探討斜視手術(shù)中發(fā)生眼心反射的影響因素分析

趙小鴻，陳嘯

1.廈門大學(xué)附屬?gòu)B門眼科中心麻醉科，福建廈門 361001；2.廈門蓮花醫(yī)院麻醉科，福建廈門 361100

斜視是眼科常見疾病，其發(fā)生可影響患者視力及容貌，斜視矯正手術(shù)是其主要治療方式[1]。眼心反射（oculocardiac reflex, OCR）指眼和眶組織受到機(jī)械性刺激后，引起迷走神經(jīng)過度興奮，繼而導(dǎo)致心率下降、心律失常、惡心、胸悶不適等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可能誘導(dǎo)心臟驟停，需引起高度重視[2]。不同報(bào)道顯示的斜視術(shù)中OCR發(fā)生率及嚴(yán)重程度不一，了解其影響因素并針對(duì)性預(yù)防是關(guān)鍵[3-4]?；谏鲜霰尘?，本研究回顧性分析2021年2月—2022年10月于廈門大學(xué)附屬?gòu)B門眼科中心接受斜視手術(shù)的500例患者的臨床資料，通過統(tǒng)計(jì)其術(shù)中OCR發(fā)生情況，旨在為臨床OCR預(yù)防提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院500例斜視手術(shù)患者臨床資料，其中男272例，女228例；年齡5～41歲，平均（16.76±6.92）歲；共同性斜視412例，麻痹性斜視88例；術(shù)中涉及眼外肌牽拉942條，包括外直肌492條，內(nèi)直肌305條，上直肌42條，下直肌38條，下斜肌65條。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：明確斜視診斷，有手術(shù)指征且自愿接受手術(shù)治療者；首次接受眼部手術(shù)；臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他眼部器質(zhì)性疾病者；伴惡性腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病者；使用引起心臟傳導(dǎo)障礙藥物者；存在麻醉藥物禁忌證者；存在物質(zhì)濫用史者。

1.3 方法

500例患者均常規(guī)行斜視矯正術(shù)，手術(shù)操作均由同一級(jí)別醫(yī)師完成。術(shù)前記錄患者心率基線值，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、動(dòng)態(tài)心電圖等。根據(jù)OCR的陽(yáng)性定義判定是否發(fā)生OCR，針對(duì)發(fā)生OCR的患者，收集其一般資料，如性別、年齡、斜視類型、手術(shù)側(cè)、麻醉方式、阿托品預(yù)處理、是否聯(lián)合球后麻醉等，并通過多因素Logistic回歸分析進(jìn)一步分析。

OCR陽(yáng)性定義[5]：手術(shù)過程中因牽拉眼外肌引起的心律失?；蜃畹托穆瘦^心率基線值下降＞10%，其中心率下降至基線值的10%～＜20%為Ⅰ級(jí)，20%～＜30%為Ⅱ級(jí)，≥30%為Ⅲ級(jí)。術(shù)中出現(xiàn)Ⅲ級(jí)OCR時(shí)需立即放松眼外肌牽拉，暫停手術(shù)，必要時(shí)靜脈注射0.2～0.5 mg阿托品。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，雙側(cè)假設(shè)檢驗(yàn)α值為0.05。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以例數(shù)（n）和率(%)描述，行χ2檢驗(yàn)；采用單因素分析、多因素Logistic回歸分析探究OCR發(fā)生的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響斜視手術(shù)患者OCR發(fā)生的單因素分析

單因素分析顯示，不同年齡、麻醉方式、阿托品預(yù)處理、聯(lián)合球后麻醉的斜視手術(shù)患者OCR發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 影響斜視手術(shù)患者發(fā)生OCR的單因素分析[n（%）]

2.2 影響斜視手術(shù)患者OCR發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析顯示，年齡是斜視手術(shù)患者發(fā)生OCR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），阿托品預(yù)處理、聯(lián)合球后麻醉是其保護(hù)因素（P＜0.05）。見表2。

表2 影響斜視手術(shù)患者OCR發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

3 討論

OCR屬于三叉神經(jīng)-迷走神經(jīng)反射，對(duì)斜視手術(shù)患者而言，因術(shù)中強(qiáng)烈牽拉眼外肌，可導(dǎo)致OCR發(fā)生，嚴(yán)重時(shí)可引起-過性心跳驟停，其發(fā)生時(shí)需立刻停止刺激[6]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)顯示，斜視矯正術(shù)中OCR發(fā)生率在14%～90%[7]，需引起臨床重視。不過本研究發(fā)生Ⅲ級(jí)OCR或全心停博患者，經(jīng)暫停手術(shù)、注射阿托品后，均可恢復(fù)竇性心律，說明經(jīng)積極處理OCR患者預(yù)后較好。本研究還發(fā)現(xiàn)，不同眼外肌牽拉與OCR發(fā)生率及嚴(yán)重程度有關(guān)，其中以內(nèi)直肌、下斜肌OCR發(fā)生率及分級(jí)較高，這可能因?yàn)閮?nèi)直肌較粗壯，對(duì)牽拉反射最敏感，而下斜肌位置比較偏后，暴露難度大，牽拉時(shí)牽引力更強(qiáng)[8]，故牽拉內(nèi)直肌、下斜肌時(shí)更容易出現(xiàn)OCR，且強(qiáng)度更大。

本研究單因素分析顯示，年齡＜12歲斜視手術(shù)患者OCR發(fā)生率高于12～18歲、＞18歲患者，且多因素Logistic回歸分析提示年齡是斜視手術(shù)患者發(fā)生OCR的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），說明手術(shù)年齡可影響OCR發(fā)生，這可能因?yàn)槟挲g＜12歲的少兒迷走神經(jīng)興奮性更高，對(duì)刺激更為敏感，這與既往報(bào)道相符[9]。麻醉藥物能阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)，抑制OCR反射弧，因此OCR的發(fā)生可受麻醉方式影響[10-11]。本研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉者OCR發(fā)生率低于局部麻醉者（P＜0.05），這可能因?yàn)槿砺樽碇谢颊呗樽砩疃雀?，?duì)刺激反應(yīng)性更小，且丙泊酚等藥物應(yīng)用能抑制迷走神經(jīng)活動(dòng)，故有助于減少OCR發(fā)生[12]。不過本研究多因素Logistic回歸分析顯示，采用全身麻醉或局部麻醉，并非斜視手術(shù)患者OCR發(fā)生的決定性因素。阿托品作為一類抗膽堿能藥物，可通過拮抗膽堿能受體和迷走神經(jīng)，提高竇房結(jié)興奮性、促進(jìn)心肌傳導(dǎo)，還能減少呼吸道分泌，有助于多種麻醉并發(fā)癥預(yù)防，其應(yīng)用在麻醉術(shù)前十分常見[13]。本文結(jié)果顯示，有阿托品預(yù)處理患者OCR發(fā)生率低于無(wú)阿托品預(yù)處理者（P＜0.05），且多因素Logistic回歸分析提示阿托品預(yù)處理是患者OCR發(fā)生的保護(hù)因素（P＜0.05），提示麻醉前使用阿托品有助于減少OCR發(fā)生，這與既往報(bào)道一致[14]。球后麻醉指將局麻藥注入球后，以阻斷第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ腦神經(jīng)及第Ⅴ腦神經(jīng)眼支，有助于阻斷眼球運(yùn)動(dòng)，使結(jié)膜、角膜等知覺消失，其在眼科手術(shù)中有一定應(yīng)用[15-18]。本文結(jié)果顯示，聯(lián)合球后麻醉者OCR發(fā)生率低于無(wú)球后麻醉者（P＜0.05），且多因素Logistic回歸分析提示球后麻醉是患者OCR發(fā)生的保護(hù)因素（P＜0.05），提示聯(lián)合球后麻醉有助于減少OCR發(fā)生，這與球后麻醉能麻醉球結(jié)膜和眼外肌，阻斷反射弧傳入途徑有關(guān)。不過球后麻醉可能增加球后出血、眼球穿孔、視神經(jīng)損傷等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，其對(duì)術(shù)者操作要求較高[19-21]；而且球后麻醉可使眼球固定、瞳孔散大，不便于術(shù)中眼位查看，雖然這對(duì)采用全身麻醉術(shù)者的最初手術(shù)設(shè)計(jì)無(wú)明顯影響，但可影響一些行局麻的患者，在實(shí)際中仍需綜合評(píng)估患者年齡、視功能、斜視度、手術(shù)耐受度等因素考慮是否聯(lián)合球后麻醉。最終經(jīng)多因素Logistic回歸分析判定，年齡是斜視手術(shù)患者發(fā)生OCR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=2.524，P＜0.05），阿托品預(yù)處理、聯(lián)合球后麻醉是其保護(hù)因素（OR=0.425、0.370，P＜0.05）。奚婷等[13]學(xué)者經(jīng)多因素Logisitc回歸分析得出阿托品預(yù)處理、聯(lián)合球后麻醉是斜視手術(shù)中患者發(fā)生OCR的保護(hù)因素（OR=0.523、0.278，P＜0.05），與本文所得結(jié)果相近。

綜上所述，斜視手術(shù)中患者OCR發(fā)生率較高，在麻醉期間予以阿托品預(yù)處理、聯(lián)合球后麻醉對(duì)降低OCR發(fā)生有積極意義，值得臨床借鑒，同時(shí)應(yīng)對(duì)不同年齡段患者加以重視。