終末期患者緩和醫(yī)療共同管理模式

閻 格，寧曉紅

1中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 群醫(yī)學(xué)及公共衛(wèi)生學(xué)院，北京 100006 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 2老年醫(yī)學(xué)科 3緩和醫(yī)學(xué)中心，北京 100730

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義，緩和醫(yī)療是一種提供給患有危及生命疾病的患者和家庭的、旨在提高他們的生活質(zhì)量及面對(duì)危機(jī)能力的系統(tǒng)方法[1]。緩和醫(yī)療通過對(duì)身、心、社、靈的痛苦進(jìn)行早期識(shí)別與管理，幫助患者增進(jìn)生命品質(zhì)與尊嚴(yán)，直至生命最后一刻。同時(shí)，緩和醫(yī)療通過溝通與支持性的整體照護(hù)，照顧與滿足患者與家人的心理、精神需求。緩和醫(yī)療強(qiáng)調(diào)所有照護(hù)應(yīng)當(dāng)是以患者為中心展開的“五全”整體照護(hù)[2]?！拔迦敝傅氖侨苏兆o(hù)(患者身、心、社、靈的整體照護(hù))、全家照護(hù)(家屬身、心、社、靈的整體照護(hù))、全程照護(hù)(照護(hù)覆蓋疾病的全周期，包括患者去世后為家屬進(jìn)行喪親支持)、全隊(duì)照護(hù)(凡是患者需要的成員，都是緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的一部分)和全心照護(hù)(積極尋找對(duì)患者有益的照護(hù)方法)。為了及時(shí)滿足患者以上需求，除了在醫(yī)院內(nèi)建立緩和醫(yī)療病房，還可以通過門診、會(huì)診、共同管理等多元照護(hù)模式，在患者的原照護(hù)環(huán)境提供緩和醫(yī)療的幫助[3]。

共同管理是指通過多中心、多科室合作，為患者及家屬隨時(shí)隨地提供安全有效的醫(yī)療照護(hù)[4]。在醫(yī)院里，有緩和醫(yī)療需求的患者分布在各個(gè)科室，包括腫瘤科、婦產(chǎn)科、老年醫(yī)學(xué)科、呼吸與危重癥科、急診、重癥監(jiān)護(hù)室等。當(dāng)緩和醫(yī)療的啟動(dòng)嚴(yán)重依賴于會(huì)診模式，將錯(cuò)過緩和醫(yī)療的最佳介入時(shí)機(jī)，已有的緩和醫(yī)療資源也不能充分發(fā)揮作用[5]。早在2012年，McCormick等[6]指出患者的原治療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該緊密地與緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)合作，為這些患者及家屬提供個(gè)性化的綜合照護(hù)支持。2018年，世界衛(wèi)生組織發(fā)布將緩和醫(yī)療全面融入初級(jí)醫(yī)療保健系統(tǒng)的指南，并指出大多數(shù)由危及生命的疾病造成的痛苦都可以得到緩解，只需要經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的緩和醫(yī)學(xué)科醫(yī)務(wù)人員開具安全有效的藥物[7]。于是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出了緩和醫(yī)療共同管理模式(緩和共管)，旨在患者病程早期進(jìn)行緩和醫(yī)學(xué)干預(yù)，與患者的主治團(tuán)隊(duì)共同給予照護(hù)，在治療疾病的同時(shí)減少非必要的痛苦，從而維護(hù)患者的生命質(zhì)量及尊嚴(yán)。然而，目前國內(nèi)少有關(guān)于緩和醫(yī)療共同管理意義與模式的研究。筆者通過閱讀文獻(xiàn)，結(jié)合國外相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了緩和醫(yī)療共同管理模式以及緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的責(zé)任，強(qiáng)調(diào)其重要意義。

緩和共管的意義

患者的原治療團(tuán)隊(duì)與緩和醫(yī)學(xué)科合作實(shí)施共同管理模式，對(duì)患者、家屬、醫(yī)護(hù)人員以及醫(yī)療系統(tǒng)有著多重意義。對(duì)患者來說，緩和共管可以早期識(shí)別患者的緩和醫(yī)療需求，減少過度醫(yī)療帶來的非必要痛苦，提高患者的生存期[8]。研究顯示，與只在終末期才接受緩和醫(yī)療的腫瘤患者相比，進(jìn)行早期干預(yù)的患者更少出現(xiàn)抑郁情緒，身心健康與生活質(zhì)量都有顯著提高，而這些都是影響生存期的重要因素[9]。例如，因慢性肺病導(dǎo)致器官衰竭而氣短、呼吸困難的患者，時(shí)常因?yàn)榭謶职Y狀發(fā)生而切斷與社會(huì)的聯(lián)系，長久以來無法控制的焦慮與抑郁也會(huì)加重癥狀發(fā)生頻率[10]。這類患者在控制疾病的同時(shí)也可以加入緩和醫(yī)療，通過藥物控制與呼吸練習(xí)減少呼吸困難的發(fā)生，讓患者不再恐懼，同時(shí)減少急診就診次數(shù)，患者的死亡率也會(huì)明顯降低[11]。此外，許多患者被送進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)，已經(jīng)失去了溝通能力，無法作出任何醫(yī)療決定，早期緩和醫(yī)療干預(yù)能幫助患者提前預(yù)立照護(hù)計(jì)劃、照護(hù)目標(biāo)與偏好，在疾病全周期都能按照自己的意愿接受醫(yī)療照護(hù)。在緩和共管下，緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)可以及時(shí)為患者進(jìn)行安寧療護(hù)病房的轉(zhuǎn)診，或者為患者辦理臨終出院，讓患者在更加舒適的環(huán)境舒適地走向生命終點(diǎn)。

對(duì)患者家屬來說，緩和共管可以加強(qiáng)與家屬的早期溝通[12]，建立良好的、相互信任的醫(yī)患關(guān)系，增加患者及家屬的配合度。研究顯示，當(dāng)患者疾病發(fā)展至終末期時(shí)，家屬與照護(hù)者的壓力隨之加劇，增加壓力的正是對(duì)疾病認(rèn)知不清、手足無措，以及外部支持的缺失[13]。在與家屬溝通時(shí)，及時(shí)告知疾病進(jìn)展[4]，給予家屬時(shí)間消化信息和表達(dá)情緒，可以有效減輕患者家屬的心理負(fù)擔(dān)，緩解抑郁情緒。早期進(jìn)行緩和醫(yī)療干預(yù)能讓患者家屬提高陪伴、照顧、支持患者的信心，完善的疾病教育也可以減少患者家屬身體健康下降的風(fēng)險(xiǎn)[14]。

對(duì)醫(yī)護(hù)人員來說，緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的介入可以有效減少原治療團(tuán)隊(duì)在面對(duì)終末期患者時(shí)的倦怠無力感，以及在面對(duì)家屬與復(fù)雜醫(yī)療決策時(shí)產(chǎn)生的道德壓力。黃桃英[15]研究顯示，在中國，家屬的共享決策能力水平整體偏低，參與決策的類型以被動(dòng)型為主，意味著大多數(shù)人更希望有專業(yè)知識(shí)的醫(yī)護(hù)人員作出復(fù)雜醫(yī)療決定。醫(yī)護(hù)人員臨床決策負(fù)擔(dān)較重，但患者家屬滿意度并不高，往往會(huì)帶來投訴、糾紛、醫(yī)患關(guān)系緊張，加劇醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)倦怠。此外，受傳統(tǒng)觀念影響，有時(shí)家屬希望醫(yī)護(hù)人員向患者隱瞞病情，將大病說成小病，醫(yī)生醫(yī)療決策溝通、護(hù)士用藥、疾病教育、出院教育等專業(yè)工作幾乎無法展開[16]，這一現(xiàn)象在中國非常普遍，嚴(yán)重影響患者照護(hù)質(zhì)量，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員的道德壓力水平極高。緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)可以幫助原治療團(tuán)隊(duì)與患者及家屬進(jìn)行溝通，彌補(bǔ)對(duì)患者在癥狀管理與心理支持上的缺失，甚至避免發(fā)生醫(yī)(護(hù))患矛盾，在照護(hù)患者的同時(shí)也保護(hù)了醫(yī)護(hù)人員的人身安全與心理健康。

對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)來說，相對(duì)于設(shè)立單獨(dú)的緩和醫(yī)學(xué)科室，緩和共管更加有效利用醫(yī)療資源，減少醫(yī)療成本，同時(shí)提高患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度。研究顯示緩和醫(yī)療介入可以顯著減少患者的住院時(shí)間，這是因?yàn)榫徍歪t(yī)療可以帶來更多照護(hù)的選擇，例如居家照護(hù)、社區(qū)照護(hù)或安寧療護(hù)病房[17]。有兩項(xiàng)研究通過經(jīng)濟(jì)成本的結(jié)果數(shù)據(jù)，均發(fā)現(xiàn)有緩和醫(yī)療干預(yù)的患者在醫(yī)療花銷上更具有成本效益，主要得益于住院率與急診就診次數(shù)降低[17-18]。此外，經(jīng)過緩和醫(yī)療干預(yù)的患者質(zhì)量調(diào)整壽命年相對(duì)提高，與緩和醫(yī)療干預(yù)顯著相關(guān)[17]。質(zhì)量調(diào)整壽命年是衡量健康結(jié)果價(jià)值的一個(gè)重要指標(biāo)，該參數(shù)可用于比較任何治療的成本效益。

緩和共管與緩和醫(yī)療會(huì)診的區(qū)別

Han等[19]研究顯示會(huì)診模式是醫(yī)院內(nèi)最常見的緩和醫(yī)療進(jìn)入患者臨床照護(hù)的形式，但傳統(tǒng)會(huì)診模式一般缺少準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，完全由主治醫(yī)生自行決定是否發(fā)起緩和醫(yī)療會(huì)診。這意味著會(huì)診率不夠理想，因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員對(duì)緩和醫(yī)療的了解程度與偏見，都是影響醫(yī)生是否發(fā)起會(huì)診的影響因素[5]。相對(duì)會(huì)診模式，共管模式有早發(fā)現(xiàn)、早篩查、早干預(yù)的優(yōu)勢(shì)。通過早期干預(yù)，緩和醫(yī)學(xué)科醫(yī)生將成為患者的共同主治醫(yī)生，與原主治醫(yī)生一起為患者做治療與照護(hù)計(jì)劃，為患者帶來系統(tǒng)地連續(xù)性緩和醫(yī)療照護(hù)。

新加坡學(xué)者Yang等[20]通過腫瘤科-緩和醫(yī)療會(huì)診模式與共同查房模式的工作流程，發(fā)現(xiàn)了緩和共管的更多優(yōu)勢(shì)。在會(huì)診模式中，兩個(gè)團(tuán)隊(duì)幾乎沒有直接交流互動(dòng)，會(huì)診請(qǐng)求直接通過電子會(huì)診單發(fā)出，會(huì)診意見也是通過更新電子病例返回。在共同查房模式中，1位緩和?？漆t(yī)生與護(hù)士加入腫瘤科查房，從早上查房到病例討論、患者需求溝通、決定哪些患者需要緩和醫(yī)療干預(yù)，都由兩個(gè)團(tuán)隊(duì)共同討論完成。對(duì)比會(huì)診模式，共管模式能進(jìn)一步縮短患者的住院時(shí)長，主要因?yàn)楣补苣Ｊ侥茏尵徍歪t(yī)療團(tuán)隊(duì)更及時(shí)地進(jìn)行干預(yù)，更有效地處理患者情況的波動(dòng)，例如患者急性疼痛、患者及家屬危機(jī)干預(yù)等。

緩和共管中緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的責(zé)任

主動(dòng)對(duì)有安寧緩和需要的患者進(jìn)行篩查在會(huì)診模式中，緩和醫(yī)療的啟動(dòng)是被動(dòng)的，只有當(dāng)原治療團(tuán)隊(duì)對(duì)痛苦癥狀與復(fù)雜醫(yī)療決策溝通“無計(jì)可施”時(shí)，才會(huì)想到緩和醫(yī)療的幫助[21]，但這時(shí)已經(jīng)錯(cuò)過了許多重要醫(yī)療決策家庭討論的時(shí)機(jī)，患者也已經(jīng)遭受很多本可以避免的痛苦。

在終末期階段，疾病治療強(qiáng)度逐漸減少，緩和醫(yī)療的強(qiáng)度慢慢上升，對(duì)患者家屬的喪親支持一直持續(xù)到患者去世之后[22]。最重要的是，緩和醫(yī)療與疾病治療必須同時(shí)進(jìn)行，那么如何才可以及時(shí)識(shí)別有緩和醫(yī)療需要的患者呢？Davila等[23]指出了以下4條篩查識(shí)別路徑：(1)各科室通過病例回顧的方式，只要達(dá)到一定風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)的患者，科室應(yīng)該主動(dòng)要求緩和醫(yī)療的介入，觸發(fā)共同照護(hù)；(2)與各科室共同查房，積極參與到與患者及家屬的溝通中，發(fā)現(xiàn)緩和醫(yī)療需求；(3)緩和醫(yī)療會(huì)診；(4)其他科室轉(zhuǎn)診。緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)需要定期進(jìn)行篩查工作，才可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者未滿足的緩和醫(yī)療需求。緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)需要根據(jù)不同疾病制訂篩查標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估生理及心理痛苦癥狀的量表也可以作為工具，幫助醫(yī)護(hù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的主觀疼痛感受，及時(shí)管理痛苦癥狀。

在病程早期與患者及家屬進(jìn)行溝通每例患者對(duì)于高質(zhì)量生命與照護(hù)的標(biāo)準(zhǔn)都不一樣，這取決于患者的文化背景、教育程度、信仰以及周圍人的態(tài)度。此外，很多患者并不知道自己身體的全部狀況，許多家屬要求醫(yī)護(hù)人員向其隱瞞實(shí)情，這也為之后的醫(yī)患溝通、醫(yī)療干預(yù)增加了難度，甚至?xí)疳t(yī)患矛盾與糾紛。其實(shí)，坦誠的溝通是患者及家屬對(duì)生命終末期醫(yī)療照護(hù)滿意度的重要決定因素，醫(yī)患間良好的互動(dòng)是改善照護(hù)體驗(yàn)的有效辦法[24]。

與患者及家屬的溝通需要包括的內(nèi)容：首先，充足真實(shí)的預(yù)后信息是基本組成部分[21]。緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)需要把握重要的溝通技巧，讓患者及家屬充分了解疾病的基本情況以及患者的預(yù)后，給予時(shí)間讓對(duì)方處理不良信息以及負(fù)面情緒，在對(duì)方無法平復(fù)心情的情況下，支持其慢慢消化重要的信息，引導(dǎo)患者及家屬對(duì)病情發(fā)展不出現(xiàn)不切實(shí)際的期望。其次，告知醫(yī)療干預(yù)的益處與風(fēng)險(xiǎn)，確?；颊咧獣圆煌倪x擇帶來的后果，幫助他們作出醫(yī)療決定。最后，溝通重點(diǎn)決策，預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃，包括照護(hù)地點(diǎn)(住院、居家或者安寧療護(hù)病房)、照護(hù)目的(積極治療、延長生命或者舒緩照護(hù))、是否進(jìn)行維持生命的有創(chuàng)搶救干預(yù)、是否放棄或停止維持生命的干預(yù)、是否有其他關(guān)于生命末期的想法(未完成的心愿)、后事的安排。緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)需要定期回顧患者的有關(guān)決定，了解患者的病情與思想動(dòng)態(tài)變化。緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該發(fā)揮溝通橋梁的作用，確?；颊哂袇⑴c醫(yī)療決策的權(quán)利，通過與各科室定期開展多學(xué)科會(huì)議，保證共同管理團(tuán)隊(duì)所有成員在患者的預(yù)后、照護(hù)目標(biāo)與偏好、癥狀評(píng)估與控制方法、家屬的壓力管理策略認(rèn)知上一致，從而減少內(nèi)部成員在工作中的分歧。

此外，患者家屬在面對(duì)情況日益嚴(yán)重的患者時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)倦怠、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、認(rèn)知能力與決策能力下降等情況。緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)當(dāng)積極了解患者的家庭成員結(jié)構(gòu)、收入情況、照護(hù)資源，發(fā)現(xiàn)患者及家屬潛在的社會(huì)及精神痛苦，識(shí)別嚴(yán)重的抑郁表現(xiàn)并及時(shí)作出干預(yù)，例如有放棄患者、放棄生命的想法或行為。

給予出院后、逝后照護(hù)當(dāng)患者決定不再住院治療或者停止疾病治療時(shí)，緩和醫(yī)療確?；颊哂衅渌兆o(hù)模式選擇，例如居家照護(hù)、日間照護(hù)或定期門診就診，讓患者的痛苦癥狀仍有得到緩解的可能。一般在疾病終末期，患者會(huì)出現(xiàn)疼痛、氣短、便秘、腹水、腹瀉、水腫、惡性瘡口、譫妄等癥狀，除了開具醫(yī)囑對(duì)以上癥狀作預(yù)防，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在患者出院時(shí)對(duì)患者及家屬做疾病和照護(hù)教育，告知可能出現(xiàn)的癥狀，保證照護(hù)者學(xué)會(huì)緊急處理及預(yù)防，并有心理承受能力面對(duì)患者的痛苦癥狀，減少患者急診就診次數(shù)與再次住院的概率。

緩和醫(yī)療的干預(yù)持續(xù)到患者去世后，這部分的照護(hù)分為逝后關(guān)懷和喪親支持。逝后關(guān)懷的內(nèi)容包括莊嚴(yán)、充滿關(guān)懷、得體地對(duì)待逝者遺體，與家屬、喪葬人員、社工保持良好溝通，確保逝者的遺體安全性，在情況允許時(shí)最大程度保證患者所愛的人在遺體身邊陪伴。喪親支持指確?；颊叩募覍倥c照護(hù)者得到心理支持。例如在新型冠狀病毒感染疫情期間，許多家庭面臨突入其來的親人過世帶來的巨大沖擊與困惑，陷入懷疑與絕望，一些家屬懷疑是因?yàn)榉雷o(hù)不當(dāng)導(dǎo)致家庭感染，最后患者死亡，會(huì)經(jīng)歷內(nèi)疚甚至是病理性哀傷。兒童的離世會(huì)成為一個(gè)家庭永遠(yuǎn)的傷疤，父母的悲傷情緒時(shí)常伴有精神和身體癥狀[25]，精神癥狀包括強(qiáng)烈的悲傷、絕望、無助、孤獨(dú)、被遺棄和自殺傾向，身體癥狀包括失眠、食欲不振、混亂、注意力集中困難和強(qiáng)迫性思維。這樣的復(fù)雜性、病理性哀傷不會(huì)在短時(shí)間內(nèi)消失，反而是持續(xù)性的[26]，哀傷程度與反應(yīng)會(huì)根據(jù)時(shí)間而變化。緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)需要發(fā)現(xiàn)患者家屬病理性哀傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)，除了在患者去世前后給予喪親支持，還需要在后期(患者逝世后2～4個(gè)星期)進(jìn)行隨訪[12]，評(píng)估家屬的恢復(fù)程度，保證緩和醫(yī)療的完整度。

部分國家和地區(qū)醫(yī)院共同照護(hù)經(jīng)驗(yàn)

新加坡新加坡陳篤生醫(yī)院是新加坡公共醫(yī)療體系的一部分，作為新加坡最大的多學(xué)科、多中心醫(yī)院之一，新加坡陳篤升醫(yī)院擁有超過1700張床位。2015年，緩和醫(yī)學(xué)科開始在醫(yī)院內(nèi)會(huì)診各科室的患者。其中，緩和醫(yī)學(xué)科-腫瘤科-急癥科三角照護(hù)模式篩查識(shí)別高頻急診就診的，出現(xiàn)疼痛、呼吸困難、惡心和嘔吐、精神錯(cuò)亂等痛苦癥狀的，或存在潛在照護(hù)困難的轉(zhuǎn)移性腫瘤患者，為他們提供癥狀控制、心理精神及財(cái)務(wù)支持[27]。在此前，通過急診科入院的患者在進(jìn)入病房前無法獲得緩和醫(yī)療支持，這種延誤可能會(huì)延長不必要的痛苦。在三角照護(hù)模式下，一旦急診通過篩查標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)有緩和醫(yī)療需求的患者，可以馬上通過電話聯(lián)系緩和醫(yī)學(xué)科，緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)直接在急診為患者癥狀作出評(píng)估及解決辦法?；颊咴陔x開急診后也可以持續(xù)在緩和醫(yī)學(xué)科或者醫(yī)院合作的安寧療養(yǎng)院接受照護(hù)，被評(píng)估即將去世的患者會(huì)轉(zhuǎn)移到專門的舒適病房，在更安靜的環(huán)境中、在家屬的陪伴下走向生命終點(diǎn)。2016年，緩和醫(yī)學(xué)科與腫瘤科也推出了共同查房管理模式，通過與腫瘤科密切合作與溝通，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的緩和醫(yī)療需求早發(fā)現(xiàn)、早回顧、早討論，帶來更綜合的照護(hù)和更有效的癥狀管理[22]。

在新型冠狀病毒感染疫情期間，緩和醫(yī)學(xué)科積極探索緩和醫(yī)療在疫情中的角色與責(zé)任，尋找與各科室合作的機(jī)會(huì)，以期優(yōu)化現(xiàn)有資源的運(yùn)用與患者的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，幫助更多患者更快得到適當(dāng)?shù)尼t(yī)療照護(hù)。緩和醫(yī)學(xué)科與新型冠狀病毒感染重癥監(jiān)護(hù)室達(dá)成戰(zhàn)略合作關(guān)系[12]，將原有的緩和醫(yī)學(xué)-重癥監(jiān)護(hù)室共管模式再升級(jí)，已符合防控標(biāo)準(zhǔn)。緩和醫(yī)學(xué)科為在重癥監(jiān)護(hù)室的新型冠狀病毒感染患者制訂了詳細(xì)的篩查準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，其中最重要的3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)為：(1)心臟驟停后；(2)多器官衰竭；(3)有死亡風(fēng)險(xiǎn)但仍考慮撤出機(jī)械通氣。只要患者符合其中2項(xiàng)，重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員必須啟動(dòng)緩和醫(yī)療共同照護(hù)。每個(gè)星期共同照護(hù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行2～3次多學(xué)科會(huì)議，針對(duì)有高治療失敗風(fēng)險(xiǎn)，多器官持續(xù)衰竭以及存在并發(fā)癥的患者制訂照護(hù)計(jì)劃。緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)在患者家屬溝通、撤出機(jī)械通氣裝置的決定與過程、新型冠狀病毒感染患者轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室、新型冠狀病毒感染患者逝后照護(hù)以及喪親支持隨訪都發(fā)揮了重要的作用。

美國麻省總醫(yī)院是美國哈佛醫(yī)學(xué)院成立最早、也是規(guī)模最大的教學(xué)附屬醫(yī)院，麻省總醫(yī)院的多學(xué)科會(huì)診將聯(lián)合不同科系的醫(yī)生，為患者帶來全面的綜合醫(yī)療服務(wù)。除了門診、會(huì)診、住院照護(hù)、家庭照護(hù)，緩和醫(yī)學(xué)科與各科室達(dá)成緩和共管合作，幫助患者及家屬作出有關(guān)治療或改變照護(hù)方向的決定。即使疾病不可能被治愈，緩和醫(yī)學(xué)也強(qiáng)調(diào)積極控制癥狀以促進(jìn)舒適。重點(diǎn)仍然是對(duì)患者和家屬的重癥監(jiān)護(hù)和支持。緩和醫(yī)學(xué)醫(yī)生指導(dǎo)患者的主治醫(yī)生或常規(guī)醫(yī)生為患者全方位提高生活質(zhì)量，而不僅是管理疾病。 麻省總醫(yī)院的癌癥中心與緩和醫(yī)學(xué)科達(dá)成合作，為所有患有危及生命的癌癥患者帶來全周期的緩和醫(yī)療服務(wù)。癌癥患者在確診后可以立即開啟共同管理模式，在做積極的化療、放療時(shí)也可以接受緩和醫(yī)療的干預(yù)。除了癥狀管理，緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)還幫助患者和家屬確定他們的照護(hù)目標(biāo)并作出治療選擇。所有的照護(hù)都由緩和共管團(tuán)隊(duì)內(nèi)的每一位醫(yī)護(hù)人員協(xié)作提供。緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)本身也是由來自各個(gè)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的專家組成，幫助患者及其家屬應(yīng)對(duì)晚期或危及生命的疾病在情感、身體、社會(huì)、心理和精神方面的影響。

歐洲拉德堡德大學(xué)醫(yī)學(xué)中心是歐洲最具學(xué)術(shù)影響力的醫(yī)學(xué)院之一，致力于以患者為中心及創(chuàng)新的患者照護(hù)、科學(xué)研究及教育培訓(xùn)。該院校在2022年利用歐盟地平線計(jì)劃所提供的530萬歐元贈(zèng)款，與來自歐洲地區(qū)的9個(gè)國家合作伙伴一起研究是否可以將照護(hù)從醫(yī)院平穩(wěn)過渡到家庭和社區(qū)護(hù)理，以便患者在家就可以控制癥狀，享受更高的生活質(zhì)量。早在2016年，該院校就參與到緩和共管支持計(jì)劃，為指定歐洲地區(qū)最佳的綜合緩和醫(yī)療共同管理實(shí)踐計(jì)劃與要求[28]。該計(jì)劃定義緩和共管為通過結(jié)合行政組織工作與臨床照護(hù)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)接受緩和醫(yī)療患者的照護(hù)連續(xù)性；通過醫(yī)護(hù)人員的合作，為患者和家屬實(shí)現(xiàn)更高的生活質(zhì)量和更好的臨終過程，最終為患者帶來一站式綜合緩和醫(yī)療服務(wù)。

綜上，會(huì)診目前仍然是最常見的緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)干預(yù)模式，由于醫(yī)院內(nèi)沒有建立篩查標(biāo)準(zhǔn)，這種模式嚴(yán)重依賴于患者主治醫(yī)生對(duì)緩和醫(yī)療的認(rèn)知與態(tài)度(除非患者主動(dòng)提起)，這導(dǎo)致許多患者的醫(yī)療需求未被識(shí)別，錯(cuò)過緩和醫(yī)療干預(yù)最佳時(shí)機(jī)，增加了許多本可以避免的痛苦。在緩和共管下，緩和醫(yī)療與疾病治療并行展開，從患者病程早期就參與照護(hù)目的與偏好，預(yù)立照護(hù)計(jì)劃，及時(shí)管理癥狀，最終使患者、家屬、醫(yī)護(hù)人員乃至醫(yī)療系統(tǒng)都受益其中。然而，建立緩和共管需要以下條件。首先，加強(qiáng)安寧緩和醫(yī)療相關(guān)政策建設(shè)。新的照護(hù)模式意味著新的政策法規(guī)、資金支持、工作指導(dǎo)，例如醫(yī)保覆蓋用于癥狀管理的基本藥物，不同場(chǎng)景下緩和醫(yī)療實(shí)踐的具體指南，建立緩和醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量指標(biāo)以及法律以保證緩和醫(yī)療的覆蓋率與可及性。其次，提高公眾對(duì)緩和醫(yī)療理念的意識(shí)，建立對(duì)緩和醫(yī)療的正確觀念。通過科普講座、影視作品，用通俗易懂的方式向大眾解釋緩和醫(yī)療的意義與內(nèi)容，促進(jìn)社會(huì)對(duì)緩和醫(yī)療認(rèn)知，讓患者主動(dòng)提出緩和醫(yī)療需求才能快速推動(dòng)醫(yī)院內(nèi)共同管理的建設(shè)。最后，醫(yī)護(hù)人員需要通過繼續(xù)教育與定期培訓(xùn)提高緩和醫(yī)療知識(shí)，并改善對(duì)緩和醫(yī)療的看法。緩和醫(yī)療可以和常規(guī)的治療同時(shí)進(jìn)行，并且干預(yù)的時(shí)間越早越好，緩和醫(yī)療不是放棄治療的表現(xiàn)，而是可以有效提高患者的生活質(zhì)量，用更好的心態(tài)與狀態(tài)面對(duì)疾病、控制疾病。醫(yī)護(hù)人員需要基本的緩和醫(yī)學(xué)知識(shí)，清楚何時(shí)會(huì)診緩和醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生，并啟動(dòng)緩和共管?？傊?，醫(yī)院需要根據(jù)自身?xiàng)l件、硬件設(shè)備、經(jīng)濟(jì)資源以及緩和醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀，選擇適合的緩和醫(yī)療照護(hù)模式，由淺至深、循序漸進(jìn)地增加緩和醫(yī)療與各科室的合作程度，建立更長久、更有持續(xù)性的合作關(guān)系，為患者帶來更好、更有經(jīng)濟(jì)成本效益的醫(yī)療體驗(yàn)。