的社會效益。呼吸內(nèi)鏡?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓應從臨床思維、專業(yè)知識、操作技能、人際溝通等幾個方面進行培養(yǎng)和考核。

一、注重呼吸內(nèi)鏡專培醫(yī)師臨床思維能力的培養(yǎng)

與其他系統(tǒng)疾病手術(shù)方式不同，呼吸系統(tǒng)是開放氣道，在進行氣道內(nèi)診療操作時影響患者通氣換氣功能，這一特殊狀態(tài)給常規(guī)麻醉插管和搶救帶來了困難。因此，需要氣管鏡診治的患者病情通常比較復雜，涉及多學科，如影像學讀片、氣道解剖結(jié)構(gòu)、麻醉藥物使用、?？谱o士配合以及并發(fā)癥的處理。特別是出現(xiàn)如大咯血等嚴重并發(fā)癥以后，需要醫(yī)師具備全面觀察能力和快速決策的臨床思維能力。專培學員除了要掌握專科知識，還要對病情的整體狀況進行綜合判斷。例如，在處理一例良性氣道狹窄患者由于存在嚴重氣道狹窄，可能需要置入支架才能解決問題時，醫(yī)師就要考慮如何合理進行支架選擇，是金屬裸支架、覆膜支架還是硅酮支架，還要根據(jù)患者具體狀態(tài)選擇恰當?shù)穆樽砗筒骞芊绞?。在診療思維上，不僅要解決當前患者呼吸困難的情況，還要考慮隨著病情恢復，支架能否取出或者如何取出的問題［2］。這些都需要考量決策者的臨床經(jīng)驗和綜合思維能力。專培學員能否成長為一名合格的氣道介入專家，清晰規(guī)范的臨床診療思維訓練不可或缺，但由于學員水平參差不齊，指導教師必須對每一位學員進行個體化評估并加以培訓。對于科室開展的新技術(shù)和重大手術(shù)安排，要提前安排好學員的角色和任務，鼓勵其主動思考、積極參與、全程觀摩和用心體會，對于術(shù)后患者的轉(zhuǎn)歸也要進行密切隨訪，并進行階段性總結(jié)。

二、注重呼吸內(nèi)鏡專培醫(yī)師專業(yè)素質(zhì)能力的培養(yǎng)

專培學員普遍缺乏呼吸內(nèi)鏡氣道介入相關(guān)知識和專業(yè)技能，根據(jù)調(diào)查顯示，參加呼吸內(nèi)鏡的專培學員中，僅有少部分可以獨立進行呼吸內(nèi)鏡基本操作。因此，讓專培學員在短期的氣道介入診治學習期間內(nèi)能夠全面掌握氣道介入診治操作技能需要綜合應用多種教學方法。（1）案例教學法。氣道介入診治有許多典型的案例，如氣管支氣管探查、氣管黏膜活檢、經(jīng)支氣管鏡肺活檢、氣道腫瘤消融、支架植入、異物取出等。在氣道介入診治教學中應采取典型病例分析法，讓學員參與討論，并對不理解或不清楚的問題進行提問，然后根據(jù)教師的解答進行總結(jié)，從而加深對病例的理解和認識。（2）以問題為導向進行教學［3］。采用自學及教師引導相結(jié)合的形式，小組討論并圍繞專題進行研究。指導教師以該患者需要解決的主要問題為切入點，安排專培學員分組討論，要求每位專培學員針對患者需要解決的相關(guān)問題以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，探討合理的診治方案、流程以及應急預案［4］。（3）情境模擬教學。情境模擬教學通過標準化病人、臨床操作模型、典型病例診治情境的模擬，創(chuàng)設(shè)高度仿真的模擬患者和模擬臨床情境，用模擬患者代替真實患者進行臨床教學和實踐，這種方法具有顯著的優(yōu)勢。（4）為了提高氣道介入診治的教學效果，定期開展失敗案例專題討論和病例回顧是非常有益的。對于有代表性的或者有爭議的案例，要求學員查閱相關(guān)文獻進行發(fā)言后，指導教師再結(jié)合解剖結(jié)構(gòu)、病理生理和影像學特點進行點評，總結(jié)經(jīng)驗教訓，并介紹最新研究進展，開闊學員的臨床思路。

三、注重呼吸內(nèi)鏡專培醫(yī)師操作技術(shù)能力的培養(yǎng)

雖然呼吸內(nèi)鏡氣道介入診治有很多操作，但是并非所有的氣道介入診治操作技能都適用于普通專培學員。所以，應要求每一位學員都要掌握氣管鏡持鏡、手法、站姿、過聲門和氣管內(nèi)探查等基本操作。無論基本操作還是介入治療，都需要從模擬教學操作逐步過渡到臨床實踐，其中模擬教學在條件允許的情況下可以在臨床技能中心進行，盡管和實際操作有差別，但是鑒于臨床模擬訓練具有可重復性和規(guī)范性、操作成本和醫(yī)療風險可控低等優(yōu)點，在專培教學中具有獨特優(yōu)勢。通過在模擬人和實驗動物體內(nèi)進行技能操作，可以增加動作的靈活性和準確性，有助于學員在臨床實踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗，提高自身的操作能力。學員可以根據(jù)個人時間提前預約技能中心的操作訓練，組隊在技能中心模擬訓練，相互指出不足，培養(yǎng)協(xié)作精神。根據(jù)專培學員的專業(yè)特點，應結(jié)合不同學員的能力進行個性化制定教學目標和教學方法，如針對今后可能專門從事氣道介入診治?？品较虻膶W員，著重培養(yǎng)獨當一面的能力，針對非氣道介入診治亞專科的學員，增加常規(guī)操作的觀摩和實踐時長。另外，對于經(jīng)驗空白的專培學員，需要掌握纖維支氣管鏡的基本操作，包括灌洗、刷檢、活檢等，并進行不斷練習和感悟。而針對有一定操作經(jīng)驗的熟練者，提高操作技巧是必要的，這一階段的學員可以著重提高更為復雜的診斷技巧，包括超聲支氣管鏡、導航氣管鏡、縱隔淋巴結(jié)穿刺活檢以及冷凍、熱消融、激光、電圈套等腔內(nèi)治療，還可以在指導教師的協(xié)助下嘗試支架置入、硬質(zhì)氣管鏡以及較高風險介入治療等操作。教學方法應個體化，在臨床實踐過程中，指導教師必須全程觀察學員的操作過程和熟練程度，在此基礎(chǔ)上調(diào)整下一步教學計劃。

四、注重呼吸內(nèi)鏡專培醫(yī)師人文溝通能力的培養(yǎng)

呼吸內(nèi)鏡氣道介入診治患者的病情一般比較復雜，操作風險較高。因此，氣道介入診治發(fā)生醫(yī)患糾紛的概率要明顯高于其他操作，更加要注重醫(yī)患溝通，并盡可能地用專業(yè)和客觀的表達方式清晰地告知患者及家屬病情、治療目的和必要性、操作流程以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。為了確保醫(yī)療工作的順利進行并最大限度地降低氣道介入診治醫(yī)患糾紛的發(fā)生率及其可能帶來的醫(yī)療糾紛，所有溝通內(nèi)容必須如實且及時地記錄，并請家屬理解和簽字［5］。氣道介入診治培訓的重要內(nèi)容需要涵蓋醫(yī)德醫(yī)風和廉政行醫(yī)等方面，在廉潔行醫(yī)、規(guī)范操作中獲得家屬的信任和理解。團隊合作是氣道介入診治工作的一個顯著特點，氣道介入診治需要醫(yī)師、護士、專培學員、相關(guān)科室人員和護工等多學科團隊協(xié)同配合。在實際臨床操作開始之前，必須進行手術(shù)方式討論以及模擬操作，而臨床技能模擬訓練是一種行之有效的方法。例如，復雜氣道介入診治患者操作過程以及危及生命并發(fā)癥的搶救都需要醫(yī)護人員的密切配合和相互協(xié)作。醫(yī)學人文素質(zhì)指的是主管醫(yī)護人員從患者角度換位思考問題，以患者為中心，對于不同病種、癥狀以及性格的患者給予不同的個體化照護和關(guān)愛。醫(yī)學人文素質(zhì)體現(xiàn)在醫(yī)療活動的每個環(huán)節(jié)，貫穿醫(yī)療活動全過程［6］，甚至無時無刻體現(xiàn)在醫(yī)護人員的言行舉止和表情態(tài)度等各個方面。在對學員培訓的過程中，指導教師首先要提高自己的人文修養(yǎng)，從細節(jié)上注入人文思想并體現(xiàn)在日常工作和教學活動中。對患者進行操作時，應該注意保護其隱私，避免檢查和治療帶來的不必要的二次損害。在為患者診治時，應該恪守希波克拉底精神，盡心盡責，即使是面對態(tài)度蠻橫或者偏激的患者或家屬，也應該盡量用和善委婉的語氣。

五、注重呼吸內(nèi)鏡專培醫(yī)師科研循證能力的培養(yǎng)

專培學員中包括碩士研究生、博士研究生和準備提升相關(guān)臨床科研能力的其他學員。只有通過不斷研究和探索臨床過程，才能不斷提升醫(yī)療質(zhì)量和水平，不斷提升解決復雜氣道介入診治的能力。因此，在專培期間如何提高學員的科研能力特別重要。在培訓過程中，首先要強調(diào)運用循證醫(yī)學解決臨床問題的理念。循證醫(yī)學是一門科學，它關(guān)注如何基于證據(jù)進行醫(yī)學實踐和醫(yī)療衛(wèi)生決策，因而在制定醫(yī)療決策時必須依據(jù)循證決策［7］，不僅要將醫(yī)生的經(jīng)驗知識與當前相關(guān)的最佳證據(jù)相結(jié)合，而且要尊重病人的價值觀念。通過參加循證醫(yī)學相關(guān)課程，研究生閱讀了大量中外文獻，重視在醫(yī)療過程中臨床指南的指導作用，不僅不會盲從上級醫(yī)師的意見，在循證醫(yī)學上能夠做出醫(yī)療決策，并且還能夠了解醫(yī)療前沿的知識及存在的科學問題，成為今后的研究方向。此外，指導教師要結(jié)合當前氣道介入研究熱點，把具有指導價值的高質(zhì)量臨床研究性文章和指南共識推薦給專培學員，培養(yǎng)他們自覺查閱最新文獻的習慣并逐步樹立其科研思維。對英文基礎(chǔ)較好的學員，可以選擇本科室英文表達能力較好的骨干教師開展雙語教學，并通過討論互動，幫助提高其他學員的英語水平。

六、注重呼吸內(nèi)鏡專培醫(yī)師分級遞進模式的培養(yǎng)

專科醫(yī)師培訓不僅設(shè)有傳授知識、培訓優(yōu)秀醫(yī)師的目標，還要強調(diào)學員之間的個體差異和教學接受能力，根據(jù)學員之間的差異性調(diào)整教學方法。分層遞進式培養(yǎng)是指對不同級別專培學員設(shè)定個體化的教學形式和教學內(nèi)容，以適應學員學習和接受能力的模式。以差別化視角為指導，通過多元評價等方法，科學開發(fā)不同層次、不同類型學員的潛能和特點，以提高學員的臨床技能和知識水平，促進學員的全面發(fā)展。培訓模式可以分為初級、中級、高級三個層次。初級模式階段主要針對從未經(jīng)過訓練的專培學員，培訓內(nèi)容包括基礎(chǔ)知識和臨床技能等。中級模式針對有一定臨床和操作經(jīng)歷的學員，旨在培訓學員掌握常見操作技能。高級模式則是針對臨床經(jīng)驗較為豐富且已經(jīng)掌握基本操作的專培學員，培訓內(nèi)容更加專業(yè)化，以使學員能夠熟練掌握較有難度的操作技巧，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)團隊協(xié)作，對病情較為復雜的病人組織診治。在培訓過程中，專培學員需要參與多種形式的培訓，還需要接受定期評估和評價，以保證培訓的有效性。還可以讓高級學員通過分享自身的學習成長經(jīng)歷進行指導交流和溝通，讓初級學員知曉自己接下來的任務和目標，循序漸進，最終實現(xiàn)學員的全面提升。針對不同能力和要求的學員，培訓內(nèi)容和考核難度會稍作調(diào)整，以使其在相應的專業(yè)方向上有所提升。這種等級發(fā)展不是靜態(tài)的，而是動態(tài)的。通過輪崗臨床培訓，角色等級遞進也在不斷變化。對初級學員來說，臨床培訓是課本知識的延伸，更強調(diào)基礎(chǔ)學習；高級學員更注重臨床操作技術(shù)的應用和真實患者的方案制訂等。實施分層遞進式教學的意義在于激發(fā)學員的學習主動性及學習潛能。在分層遞進式的教學方法中，學員也可以主動選擇在哪個級別學習，根據(jù)自己的要求選擇不同的培養(yǎng)方式。因此，在培養(yǎng)學員的整個過程中，分層遞進式教學具有積極的作用，能夠調(diào)動學員的積極性和主動性。

七、注重呼吸內(nèi)鏡專培醫(yī)師出科考核和效果反饋

合理和適當難度的出科考核是內(nèi)鏡專培醫(yī)師氣道介入診治培養(yǎng)體系中的重要組成部分，它既能夠反映專培學員對于氣道介入診治知識的掌握程度，又能夠體現(xiàn)指導教師的教學效果［8］。如果能夠成立一個由經(jīng)驗豐富的主任醫(yī)師和操作能力強的副主任醫(yī)師組成的專門的考核小組，必然能夠?qū)W員形成一定的壓力，從而進一步提升學員的學習成效。出科考試的內(nèi)容必須涵蓋基于典型真實案例的臨床思維和操作能力等。通過出科考核，指導教師可以了解學員的強項和弱項。如果是共性問題，可以之后積極加強該項目的臨床教學，調(diào)整教學方案。

總之，氣道介入診治是一門涉及多學科的綜合性、復雜性和整合性很高的學科。由于專培學員在氣道介入診治科專培的時間有限，如何在有限的時間內(nèi)使學員掌握氣道介入診治的專業(yè)知識和操作能力，并能夠熟悉和掌握常見危重并發(fā)癥的處理，成為氣道介入診治臨床教學的挑戰(zhàn)。因此，在教授專培學員氣道介入診治時，指導教師應采用綜合的教學方法，提高學員的臨床思維能力和操作技能，并且注重醫(yī)患溝通能力和團隊協(xié)作能力的培養(yǎng)。在教學過程中，不斷總結(jié)經(jīng)驗和教訓，逐步改進教學方法和提高教學效果。