1990至2019年中國與全球甲狀腺癌疾病負(fù)擔(dān)比較分析

蘇 未，頊禹同，王一諾，吳妍鈺，萬 婉，高文卿，高 陽，施鈺蕓，馬 爽

北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，北京 100029

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤[1]。研究顯示2020年甲狀腺癌在全球已有58萬例，其發(fā)病率全球排第9名[2]。惡性腫瘤的疾病負(fù)擔(dān)逐年加重，已成為當(dāng)前全球重大公共衛(wèi)生問題之一[3]。目前，國內(nèi)外對甲狀腺癌的研究側(cè)重臨床與治療研究，聚焦于疾病負(fù)擔(dān)的研究較少，對比分析中國和全球的研究相對空白，更加缺少縱向視角對中國甲狀腺癌疾病負(fù)擔(dān)的長期分析。事實上，疾病負(fù)擔(dān)研究能夠反映疾病的流行病學(xué)特征及其對社會施加的負(fù)擔(dān)，是醫(yī)療衛(wèi)生政策重要研究議題，有助于政府部門在衛(wèi)生決策中正確評價疾病危害、確定防病重點、實行精準(zhǔn)干預(yù)、緩解資源錯配[4-5]。基于此，本研究整理分析2019年全球疾病負(fù)擔(dān)(global burden of disease in 2019，GBD2019)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，對1990至2019年中國和全球甲狀腺癌的疾病負(fù)擔(dān)進行比較分析，預(yù)測2020至2035年中國和全球甲狀腺癌的疾病負(fù)擔(dān)，為相關(guān)政策制定提供實證依據(jù)。

資料和方法

資料來源本研究資料來源于GBD2019數(shù)據(jù)庫，該數(shù)據(jù)庫對全球204個國家或地區(qū)的369種疾病或傷害和87種風(fēng)險因素的疾病負(fù)擔(dān)進行評估，使數(shù)據(jù)具有統(tǒng)一性與可比性[6]。其公開提供的各類疾病導(dǎo)致的流行情況與疾病負(fù)擔(dān)指標(biāo)，不僅能夠從頻數(shù)方面反映疾病危害的大小，還能衡量疾病引起的人群壽命減少和造成殘疾的程度；各類指標(biāo)的標(biāo)化率也為本研究消除人口年齡構(gòu)成變動的影響、增強數(shù)據(jù)可比性提供了條件。本研究以中國和全球為篩選條件，將1990至2019年中國和全球甲狀腺癌疾病負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)納入整理范圍。

方法使用Excel表進行數(shù)據(jù)的初步整理，運用發(fā)病、死亡、過早死亡損失壽命年(years of life lost，YLL)、傷殘損失壽命年(years lived with disability，YLD)和傷殘調(diào)整生命年(disability-adjusted life years，DALY)等指標(biāo)的數(shù)值、粗率、標(biāo)化率，對中國和全球甲狀腺癌疾病負(fù)擔(dān)進行描述。采用折線圖展示1990至2019年中國與全球各指標(biāo)數(shù)值和標(biāo)化率、不同性別人群標(biāo)化率的變化趨勢；依據(jù)全球年齡標(biāo)準(zhǔn)化人口權(quán)重[7]，利用直接標(biāo)化法計算部分年齡段對應(yīng)標(biāo)化率數(shù)值，計算公式如下：

某年齡段某指標(biāo)標(biāo)化率=∑該年齡段內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)年齡組(每5歲1組)人口×該年齡組人群某指標(biāo)的粗率/總標(biāo)準(zhǔn)人口

再通過雙向分組條形圖展現(xiàn)不同年齡層次人群的疾病負(fù)擔(dān)情況；借助R.4.3.0BAPC包和INLA包，以GBD數(shù)據(jù)庫的2017至2100年全球人群預(yù)測數(shù)據(jù)及全球標(biāo)準(zhǔn)人群結(jié)構(gòu)[7]為依據(jù)，構(gòu)建貝葉斯年齡-時期-隊列分析模型，利用集成嵌套拉普拉斯近似算法估計后驗分布，避免經(jīng)典年齡-時期-隊列模型參數(shù)估計困難的問題，對2020至2035年中國和全球男性和女性人群甲狀腺癌標(biāo)化發(fā)病率、標(biāo)化死亡率和標(biāo)化DALY率進行預(yù)測。圖形繪制借助R的ggplot2包完成，直觀展示中國和全球的疾病負(fù)擔(dān)水平差異。

統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 25.0完成正態(tài)分布檢驗、t檢驗和方差分析，設(shè)置檢驗水準(zhǔn)為α=0.05(雙尾)。由于納入數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布特征(P<0.05)，本研究采用Joinpoint 4.9.1.0的對數(shù)線性模型計算30年內(nèi)中國和全球甲狀腺癌疾病負(fù)擔(dān)的年均增長率(average annual percentage change，AAPC)并進行趨勢檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.001(雙尾)，所得P值是擬合段斜率系數(shù)為0的概率，P<0.001為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

甲狀腺癌流行情況

甲狀腺癌發(fā)病情況：1990至2019年，中國甲狀腺癌發(fā)病數(shù)由10 030例增長至39 079例，中國和全球標(biāo)化發(fā)病率呈上升趨勢，中國占全球總發(fā)病人數(shù)的比例從11.45%增至16.71%，中國標(biāo)化發(fā)病率整體低于全球，但增幅明顯高于全球水平(中國增幅為102.65%，AAPC=2.39%，P<0.001；全球增幅為40.65%，AAPC=1.18%，P<0.001)(圖1A)。1990至2019年中國和全球男性與女性標(biāo)化發(fā)病率均保持上升趨勢(中國：男性AAPC=3.94%，P<0.001；女性AAPC=1.65%，P<0.001。全球：男性AAPC=1.74%，P<0.001；女性AAPC=0.97%，P<0.001)，全球男性和女性人群的標(biāo)化發(fā)病率均高于中國，中國和全球均呈現(xiàn)女性標(biāo)化發(fā)病率始終高于男性、男性標(biāo)化發(fā)病率增幅高于女性的特征(圖1B)。1990至2019年中國男性標(biāo)化發(fā)病率由0.55/10萬增長至1.74/10萬，中國女性由1.50/10萬增至2.41/10萬，男性增幅(214.60%)約為女性(60.44%)的3.55倍；全球男性標(biāo)化發(fā)病率由1.16/10萬增長至1.90/10萬，全球女性由2.82/10萬增至3.74/10萬，男性增幅(64.19%)約為女性(32.44%)的1.98倍。與全球相比，中國人群不同性別人群的增幅均更大(圖1B)。

A.總?cè)巳旱臉?biāo)化發(fā)病率；B.不同性別人群的標(biāo)化發(fā)病率；C.總?cè)巳旱臉?biāo)化死亡率；D.不同性別人群的標(biāo)化死亡率

甲狀腺癌死亡情況：1990至2019年，中國甲狀腺癌死亡人數(shù)由3319例增長至7239例，其中中國男性增幅(242.49%)約為女性(44.90%)的6倍，全球男性增幅(145.34%)約為女性(75.27%)的2倍，30年內(nèi)中國和全球總?cè)巳旱臉?biāo)化死亡率整體呈降低趨勢，但變化幅度較小(中國降幅為7.63%，AAPC=-0.29%，P<0.001；全球降幅為4.91%，AAPC=-0.17%，P<0.001)(圖1C)。中國和全球標(biāo)化死亡率變化趨勢均呈現(xiàn)性別差異，中國人群尤為明顯。1990年，中國男性和女性人群的標(biāo)化死亡率均低于全球(中國：男性0.35/10萬，女性0.5/10萬；全球：男性0.43/10萬，女性0.73/10萬)，女性人群標(biāo)化死亡率高于男性(圖1D)。此后30年，中國和全球女性標(biāo)化死亡率整體呈下降趨勢，中國女性降幅較大(中國女性降幅為39.01%，AAPC=-1.71%，P<0.001；全球女性降幅為14.65%，AAPC=-0.54%，P<0.001)，中國標(biāo)化死亡率始終低于全球，而中國和全球男性人群的標(biāo)化死亡率均呈上升趨勢(中國男性增幅為48.65%，AAPC=1.34%，P<0.001；全球男性增幅為16.83%，AAPC=0.54%，P<0.001)，中國男性標(biāo)化死亡率在2004年后超過中國女性，2009至2019年持續(xù)高于全球男性人群。全球男性整體呈現(xiàn)緩慢上升的趨勢，2010年后略有波動；中國男性先是快速上升，于2013年后逐漸下降。中國和全球男性標(biāo)化死亡率變化幅度均大于女性(圖1D)。

甲狀腺癌流行情況的年齡分布：與1990年相比，2019年中國≥75歲男性人群標(biāo)化發(fā)病率明顯上升(t=-10.558，P< 0.001)，中國≥35歲女性人群不同年齡段標(biāo)化發(fā)病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=1.322，P>0.05)，男性人群除60～74歲標(biāo)化發(fā)病率明顯減低外，整體與年齡呈正相關(guān)(r=0.973，P<0.001)。與全球相同，中國<75歲人群中女性標(biāo)化發(fā)病率較男性更高(中國：t=3.500，P=0.004；全球：t=6.038，P<0.001)，而≥75歲的人群，與全球相反，中國男性標(biāo)化發(fā)病率高于女性(中國：t=-2.827，P=0.047；全球：t=5.908，P=0.004)(圖2)。

DALY：傷殘調(diào)整生命年

陰影部分反映預(yù)測變化的區(qū)間范圍

2019年中國和全球≥75歲人群標(biāo)化死亡率遠(yuǎn)高于<75歲人群(中國：t=-10.544，P<0.001；全球：t=-9.160，P<0.001)，中國與全球≥75歲人群標(biāo)化死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.044，P>0.05)，全球≥75歲女性人群的標(biāo)化死亡率較中國更高，男性則相反(女性：t=-2.941，P=0.019；男性：t=2.068，P=0.072)。與1990年相比，中國各年齡段女性人群標(biāo)化死亡率均呈上升趨勢，而各年齡段男性人群水平則均呈下降趨勢，且≥75歲男性人群增幅尤為明顯；全球除≥90歲女性人群與各年齡段的男性人群標(biāo)化死亡率呈上升趨勢外，其余年齡段的女性人群的標(biāo)化死亡率均呈下降趨勢(圖2)。

甲狀腺癌疾病負(fù)擔(dān)情況

1990至2019年，中國和全球的標(biāo)化YLD率整體呈現(xiàn)較為平穩(wěn)的上升趨勢(中國：AAPC=2.90%，P<0.001；全球：AAPC=1.35%，P<0.001)，分別增長128.91%和46.89%；標(biāo)化YLL率(中國：AAPC=-0.66%，P<0.001；全球：AAPC=-0.24%，P<0.001)和標(biāo)化DALY率(中國：AAPC=-0.44%，P<0.001；全球：AAPC=-0.12%，P<0.001)均整體呈下降趨勢(圖3)。中國和全球女性人群的標(biāo)化YLL率、標(biāo)化DALY率整體平穩(wěn)下降，而中國和全球男性的標(biāo)化YLL率、標(biāo)化YLD率、標(biāo)化DALY率和女性的標(biāo)化YLD率均呈上升趨勢。2010至2019年，中國男性標(biāo)化YLL率和標(biāo)化DALY率呈現(xiàn)先快速上升后平穩(wěn)下降的趨勢，轉(zhuǎn)折點均為2013年。1990至2019年，全球女性的標(biāo)化YLL率、標(biāo)化YLD率和標(biāo)化DALY率及中國女性的標(biāo)化YLD率始終較男性高；而中國男性標(biāo)化YLL率和標(biāo)化DALY率在2006年反超中國女性，并在此后的13年保持男性標(biāo)化YLL率和標(biāo)化DALY率高于女性的特征(圖3)。

與1990年相比，2019年中國<75歲人群標(biāo)化DALY率呈下降趨勢，而≥75歲人群整體水平呈上升趨勢。除中國60～74歲的男性人群標(biāo)化DALY率1990和2019年均低于該年齡段的女性外，與1990年不同，2019年中國男性人群標(biāo)化DALY率水平總體高于女性(1990年：t=-2.058，P=0.059；2019年：t=3.019，P=0.009)；全球女性人群的標(biāo)化DALY率總體高于男性(1990年：t=-5.905，P<0.001；2019年：t=4.685，P<0.001)。中國各年齡層標(biāo)化DALY率與全球平均水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但中國男性和女性人群標(biāo)化DALY率變化幅度整體大于全球(男性：t=2.563，P=0.015；女性：t=7.385，P<0.001)，中國≥75歲男性人群較其他年齡層人群的增幅更為突出(圖2)。

甲狀腺癌疾病負(fù)擔(dān)預(yù)測分析

根據(jù)模型數(shù)據(jù)，預(yù)計2020至2035年中國和全球男性和女性人群甲狀腺癌發(fā)病數(shù)將持續(xù)上升(中國總發(fā)病數(shù)由29 585例增長至40 231例，全球總發(fā)病數(shù)由226 750例增長至309 725例)。2020至2035年，中國和全球男性和女性人群標(biāo)化發(fā)病率均增加，中國女性由2.38/10萬升至3.18/10萬，中國男性由1.78/10萬升至2.59/10萬；全球女性由3.82/10萬升至4.59/10萬，全球男性由1.93/10萬升至2.35/10萬，中國男性和女性人群的增幅均大于全球，中國男性人群增幅高于女性，而全球女性人群增幅高于男性。預(yù)計自2028年起，中國男性人群標(biāo)化發(fā)病率反超全球(中國男性為2.15/10萬，全球男性為2.14/10萬)(圖4)。

預(yù)計2020至2035年中國男性和女性人群的死亡數(shù)有所下降，而全球男性和女性人群的死亡數(shù)略有上升。中國和全球男性和女性標(biāo)化死亡率均呈下降趨勢，中國降幅較全球更大。中國女性由0.30/10萬降至0.23/10萬，中國男性由0.51/10萬降至0.40/10萬；全球女性由0.62/10萬降至0.58/10萬，全球男性由0.50/10萬降至0.49/10萬，中國和全球女性降幅相較男性均更高。預(yù)計2022年起，中國男性死亡率將降至全球平均水平以下，但中國男性標(biāo)化死亡率仍高于女性人群(圖4)。

在疾病負(fù)擔(dān)方面，2020至2035年中國人群DALY值減少，而全球人群DALY值增加。中國和全球標(biāo)化DALY率水平較為穩(wěn)定，中國略有下降，全球略有上升。中國女性由8.05/10萬降至7.62/10萬，中國男性由11.75/10萬降至11.21/10萬；全球女性由17.10/10萬升至17.51/10萬，全球男性由13.09/10萬升至14.14/10萬(圖4)。

討 論

本研究結(jié)果顯示，1990至2019年中國甲狀腺癌發(fā)病率總體呈上升趨勢，標(biāo)化發(fā)病率低于全球平均水平，但中國人群標(biāo)化發(fā)病率的年均增幅較全球更大，中國發(fā)病率及其標(biāo)化率的增幅為全球平均水平的近3倍，變化幅度明顯。該結(jié)果與2001至2015年對深圳市的研究結(jié)果[8]一致。中國和全球女性的標(biāo)化發(fā)病率始終高于男性，但男性標(biāo)化發(fā)病率增幅高于女性，中國男性增幅尤為明顯，該性別差異特征在李斐等[9]發(fā)表的全球甲狀腺癌疾病負(fù)擔(dān)綜述中也有一定體現(xiàn)。從年齡分布看，<60歲人群的發(fā)病率較高，這與Williams[10]甲狀腺癌自然模型和高野模型[11-12]揭示的分型甲狀腺癌病理特征結(jié)果一致。相較1990年，中國<60歲男性人群標(biāo)化發(fā)病率顯著提升，其數(shù)值與年齡增長呈正相關(guān)，而60～75歲中國男性人群的標(biāo)化發(fā)病率相較<60歲男性人群明顯降低，不同于中國和全球其他各年齡段人群的標(biāo)化發(fā)病率皆表現(xiàn)為女性高于男性的特征，中國≥75歲人群男性標(biāo)化發(fā)病率高于女性。其主要原因可能包括以下3點：(1)近年來，甲狀腺癌診斷技術(shù)不斷進步[13]，職工福利保障水平提高，勞動工作制度不斷完善，存在一定程度的過度診療，可能引起<60歲男性和女性的標(biāo)化發(fā)病率均大幅提升。(2)研究表明甲狀腺結(jié)節(jié)惡變?yōu)榧谞钕侔┑娘L(fēng)險隨人群年齡增長而降低[14]，而伴隨年齡增長的免疫反應(yīng)下降與女性絕經(jīng)后的激素變化則加劇了甲狀腺癌的發(fā)病風(fēng)險[15]，因此，甲狀腺癌發(fā)病率并未與年齡呈絕對的正相關(guān)或負(fù)相關(guān)。(3)≥60歲中國男性人群較女性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用程度更低，生活方式改變對男性人群健康的負(fù)面影響更大[16]，且女性在同等條件下對健康關(guān)注度更高[17]，因此，在≥60歲人群中，中國女性甲狀腺癌早期檢出率有所提升，中晚期發(fā)病率有所降低，而男性則相反，患有甲狀腺癌的男性患者大多高齡時才被診出[18]。

1990至2019年，中國和全球甲狀腺癌死亡人數(shù)持續(xù)增加，與Deng等[19]對1990至2017年全球甲狀腺癌疾病負(fù)擔(dān)趨勢研究結(jié)果相同，男性人群死亡數(shù)增幅高于女性。與1990年相比，2019年中國和全球各類人群死亡率均有所上升。年齡標(biāo)化后，中國和全球總?cè)巳号c女性人群的死亡率呈下降趨勢，而中國和全球男性死亡率保持持續(xù)上升的趨勢，2004年起，中國男性人群標(biāo)化死亡率超過中國女性水平；2009年起，中國男性人群標(biāo)化死亡率超過全球男性平均水平。從年齡分布看，與1990年相比，2019年中國男性各年齡層標(biāo)化死亡率均有所上升，與女性人群情況相反，且中國男性的高標(biāo)化死亡率集中在≥75歲人群。表明近年我國男性人群患病后死亡風(fēng)險較高，老年男性人群死亡威脅尤為突出。這可能與以下幾點因素相關(guān)：(1)中國中老年群體中，女性人群進行門診治療的概率顯著高于男性[20]，從而及時有效地接受疾病治療；(2)由于大多數(shù)甲狀腺癌的病程為惰性[21]，中青年人群雖發(fā)病率較高但死亡風(fēng)險較低，而老年人相比普通成人患預(yù)后較差類型的甲狀腺癌的比率增加[22]，且其檢出偏向晚期，惡性程度較高，疾病侵襲性更強[23]，死亡風(fēng)險更大；(3)20世紀(jì)90年代進行的一系列研究體現(xiàn)當(dāng)時我國部分三甲醫(yī)院的患者存活率與國外相當(dāng)[24-27]，但由于醫(yī)療資源分配不平衡，我國大量基層醫(yī)院的醫(yī)療水平、硬件設(shè)施條件參差不齊[28]，整體醫(yī)療診治水平有待提升，因而對甲狀腺癌的控制力度與全球平均水平相比較弱，從而出現(xiàn)中國男性人群標(biāo)化死亡率超出全球的情況。然而，全球和中國的標(biāo)化死亡率分別在2012、2013年發(fā)生轉(zhuǎn)折，逐漸呈下降趨勢，且我國降幅較大，但截至2019年，我國男性人群標(biāo)化死亡率依然高于全球平均水平。標(biāo)化死亡率的下降可能與我國[29-30]和全球[31-34]2010年前后多版甲狀腺癌指南的發(fā)布、相關(guān)研究的開展[35-36]和《中國癌癥防治三年行動計劃(2015-2017年)》等防治政策的制定及落實有關(guān)。

1990至2019年中國的標(biāo)化YLL率、YLD率和DALY率均低于全球平均水平，中國及全球的甲狀腺癌標(biāo)化YLL率、標(biāo)化DALY率均呈下降趨勢，標(biāo)化YLD率呈上升趨勢，中國3項指標(biāo)的變化率均高于全球。雖然整體上標(biāo)化YLL率數(shù)值較大，對甲狀腺癌的總體疾病負(fù)擔(dān)仍占據(jù)主導(dǎo)地位，但當(dāng)前中國標(biāo)化YLD率增幅高于YLL率，中國男性和女性標(biāo)化YLD率的增幅均接近全球的3倍，表明現(xiàn)階段我國傷殘損失所致的疾病負(fù)擔(dān)持續(xù)加重，影響了我國居民的身體健康，對經(jīng)濟社會發(fā)展造成了一定阻礙。年齡分布方面，與1990年相比，2019年中國和全球各年齡段男性人群的標(biāo)化DALY率均有所上升，除全球≥90歲女性人群外，中國和全球各年齡段女性人群的標(biāo)化DALY率均有所下降；中國<70歲人群的疾病負(fù)擔(dān)不斷降低且逐漸遠(yuǎn)離全球水平，而≥70歲人群則疾病負(fù)擔(dān)有所上升且逐步靠近全球水平；與全球的性別特征相反，中國≥75歲人群的標(biāo)化DALY率均表現(xiàn)為男性高于女性。表明與甲狀腺癌的流行趨勢一致，中國老年男性人群的疾病負(fù)擔(dān)沉重。

本研究通過對2020至2035年疾病負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)的預(yù)測，預(yù)計我國甲狀腺癌標(biāo)化發(fā)病率上升，標(biāo)化死亡率、標(biāo)化DALY率下降，而全球標(biāo)化發(fā)病率、標(biāo)化DALY率均上升，標(biāo)化死亡率下降。全球各指標(biāo)均表現(xiàn)為女性高于男性，而我國女性人群的標(biāo)化發(fā)病率高于男性，男性人群的標(biāo)化死亡率、標(biāo)化DALY率則持續(xù)高于女性。這可能是因為通過我國各類甲狀腺癌診療指南、政策的出臺與落實，我國人群整體的甲狀腺癌疾病負(fù)擔(dān)略有減輕，但男性人群的疾病負(fù)擔(dān)仍明顯高于女性，且中國人群的標(biāo)化發(fā)病率仍以高于全球的速度持續(xù)增長。我國甲狀腺癌疾病負(fù)擔(dān)依然面臨較為嚴(yán)峻的形勢，需要引起高度重視。

根據(jù)現(xiàn)狀分析及預(yù)測，推測甲狀腺癌嚴(yán)重危害了我國及全球居民的健康，我國的流行趨勢和疾病負(fù)擔(dān)水平正向全球平均水平靠近，防治形勢嚴(yán)峻，需繼續(xù)完善由政府主導(dǎo)的甲狀腺癌全社會防治體系。首先，在衛(wèi)生行政組織層面，需通盤考量，從政策與制度上對臨床研究、專家研討等提供支持，合理分配資源，將甲狀腺癌的防治重心向男性與老年人群適當(dāng)傾斜，同時健全疾病的醫(yī)療保險和救助制度。其次，從醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)層面，醫(yī)療服務(wù)人員需秉承“主動觀察、伺機干預(yù)”[37-38]的原則避免過度診療的發(fā)生，需加速普及診治規(guī)范并加強理論和實踐培訓(xùn)，提升救治技術(shù)水平，特別是預(yù)防保健機構(gòu)與基層社區(qū)需加強對疾病的預(yù)防控制與健康教育的力度。再次，在醫(yī)學(xué)科研教育機構(gòu)層面，需聚焦甲狀腺癌診療過程中現(xiàn)有重難點問題，尋求技術(shù)突破，并加強對重點人群的研究關(guān)注，培養(yǎng)高素質(zhì)專業(yè)人才。最后，全社會人群需強化衛(wèi)生保健意識，充分利用衛(wèi)生資源，改善自身生命質(zhì)量，提升我國甲狀腺癌的防治水平。