充氣式非溶脂法單孔腋窩入路腔鏡下乳房重建術(shù)應(yīng)用研究

林 杰，辜美琴，吳凱欽

（三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院乳腺科，福建 365000）

全乳切除術(shù)是乳腺癌治療的常用手術(shù)，但術(shù)后女性失去第二性征，嚴(yán)重?fù)p害患者體形和功能，甚至影響夫妻關(guān)系，使患者產(chǎn)生自卑心理，引發(fā)一系列心理問題[1]。研究顯示，保乳手術(shù)與全乳切除術(shù)總生存率相當(dāng)，保乳手術(shù)結(jié)合放療不但保留乳房外形，而且生存獲益更好[2-5]。因此目前保乳手術(shù)已成為早期乳腺癌首選手術(shù)方式。但有不少患者不具備保乳手術(shù)適應(yīng)證，或保乳手術(shù)后外形不佳，這時全乳切除后乳房假體重建不失為較好的選擇。傳統(tǒng)乳房重建術(shù)存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術(shù)后遺留明顯瘢痕等缺陷，影響患者美觀及滿意度[6]。隨著腔鏡技術(shù)的進步，越來越多的外科醫(yī)生嘗試腔鏡下乳房重建術(shù)。本研究回顧性分析2022 年6 月—2023 年6 月本院收治的10例新發(fā)乳腺癌患者臨床資料，探討充氣式非溶脂法單孔腋窩入路腔鏡下皮下腺體切除聯(lián)合鈦網(wǎng)補片+假體Ⅰ期乳房重建術(shù)的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以新發(fā)乳腺癌患者10 例為觀察組，接受充氣式非溶脂法單孔腋窩入路腔鏡下皮下腺體切除聯(lián)合鈦網(wǎng)補片+假體Ⅰ期乳房重建術(shù)，均為女性，年齡29～45 歲，乳房輕中度下垂。術(shù)前行乳腺彩超、鉬鈀檢查，必要時作乳腺磁共振檢查，經(jīng)空芯針穿刺或麥默通活檢病理證實為乳腺癌。所有患者愿意接受假體植入乳房重建，其中4 例影像學(xué)檢查顯示彌漫性多形性鈣化，4 例不愿意接受保乳手術(shù)，2 例因腫瘤與乳房體積比率較高，擔(dān)心保乳后外形不佳。將同期收治的接受保乳根治術(shù)的10 例乳腺癌患者設(shè)為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前影像學(xué)檢查顯示病灶距乳頭乳暈復(fù)合體≥2.0 cm；（2）病灶最大徑0.5～3.5 cm；（3）無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理審查委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前測量及選擇假體：術(shù)前測量準(zhǔn)備重建側(cè)乳房的最大基底徑（X），即直立位正中線旁1.5 cm至腋前線之間的距離，用卡尺測量乳房外側(cè)（Y）和內(nèi)側(cè)軟組織厚度（Z），假體基底徑=X-（Y/2+Z/2）。直立位測量胸骨上窩至乳頭距離（SN）及兩側(cè)乳頭之間距離（NN），當(dāng)SN 與NN 差值0～2 cm 時選擇中高型假體，差值＜0 時選擇低高型假體，差值＞2 cm 時選擇全高或超高型假體。根據(jù)假體基底徑及高度選擇強生曼托假體相應(yīng)型號。

1.2.2 手術(shù)過程：（1）術(shù)前標(biāo)記：患者取站立位，分別向頭側(cè)、內(nèi)側(cè)、外側(cè)推擠乳房標(biāo)畫乳腺上緣、內(nèi)側(cè)緣和外側(cè)緣，沿乳房下皺襞畫出乳腺下緣；上臂自然下垂，描畫出腋前線。在乳房表面標(biāo)記腫瘤體表投影點，在腋窩標(biāo)記超聲造影得到的前哨淋巴結(jié)體表投影點。在腋窩頂胸大肌后緣沿腋窩皮紋皺褶畫弧形切口線長6～8 cm，切口前緣不超過腋前線。（2）手術(shù)體位：患者取仰臥位，患側(cè)肩胛下墊高，手術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，患側(cè)上肢包裹無菌巾并用無菌繃帶纏繞后外展90°，前哨淋巴結(jié)活檢完成后患側(cè)上肢上舉至前額，以減少胸大肌張力。（3）手術(shù)步驟：①前哨淋巴結(jié)活檢和切除：于患乳乳暈及腫瘤處皮下注射亞甲藍注射液0.5 mL，按摩10 min，自術(shù)前腋窩處描畫的切口處切開皮膚、皮下，游離四周皮瓣，置入80 mm切口擴張器（保護套），探查標(biāo)記的前哨淋巴結(jié)體表投影點，染藍淋巴結(jié)即為前哨淋巴結(jié)，予以切除送冰凍病理檢查。②切除皮下腺體：采用1∶10 稀釋的亞甲藍分別在術(shù)前描畫的乳腺邊緣3 點、4～5 點、7～8點、9 點處腺體淺層與深層（以乳房后間隙為佳）注射0.1 mL。游離胸大肌外緣淺層，盡可能直視下分離乳房后間隙，切除胸大肌筋膜，適當(dāng)游離乳腺尾狀葉腺體淺層作為分離皮下腺體淺層的標(biāo)志。將橡膠手套（左手）套在切口擴張器（保護套）上，小指與中指分別剪一小口插入一次性Trocra（5 mm 及10 mm）并固定，從中指Trocra 置入30 度腔鏡，從小指Trocar置入腔鏡抓鉗。充入CO2，設(shè)置壓力12 mmHg，流量40 L/min，建立氣腔。助手扶鏡，鏡頭朝向乳頭方向，加長彭氏電刀經(jīng)手套拇指戳孔進入術(shù)腔，游離乳房后間隙，以見到亞甲藍標(biāo)記處為界。腔鏡抓鉗將腺體尾狀葉邊緣向下牽引，分離皮下腺體淺層，最終完成腺體切除。取下切口擴張器上的手套，移除腺體，用手術(shù)剪剪除乳頭后方殘余腺體及乳頭內(nèi)導(dǎo)管，送冰凍病理檢查。③鈦網(wǎng)補片與假體置入：切除的腺體標(biāo)本稱重，重量（g）乘以0.8 估算假體大小，并與術(shù)前評估比較，選擇適宜大小的311 型普通微絨面解剖型假體。選用TiLOOP 乳房軟組織加強補片（德國PFM 公司），用3-0 普里林縫線在補片外側(cè)、內(nèi)側(cè)及下緣做連續(xù)荷包式縫合，包裹假體。將包裹好的假體浸泡在稀碘伏液中去定植，經(jīng)腋窩切口置入胸肌前，調(diào)整假體位置，向乳房下皺襞處放置一根負(fù)壓引流管并固定，縫合關(guān)閉切口。術(shù)后穿戴乳房重建彈力胸衣，腋窩處適當(dāng)加壓，乳暈周圍墊軟厚敷料，避免乳頭受壓，乳頭外露，以便術(shù)后觀察血運情況。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后24 小時使用抗生素預(yù)防感染，全麻清醒后患者取半臥位，以便重建乳房塑形，負(fù)壓引流壓力應(yīng)小，避免假體周邊皮瓣緊貼胸壁而顯露假體輪廓，可經(jīng)引流管注入適量生理鹽水，以塑造較理想的乳房垂度。術(shù)后2 周內(nèi)患肢可適當(dāng)做屈伸活動，但需限制上舉、外展等動作。保持引流通暢，若患側(cè)乳房過于飽滿或有脹滿感可加大負(fù)壓引流積液，連續(xù)3 天引流量少于30 mL 即可拔除引流管。術(shù)后3 周左右可逐步開始患肢功能康復(fù)鍛煉，引流管拔除后仍需繼續(xù)穿戴乳房重建彈力胸衣3 個月，期間避免劇烈運動。術(shù)后輔助治療依據(jù)病理結(jié)果決定。

1.4 觀察指標(biāo) （1）觀察組圍手術(shù)期及并發(fā)癥發(fā)生情況。（2）乳腺癌患者報告結(jié)局量表（Breast Questionnaire，Breast-Q）評分：術(shù)前、術(shù)后采用Breast-Q量表乳房重建術(shù)后模塊對患者進行問卷調(diào)查，對乳房滿意度、心理健康、胸部軀體健康、性健康四個項目進行評分，每項分值0～100 分[7]，得分越高代表滿意度越高，生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，相關(guān)性采用皮爾遜相關(guān)性（雙尾）檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組圍手術(shù)期及并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組病灶最大徑0.8～3.5 cm，所有患者腋窩前哨淋巴結(jié)活檢均為陰性，1 例乳頭內(nèi)導(dǎo)管冰凍切片示高級別導(dǎo)管原位癌，術(shù)中于乳頭根部切除乳頭后內(nèi)荷包縫合關(guān)閉切口。術(shù)后病理診斷浸潤性非特殊癌7 例，導(dǎo)管內(nèi)原位癌3 例；病理分期0 期3 例，Ⅰ期7 例。平均手術(shù)時間151.3 min，術(shù)中出血量40～100 mL，術(shù)后10～16 d 拔管，手術(shù)時間與術(shù)中出血量具有相關(guān)性（r=0.973，P＜0.05)、手術(shù)時間與拔管時間具有相關(guān)性（r=0.938，P＜0.05）。見表1。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)切口感染、胸壁疼痛、乳頭乳暈或皮瓣缺血壞死、“波紋征”等并發(fā)癥，有2 例腋窩切口愈合不良，經(jīng)局部換藥后順利愈合。

表1 觀察組圍手術(shù)期情況

2.2 觀察組術(shù)前、術(shù)后Breast-Q 評分比較 術(shù)后6個月Breast-Q 評分中患者對乳房滿意度評分較術(shù)前增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.462，P=0.016），術(shù)后6 個月心理健康、胸部軀體健康、性健康評分與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與術(shù)后1 個月比較，術(shù)后6 個月乳房滿意度（t=4.356，P=0.002）、心理健康（t=2.705，P=0.026）、胸部軀體健康評分（t=1.611，P=0.031）增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。治療前后患者性健康評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 觀察組術(shù)前、術(shù)后Breast-Q 評分比較 分

2.3 兩組術(shù)后Breast-Q 評分比較 術(shù)后6 個月觀察組與對照組乳房滿意度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組心理健康、胸部軀體健康、性健康評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明保乳手術(shù)患者術(shù)后心理健康、胸部軀體健康、性健康優(yōu)于假體重建。見表3。

表3 術(shù)后6 個月兩組Breast-Q 評分比較 分

3 討論

外科手術(shù)是早期乳腺癌的主要治療手段，外科切除術(shù)式從注重腫瘤治療安全性演進為安全性和生活質(zhì)量并重。目前對于有保乳適應(yīng)證的早期乳腺癌，首選保乳手術(shù)，對于不符合保乳條件或乳房容積小保乳術(shù)后外形不佳，同時又有強烈美容意愿的患者，可選擇全乳切除后的乳房假體重建術(shù)。保留乳頭乳暈的乳房切除術(shù)（nipple-sparing mastectomy，NSM）和保留皮膚的乳房切除術(shù)（skin-sparing mastectomy，SSM）可進一步改善乳房重建術(shù)后的美容效果，而且腫瘤治療安全可靠[8-9]。

乳腺腔鏡手術(shù)需要有可操作的腔隙，常用的建腔方法有懸掛法、充氣法，結(jié)合溶脂或非溶脂。懸掛法因需要特殊的牽引支架、拉鉤，未能推廣應(yīng)用，而充氣法無特殊器材要求，更易被臨床接受。結(jié)合溶脂法建腔治療腫瘤的安全性存疑，因此大多采用非溶脂法。本研究觀察組采用充氣非溶脂法建腔，單孔腋窩入路進行皮下腺體切除乳房重建，在保證治療安全性的基礎(chǔ)上，使手術(shù)切口遠(yuǎn)離假體表面，從而保留乳房表面皮膚的完整性，明顯降低切口裂開導(dǎo)致假體外露的風(fēng)險以及乳頭乳暈缺血壞死的發(fā)生；同時將手術(shù)切口設(shè)計在腋窩，不但便于完成前哨淋巴結(jié)活檢，還能隱藏切口，進一步提高美容效果。隨著術(shù)者操作經(jīng)驗的積累，觀察組手術(shù)時間逐漸縮短，術(shù)中出血量隨之減少，術(shù)中出血量、術(shù)后拔管時間與手術(shù)時間具有相關(guān)性。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)切口感染、胸壁疼痛、乳頭乳暈或皮瓣缺血壞死、“波紋征”等并發(fā)癥，有2 例腋窩切口愈合不良，經(jīng)局部換藥后順利愈合。

最早腔鏡乳房假體重建術(shù)采用胸肌后假體植入，發(fā)生包膜攣縮的幾率明顯低于胸肌前假體植入。近年來多項Meta 分析證實，使用鈦網(wǎng)乳房補片材料的胸肌前假體乳房重建術(shù)的包膜攣縮發(fā)生率低于胸肌后假體乳房重建[10-11]。補片全包裹或半包裹假體[12-13]代替胸大肌覆蓋和支撐，可減少假體對皮瓣的壓力，降低術(shù)后早期缺血性切口并發(fā)癥、“波紋征”發(fā)生。本研究觀察組經(jīng)腋窩切口將假體置入胸肌前，患者術(shù)后未出現(xiàn)包膜攣縮。

在NSM 和SSM 手術(shù)中，乳頭乳暈復(fù)合體（nipple-areola complex，NAC）與皮瓣的缺血壞死是最常見的并發(fā)癥，主要與電刀分離皮瓣過程中熱損傷，皮瓣分離過薄，真皮毛細(xì)血管網(wǎng)遭到破壞有關(guān)。本研究中未出現(xiàn)NAC 與皮瓣缺血壞死，主要與患者年齡較輕，腫瘤遠(yuǎn)離皮下，皮瓣厚度適宜等因素有關(guān)，加之術(shù)后對NAC 進行有效保護，避免因胸帶壓迫導(dǎo)致血運不良。建議術(shù)中對腫瘤表面皮下脂肪組織行冰凍病理檢查，在保證治療安全前提下，遠(yuǎn)離腫瘤區(qū)域的皮瓣可沿腺體淺層分離，以保證皮瓣血供不受影響，而腫瘤表面的皮瓣盡可能分離出薄層皮瓣，避免大面積真皮祼露。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后6 個月患者對乳房滿意度評分較術(shù)前增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.016），與術(shù)后1 個月比較，術(shù)后6 個月乳房滿意度、心理健康、胸部軀體健康評分增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。但術(shù)后6 個月觀察組心理健康、胸部軀體健康、性健康評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明保乳手術(shù)患者術(shù)后心理健康、胸部軀體健康、性健康優(yōu)于假體重建。對于有保乳手術(shù)適應(yīng)證患者，保乳手術(shù)仍為首選術(shù)式。運用腔鏡技術(shù)經(jīng)腋窩切口充氣建腔，進行前哨淋巴結(jié)活檢、腋窩淋巴結(jié)清掃、NSM 術(shù)以及補片聯(lián)合假體胸肌前植入乳房重建，適合無保乳手術(shù)條件、美容意愿強、乳房小到中等大小的乳腺癌患者。術(shù)中應(yīng)對NAC 下方腺體常規(guī)進行冰凍病理檢查，以保證無腫瘤殘留。分離皮瓣應(yīng)注意保護真皮層毛細(xì)血管網(wǎng)，避免大面積真皮祼露。若出現(xiàn)大面積真皮祼露，建議切除該區(qū)域皮膚，同時將假體植入平面改為胸肌后。聯(lián)合補片的運用既保證胸肌前乳房重建術(shù)的安全性，減少并發(fā)癥的發(fā)生，又提高了術(shù)后美容效果與患者滿意度。

綜上所述，充氣式非溶脂法單孔腋窩入路腔鏡下皮下腺體切除聯(lián)合鈦網(wǎng)補片+假體Ⅰ期乳房重建術(shù)對于無保乳手術(shù)條件的乳腺癌患者，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、乳房外形自然持久、患者滿意度高等優(yōu)點，在嚴(yán)格把握適應(yīng)證的基礎(chǔ)上值得推廣應(yīng)用。