情景模擬教學(xué)在臨床技能培訓(xùn)中的作用

馬 猛 楊方方 吳德慶 王勁松

南方醫(yī)科大學(xué)附屬廣東省人民醫(yī)院//廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東廣州 510080

2014年我國啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度以來,為健康中國提供了強大的人力支撐。醫(yī)療教育體系不斷地改進(jìn)及完善[1],以情景模擬為基礎(chǔ)的教育方式應(yīng)運而生,成為醫(yī)學(xué)教育的組成部分。情景模擬教育通過模擬臨床場景,扮演不同角色,從而提高對疾病相關(guān)知識的掌握程度[2],是對理論教學(xué)有效的補充。臨床醫(yī)學(xué)具有很強的實踐操作性,技能操作培訓(xùn)是實現(xiàn)基礎(chǔ)理論和臨床相結(jié)合的橋梁,是臨床醫(yī)師培養(yǎng)不可缺少的一部分,其培訓(xùn)質(zhì)量將直接影響到醫(yī)學(xué)生的職業(yè)規(guī)劃發(fā)展[3-4]。而國內(nèi)醫(yī)院的臨床師資普遍存在工作繁忙,教學(xué)的隨意性和能力不足降低了培訓(xùn)的質(zhì)量。這就急需建設(shè)一套嚴(yán)格規(guī)范的、高度接近臨床真實的、對住培訓(xùn)醫(yī)生有吸引力的醫(yī)學(xué)模擬課程,來充實培訓(xùn)的內(nèi)涵[5]。通過學(xué)習(xí),筆者首先體會到情景模擬教學(xué)可以提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的臨床思維、動手操作及團隊配合能力等,其次模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)中核心是師資建設(shè),靈魂是課程體系建設(shè)。本文將對情景模擬教學(xué)培訓(xùn)進(jìn)行初步的探討。

1 醫(yī)學(xué)模擬教育在腹痛情景培訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用

目前國內(nèi)的模擬醫(yī)學(xué)教育正處于快速發(fā)展的階段,但它利用各種模擬手段,通過還原臨床真實場景而實現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)的一種新型教學(xué)模式[6],因具有安全性、可控性、可重復(fù)性等優(yōu)點已被廣泛應(yīng)用于臨床技能教學(xué)。筆者所在培訓(xùn)中心開展了以急診腹痛的臨床案例情景模擬課程,將學(xué)員置于安全可控的模擬醫(yī)療環(huán)境中,鍛煉住院醫(yī)師急診評估與診治流程的臨床崗位勝任力。

在情景模擬實踐教學(xué)中,挑選案例是關(guān)鍵,選擇臨床上常見的病例效果比較好[7]。筆者的培訓(xùn)中心組織了來自住培一年級、二年級、三年級共6名學(xué)員和護士參加模擬演練,前期師資團隊充分討論確立了教學(xué)目標(biāo)、教案,招募了標(biāo)準(zhǔn)化病人,熟悉模擬教學(xué)設(shè)備、場地,搭建了模擬急診診室、模擬病房、模擬手術(shù)室三個場景,充分還原真實的臨床工作環(huán)境。在模擬急診診室運用標(biāo)準(zhǔn)化病人培養(yǎng)學(xué)員接診流程、緊急處理能力、醫(yī)患溝通能力。在模擬病房,這一階段強調(diào)對學(xué)員理論指導(dǎo)臨床實踐的實用技能的培養(yǎng),運用高級模擬人生命體征的變化來培養(yǎng)臨床思維能力及患者的危機處理能力,讓學(xué)生親身去經(jīng)歷、去感受,主動地去交互學(xué)習(xí)各種臨床操作技能。在模擬手術(shù)室鍛煉學(xué)員的外科無菌技術(shù)、腔鏡下縫合技術(shù)的臨床技能操作能力。通過虛擬腔鏡培訓(xùn)提高初學(xué)者的腹腔鏡操作技能,同時使腔鏡下基本操作更加規(guī)范化,縮短學(xué)習(xí)曲線,減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生,為初級醫(yī)生做腹腔鏡手術(shù)打下良好基礎(chǔ)[8]。這一階段主要訓(xùn)練基礎(chǔ)操作技能,借助模擬設(shè)備、模型對學(xué)員進(jìn)行訓(xùn)練并考核,使其有效率地掌握相應(yīng)的臨床操作技能,既體現(xiàn)公平性,又減少教師的帶教工作量。這種教學(xué)模式能在有限資源、有限時間內(nèi)培養(yǎng)和鍛煉初級醫(yī)生的臨床實踐能力和綜合能力[9-11]。

模擬教學(xué)的靈魂是如何復(fù)盤[12],首先學(xué)員自我點評、互相點評,其次教師再對學(xué)員點評,引導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行反思,讓學(xué)員主動發(fā)現(xiàn)問題、解決問題,從而提高臨床技能學(xué)習(xí)的主觀能動性和崗位勝任能力。在此次教學(xué)中,存在有學(xué)員點評病史采集不完整、體格檢查不全、診斷不明確、模擬情景跟病房不一樣、病歷書寫不規(guī)范等問題,但是也有一些亮點:急診診室首先做CT,模擬病房抗休克治療處理很快,請呼吸內(nèi)科、麻醉科、普通外科會診等。通過此次情景模擬演練讓學(xué)員更加形象地了解到腹痛患者處理的基本流程和規(guī)范,在遇到突發(fā)狀況時如何做到處變不驚,以及如何與其他科室醫(yī)生、麻醉師、護士及患者家屬進(jìn)行有效溝通。其新穎的教學(xué)方式,生動的內(nèi)容以及學(xué)員參與的積極性給大家留下深刻印象,在忙碌的臨床工作中或許無法學(xué)習(xí)到的知識,在這樣的課堂中,能夠邊實踐邊思考,更好地將理論付諸于實踐。這種全新的醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)模式對于實現(xiàn)住院醫(yī)師崗位勝任力這一目標(biāo)具有重要現(xiàn)實意義,值得在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中進(jìn)一步推廣和探索。

2 情景模擬在臨床技能教學(xué)中的應(yīng)用探討

2.1 提高主動學(xué)習(xí)積極性

傳統(tǒng)的臨床技能培訓(xùn)教學(xué)方法是采用教師講解,學(xué)生觀摩,教師演示為主,學(xué)生通過教師講解和演示,從而達(dá)到掌握理論知識和熟悉操作技能的目的[13]。這種教學(xué)方法學(xué)生處于被動學(xué)習(xí)的過程,動手機會較少,往往讓學(xué)生認(rèn)為培訓(xùn)枯燥,失去學(xué)習(xí)的動力,造成學(xué)習(xí)效率低下,導(dǎo)致培訓(xùn)出勤率較低,達(dá)不到實踐性較強的醫(yī)學(xué)的教學(xué)目的[14]。而情景模擬正是根據(jù)教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)內(nèi)容通過設(shè)計一個臨床診療工作的場景,使學(xué)生的學(xué)習(xí)環(huán)境相對輕松,并且具有一定的趣味性,從而提高學(xué)生主動參與的積極性,充分挖掘他們的學(xué)習(xí)潛力,提高學(xué)習(xí)效率,是一種開放式與互動式的教學(xué)方法[15]。這種虛擬實踐性培訓(xùn)方法可以讓學(xué)生快速掌握相關(guān)的臨床知識和技能。國內(nèi)有較多文獻(xiàn)報道[16-18],通過情景模擬教學(xué)方法能夠有效地增加培訓(xùn)的效果,與傳統(tǒng)教學(xué)方法組比較,組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 對教師帶教能力要求更高

筆者依托培訓(xùn)中心現(xiàn)有的模擬設(shè)備,組織開展了綜合案例情景模擬教學(xué)培訓(xùn)班,經(jīng)過系統(tǒng)的培訓(xùn),由培訓(xùn)中心頒發(fā)模擬師資證書。情景模擬教學(xué)的新模式、新方法、新理念,是一種提高臨床教學(xué)質(zhì)量的教學(xué)方法,既貼近臨床的真實環(huán)境,也符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的要求。教師不僅需要豐富的專業(yè)知識,更需要知道如何把知識傳遞給學(xué)生。對教師也提出了更高要求[19],首先教學(xué)模式從臨床醫(yī)學(xué)知識傳授轉(zhuǎn)向發(fā)散性教學(xué);其次參與情景模擬教學(xué)時也要擁有更為扎實的理論知識和臨床經(jīng)驗,最后課堂氛圍和教學(xué)節(jié)奏也很重要,直接關(guān)系到教學(xué)目的、內(nèi)容等效果的實現(xiàn)程度。盡管模擬教學(xué)優(yōu)點很多,也同樣帶來一些問題,例如客觀體征難以模擬;標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)成本較高;教學(xué)設(shè)備、耗材費用開支較大;設(shè)計考慮不全面可能會導(dǎo)致教學(xué)效果不理想;前期準(zhǔn)備工作需投入大量時間等等。這些問題需要在教學(xué)中去評估、去衡量,從而不斷地發(fā)展和完善這種教學(xué)形式。

2.3 提高團隊溝通配合能力

模擬急診腹痛救治教學(xué)中小組或團隊式的訓(xùn)練是非常有效的,可以提高團隊協(xié)同配合能力,通過設(shè)置模擬場景,扮演醫(yī)生、護士、患者、家屬等角色,引導(dǎo)學(xué)生思考如何正確的溝通,如何關(guān)愛與尊重患者等,強化學(xué)生的整體理念,促進(jìn)其崗位勝任力水平的提高。相對于臨床診治和操作技術(shù),這些非技術(shù)因素也在模擬訓(xùn)練中也得到了鍛煉和提高。溝通和團隊能力這兩個方面的技能培訓(xùn)在情景教學(xué)中有明顯的優(yōu)勢。

2.4 完善模擬教育培訓(xùn)中心的建設(shè)

需要投入大量的人力、財力、物力,合理地確定醫(yī)學(xué)模擬教育體系的功能定位至關(guān)重要[20]。情景模擬教學(xué)也離不開教學(xué)模型、虛擬仿真教學(xué)設(shè)備[21],需要加強臨床技能中心的建設(shè),搭建實踐教學(xué)平臺。目前各大醫(yī)院開始投入場地、投入資金購置教學(xué)模擬設(shè)備,搭建技能培訓(xùn)平臺,然而建立課程體系才是教學(xué)改革的重要內(nèi)容[22]。根據(jù)醫(yī)學(xué)模擬中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)[23],筆者所在的培訓(xùn)中心近幾年經(jīng)過不斷地探索,已經(jīng)建設(shè)了模擬教學(xué)環(huán)境和先進(jìn)模擬教學(xué)設(shè)備,設(shè)備儀器總值約4 100萬元,場地面積約2 626 m2。設(shè)置有模擬手術(shù)室、模擬ICU、模擬產(chǎn)房、基礎(chǔ)技能訓(xùn)練室、急救技能訓(xùn)練室、顯微手術(shù)技能訓(xùn)練室、心肺聽診訓(xùn)練室、情景模擬教學(xué)討論室及OSCE考站等,可以滿足見習(xí)生、實習(xí)生、住培生、專培生、進(jìn)修生等各類臨床技能培訓(xùn)與考核,為學(xué)生技能訓(xùn)練和教師示教提供較好的硬件設(shè)施。此外,中心還定期舉辦標(biāo)準(zhǔn)化病人的招募和培訓(xùn)工作,有一支穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn)化病人團隊?？傊?建設(shè)模擬教育培訓(xùn)中心需要花費大量的時間和金錢,這對醫(yī)院管理者來說也是一個艱難的決定。

2.5 避免違背倫理學(xué)原則

研究表明,模擬的患者和真實的患者相比,同樣能有效地提高專業(yè)知識技能、臨床推理等[24]。目前患者維權(quán)意識的提高,急診腹痛救治的教學(xué)如果在患者身上直接進(jìn)行訓(xùn)練,容易增加醫(yī)患矛盾,而低年資醫(yī)師缺乏實踐經(jīng)驗,影響醫(yī)療水平,從而直接影響患者的安全,因此借助模擬教學(xué)就成為了重要的替代手段,既避免損害了患者的人身安全,又培養(yǎng)了學(xué)生解決臨床實踐過程中醫(yī)學(xué)倫理問題的能力。

2.6 提高人文素質(zhì)與醫(yī)師職業(yè)精神

新時代醫(yī)學(xué)人文教育蓬勃發(fā)展,必須深刻領(lǐng)悟服務(wù)廣大人民的真正含義,彰顯人文情懷[25]。教學(xué)中將臨床工作中典型的案例引人課堂,運用沉浸式倫理教學(xué)方式,恰當(dāng)?shù)匾龑?dǎo)和鼓勵學(xué)生自己思考,改變學(xué)生狹隘的專業(yè)觀,對提高學(xué)生的人文素養(yǎng)及職業(yè)素質(zhì)有著積極的作用,從而達(dá)到了啟蒙意識、掌握知識、錘煉思維、提升修養(yǎng)、踐行醫(yī)學(xué)人文實踐的教學(xué)目的[26-27]。總之,人文關(guān)懷不僅體現(xiàn)在救治患者生物學(xué)生命,更體現(xiàn)在救治人格生命、精神生命、社會生命,從而延長生命的長度,拓展生命的寬度,增加生命的溫度[28]。

3 結(jié)語

模擬教學(xué)不僅是科技發(fā)展的產(chǎn)物,也是教學(xué)理念的變化,醫(yī)學(xué)情景模擬教學(xué)在臨床實踐教學(xué)中的優(yōu)勢越來越明顯,具有在倫理學(xué)和理論上的優(yōu)勢,因此,在技能操作、臨床思維訓(xùn)練、提高團隊的危急救治能力及人文溝通、職業(yè)素養(yǎng)等方面均起到更加積極的作用,給傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育注入了新的生命力,是培養(yǎng)新時代醫(yī)生的重要手段。模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)也有一定局限性,模擬不能完全代替臨床實踐操作[29]。2023年中國醫(yī)師協(xié)會發(fā)布了住培基地臨床技能培訓(xùn)中心的工作指南[30],對模擬教學(xué)有了正確的定位和認(rèn)識,如何更好地推進(jìn)該教學(xué)模式在國內(nèi)教學(xué)醫(yī)院的開展是當(dāng)前需要進(jìn)一步探究的問題。