集采背景下我國兒童藥品采購現(xiàn)狀及對策分析Δ

劉俊剛，楊星怡，黃潔瑩，徐 偉 （中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院，南京 211198）

藥品集中帶量采購（以下簡稱“集采”）已在我國常態(tài)化、制度化推進(jìn)。國家醫(yī)療保障局2023年9月公布的數(shù)據(jù)顯示，國家層面的藥品集采已經(jīng)完成八批九輪，共計采購品種333 個，約占臨床用藥品種數(shù)的1/3。2021年，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展的意見》提出，符合集采條件的藥品要做到“應(yīng)采盡采”。在集采過程中，由于同通用名藥品按醫(yī)保目錄中的合并劑型進(jìn)行分組競爭，因此臨床常用劑型成為主要的中選品種，而兒童藥品適宜劑型和規(guī)格落標(biāo)現(xiàn)象屢次發(fā)生；加之為優(yōu)先完成集采中選品種的約定采購量，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將大部分未中選的兒童適宜藥品剔出院內(nèi)藥品目錄，導(dǎo)致臨床兒童用藥短缺。另外，從藥品價格來看，由于未中選藥品在差比價（藥品因劑型、規(guī)格或包裝等不同而形成的價格之間的差額或比值）和掛網(wǎng)價之間存在差比對象不合理、掛網(wǎng)價低于差比價等現(xiàn)象，導(dǎo)致企業(yè)供應(yīng)意愿不足，兒童藥品進(jìn)一步短缺。為探討兒童藥品在臨床使用和采購過程中存在的問題和解決策略，本研究采用比較分析法，將集中帶量采購中選藥品品種與兒童藥品適宜品種、兒童藥品差比價和掛網(wǎng)價進(jìn)行了對比分析，旨在為我國兒童藥品集采規(guī)則的設(shè)計提供參考。

1 我國兒童藥品供需現(xiàn)狀

1.1 兒童藥品的定義

我國兒童藥品主要分為兩種情形：一種是兒童專用藥品，指專門針對兒童進(jìn)行研發(fā)、生產(chǎn)并供其使用的藥品，包括特定的品種和專門供兒童使用的劑型或規(guī)格的藥品，如2018版《國家基本藥物目錄》（以下簡稱“基藥目錄”）收錄的小兒金翹顆粒、小兒消積止咳口服液等。另一種是兒童適宜藥品，指兒童、成人均可使用或者兒童使用時有限制的藥品，其藥品說明書明確規(guī)定了兒童使用的用法用量及相關(guān)注意事項，如2018版基藥目錄中收錄的布洛芬顆粒劑0.2 g、布洛芬片劑0.1 g、頭孢曲松注射用無菌粉末1.0 g 均屬于此類藥品[1]。我國醫(yī)學(xué)界將14 歲及以下人群劃分兒童[2]，宜在兒科就診；15 歲及以上人群視同成年人，按照成人標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診療。因此，本研究探討的兒童藥品主要為14歲及以下兒童治療藥品。

從以上分析可知，吸收式熱泵的余熱回收效果受很多因素影響，包括對工質(zhì)的選擇、整體結(jié)構(gòu)設(shè)計、換熱單元內(nèi)部結(jié)構(gòu)設(shè)計以及余熱的特征等。因此，某種吸收式熱泵的適用范圍局限性較大，需要因地制宜，根據(jù)余熱的性質(zhì)和現(xiàn)場的用熱需求進(jìn)行吸收式熱泵的設(shè)計；也需要統(tǒng)籌兼顧，注意有效性和經(jīng)濟(jì)性的兼顧即吸收式熱泵的性能和建設(shè)運營成本的統(tǒng)籌考慮；更要注重過程控制，吸收式熱泵起關(guān)鍵作用的是工質(zhì)對，因此確保吸收器和發(fā)生器的效率和穩(wěn)定性是保證系統(tǒng)發(fā)揮效能的決定性因素。

當(dāng)還是孩子的時候，他曾試圖用一只舊的祿萊可德（ROLLEICORD）相機(jī)拍攝上帝。有人告訴他一位拉比曾見過上帝。威特金拜訪了這位拉比，但是沒有見到上帝。到哪兒去找上帝呢，他問自己。是如基督教所訓(xùn)示的，在人群之中？那么又在什么人之中呢？難道沒有可能，上帝恰恰是通過那些在身體或精神上迥異于主流人群的人來示現(xiàn)自身？實際上，喬-彼得·威特金的創(chuàng)作核心，反映的正是類似這樣的哲學(xué)思考。

1.2 兒童藥品需求增大

我國14歲及以下兒童人數(shù)在近幾年不斷增長，根據(jù)《2022年中國統(tǒng)計年鑒》，2021年我國14 歲及以下兒童人群占總?cè)丝诘谋壤秊?7.5%，相較2012年增長了1%，增長人數(shù)超過2 000 萬。依據(jù)《中國2021年國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》統(tǒng)計數(shù)據(jù)，我國兒童人口數(shù)占比已經(jīng)超過老年人口，兒童在我國人口年齡結(jié)構(gòu)中的占比排名第二。比較國家衛(wèi)生健康委2008、2013、2018年公布的國民衛(wèi)生健康統(tǒng)計數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，2018年我國0～14歲兒童兩周患病率和兩周就診率較2013年均出現(xiàn)明顯上升，可見我國兒童用藥需求顯著增長。

1.3 我國已上市兒童藥品供給不足

村干部譚體慶介紹，村里利用地勢落差，將村民生活污水通過管道流入格柵池，然后依次進(jìn)入調(diào)節(jié)池、A級生化池、O級生化池，最后排入人工濕地，讓植物吸收處理，當(dāng)水質(zhì)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后才進(jìn)行排放，使污水變成清水再循環(huán)到大自然中?！拔鬯奶幚硇Ч芾硐?，流出來的水很清澈，村里的群眾都很高興?！?015年，村里投入50萬元啟動了污水處理系統(tǒng)，使全村的生活污水實現(xiàn)了集中處理。

1.3.4 兒童藥品適宜規(guī)格不足

與成人藥品相比，兒童藥品安全性、原輔料質(zhì)量和口感等要求更為嚴(yán)格，且其研發(fā)成本高、研發(fā)難度大、臨床風(fēng)險高，導(dǎo)致愿意在兒童藥品領(lǐng)域布局的企業(yè)數(shù)量少；加上兒童藥品適用人群受限，市場回報較成人藥品低，多種因素導(dǎo)致兒童藥品研發(fā)陷入“惡性循環(huán)”[6]。

1.3.3 兒童藥品適宜劑型不足

國家藥監(jiān)局統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，截至2022年5月，我國獲得批文的藥品有1.84萬個，其中94%的藥品為非兒童藥品。截至2023年1月，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的三批次《鼓勵研發(fā)申報兒童藥品清單》中共納入了104個兒童藥品品種（去除重復(fù)），其中僅有44個品種已經(jīng)上市或處在上市審批中，清單中的大部分藥品還未有相應(yīng)企業(yè)進(jìn)行研發(fā)生產(chǎn)。

1.3.2 兒童藥品品種不足

藥品掛網(wǎng)價主要分為3類：藥品集采中選價、醫(yī)保談判價和自主掛網(wǎng)價。其中，除集采中選價和醫(yī)保談判價外，更多的非談判、非集采藥品主要以掛網(wǎng)形式參與醫(yī)院采購，其價格由企業(yè)自主確定。筆者通過梳理發(fā)現(xiàn)，全國各地區(qū)藥品掛網(wǎng)價格的形成方式主要有4類：（1）差比價+熔斷機(jī)制；（2）參考全國省級最低掛網(wǎng)價+熔斷機(jī)制；（3）參考某些省份的最低掛網(wǎng)價格+自主議價；（4）自主議價。其中，熔斷機(jī)制是指在確定或參考藥品最低價后，藥品所確定的掛網(wǎng)價格不高于最低價的具體范圍（例如，部分省市要求不高于最低價的1.8倍）；自主議價則是由供需雙方對藥品掛網(wǎng)價進(jìn)行議價并形成掛網(wǎng)價。對于兒童專用藥品的定價，國家發(fā)改委在2011年《藥品差比價規(guī)則》第十七條中曾明確提出，“非代表品明確為僅限于小兒使用的”應(yīng)單列代表品計算差比價，但全國大部分省市并未完全落實該項規(guī)則要求[8]，兒童藥品掛網(wǎng)定價時仍在合并劑型下與成人藥品劑型進(jìn)行差比，使得部分兒童藥品價格在進(jìn)行差比后的掛網(wǎng)價比差比價更低。以兒童專用退熱藥品（表3）為例，集采中選品種布洛芬片（規(guī)格0.1 g）在G 省的掛網(wǎng)價格為14.55 元，通過藥品差比價規(guī)則計算出的布洛芬混懸液（100 mL∶2 g）價格為15.2元，而武漢人福藥業(yè)同規(guī)格混懸液的實際掛網(wǎng)價僅為4.8元；對乙酰氨基酚滴劑也存在類似情況，通過差比價計算得到對乙酰氨基酚滴劑（60 mL∶6 g）價格應(yīng)該為99元，但廣州白云山天心制藥同規(guī)格滴劑的實際掛網(wǎng)價僅為5.04元，兩者相差近20倍。藥品價格過低會直接影響企業(yè)生產(chǎn)研發(fā)的積極性，按照供求規(guī)律，低價意味著低生產(chǎn)量，市場需求與實際產(chǎn)量之間的不平衡將會導(dǎo)致兒童藥品出現(xiàn)短缺[9]。過低的價格也會導(dǎo)致兒童藥品生產(chǎn)企業(yè)掛網(wǎng)意愿不高，將更多的藥品轉(zhuǎn)為非掛網(wǎng)藥品，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能按照線下采購的模式進(jìn)行采購。筆者通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)線下采購的規(guī)模只占全年總份額的5%，大大限制了此類藥品的臨床使用。

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料以“x± s”表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.3.1 疾病領(lǐng)域覆蓋不足

米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，2021年我國91%的兒童藥品僅有1個規(guī)格，6%的兒童藥品有2個規(guī)格，僅3%的兒童藥品有3個及以上規(guī)格。由于絕大多數(shù)兒童藥品僅有1個規(guī)格，而兒童需要使用的劑量又比較小，臨床只能將現(xiàn)有藥品進(jìn)行分劑量給藥，如將1 片藥片分為8、10 甚至20份[4]。以廣東省某兒童醫(yī)院為例，該院門診部口服片劑分劑量藥品共12類166種，分劑量頻次最高的藥品類別為抗過敏、抗組胺藥，占比達(dá)64%；住院部口服分劑量藥品共13 類121 種，分劑量頻次最高的藥品類別為利尿藥，占比達(dá)22%[5]。然而，在進(jìn)行兒童藥品分劑量使用的過程中普遍存在準(zhǔn)確性和均勻性不理想的情況，進(jìn)而影響臨床療效，增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險。

1.4 兒童藥品研發(fā)困難

兒童藥品在臨床治療領(lǐng)域的覆蓋不足。米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，2021年我國已上市兒童藥品以呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)用藥和抗感染藥為主，抗腫瘤藥、心血管系統(tǒng)用藥以及神經(jīng)系統(tǒng)用藥則相對較少，且現(xiàn)有兒童藥品在品種、劑型和規(guī)格上較成人藥品少。

隨著我國生育政策的逐步放開，兒童藥品的市場規(guī)模也在逐年增大。米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，2021年我國兒童藥品市場規(guī)模已突破千億元，但目前我國已上市兒童藥品的供給仍然不足。

2 集采對兒童藥品采購和定價的影響

2.1 兒童藥品在集采中難以中選，臨床需求難以滿足

為確保集采藥品的競爭性，國家集采和各地區(qū)集采均在合并同通用名藥品的相似劑型后進(jìn)行分組競爭，部分合并劑型示例見表1（表中數(shù)據(jù)來自《全國藥品集中采購文件（GY-YD2023-2）》）。以國家集采中抗菌藥物中選劑型和規(guī)格為例，前八批藥品集采共有42個抗菌藥物品種，60個中選劑型和規(guī)格。通過查詢藥品說明書對比中選產(chǎn)品劑型和規(guī)格后發(fā)現(xiàn)，42 個品種中，除9 種抗菌藥物無兒童適宜劑型和規(guī)格外，剩余品種均有多個可適用于兒童的劑型。但集采中選的劑型一般為1 或2 種，且中選的規(guī)格大部分不適用于兒童，如前八批中選抗菌藥物的60個劑型和規(guī)格中僅有5個品種適用于兒童（表2）。分析其原因，可能是由于兒童用藥劑量相對較小，而包裝成本較高，導(dǎo)致生產(chǎn)總成本下降不明顯，集采過程中兒童適宜劑型和品種在與臨床常用成人制劑的同組競爭中不具有價格優(yōu)勢，中選難度較大。集采結(jié)果落地后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要優(yōu)先完成約定采購量，大部分兒童藥品作為非中選藥品，將受到集采政策對于非中選藥品的使用限制；且相關(guān)政策規(guī)定，在完成中選藥品約定采購量后依然鼓勵醫(yī)院優(yōu)先采購中選藥品，非中選藥品的使用量不超過上年度歷史采購量和中選藥品采購量。在兒童藥品臨床使用量減少的情況下，企業(yè)研發(fā)生產(chǎn)兒童藥品和參與掛網(wǎng)競爭的積極性降低，醫(yī)院采購適宜兒童尤其是適宜嬰幼兒使用的規(guī)格變得較為困難[7]，從而導(dǎo)致臨床兒童藥品可能出現(xiàn)短缺。

表1 國家/地區(qū)集采中的合并劑型情況（示例）

表2 國家集采中抗菌藥物中選劑型規(guī)格中兒童適宜的劑型規(guī)格品種

2.2 未中選兒童藥品差比價規(guī)則下定價過低

米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，2021年，我國已上市的兒童藥品劑型以顆粒劑、片劑和口服溶液劑為主，其中顆粒劑占比32%，散劑、丸劑、膠囊劑和其他劑型分別占比7%、6%、3%和1%。根據(jù)國家藥監(jiān)局藥品審評中心發(fā)布的《兒童用藥（化學(xué)藥品）藥學(xué)開發(fā)指導(dǎo)原則（試行）》，不同年齡段兒童的適宜劑型并不相同，新生兒、嬰幼兒以溶液劑/滴劑、栓劑較為適宜，其次是混懸劑、灌腸劑等劑型；2～5歲的兒童以滴劑、混懸劑、乳膏劑、凝膠劑、溶液劑、噴霧劑和吸入劑較為適宜，其次為顆粒劑、口崩片劑等；6～11 歲兒童以口崩片劑、咀嚼片劑、乳膏劑、凝膠劑、干粉吸入劑最為適宜，其次為滴劑、混懸劑等。在兒童就醫(yī)需求不斷增長的趨勢下，現(xiàn)有的兒童適宜劑型已無法滿足臨床診療的需求[3]。

表3 兒童專用退熱藥品的差比價與掛網(wǎng)價差異（示例）

3 分析與建議

3.1 兒童專用藥品在集采時應(yīng)單列分組

我國作為人口大國，兒童就醫(yī)需求快速增長，現(xiàn)有醫(yī)療資源與就醫(yī)需求不匹配是最大難題。集采政策下，部分兒童藥品難以中選，進(jìn)而導(dǎo)致其退出市場，臨床需求無法得到滿足。目前，已有部分省市對推動兒童藥品集采工作的開展作出了要求，如廣東省在2022年1月《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于做好雙氯芬酸等藥品省級帶量采購和使用工作的通知》提出，“僅限于兒童使用的藥品區(qū)分不同組”；2022年3月廣東省藥品交易中心發(fā)布的《廣東聯(lián)盟常見病慢性病藥品集中帶量采購文件》提出，“對乙酰氨基酚口服液體劑與口服液體劑（僅兒童使用），單列申報品規(guī)報價”。可見，廣東省為了保障兒童專用藥品的臨床使用在藥品集采中采取了單獨分組競價的措施。建議國家集采或其他地區(qū)集采可參考廣東省的做法，對藥品說明書中明確僅有兒童適應(yīng)證的兒童專用藥品進(jìn)行單獨分組競爭，不再以價格作為其中選的唯一指標(biāo)，并對兒童專用藥品的價格水平和企業(yè)的供應(yīng)保障能力進(jìn)行綜合評估，保障兒童專用藥品能夠獲得集采中選資格，以此滿足兒童臨床用藥需求。

2、缺乏自信心，意志不堅定。中職生在以前的初中已經(jīng)被冠以“差生”頭銜，很少得到老師的表揚(yáng)和同學(xué)的尊重以及肯定，認(rèn)為自己不行，在嚴(yán)重缺乏自信的情況下使他們越來越不愿意學(xué)習(xí)，甚至害怕學(xué)習(xí)，這樣的心態(tài)，何談學(xué)習(xí)積極性。

3.2 未中選兒童適宜藥品品規(guī)按一定比例折算入醫(yī)療機(jī)構(gòu)約定采購量

八批國家集采雖已納入了部分成人、兒童均適用的藥品，但仍有部分品種存在中選規(guī)格與兒童使用規(guī)格不匹配的情況，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)要優(yōu)先完成集采中選品種的采購量，這就導(dǎo)致了中選品規(guī)和醫(yī)院所需品規(guī)不一致，醫(yī)院無法完成約定采購量。建議各地在執(zhí)行集采結(jié)果時，可將部分兒童適宜品規(guī)藥品的采購量按一定比例折算成中選品規(guī)的采購量進(jìn)行考核，既可保證兒童?？漆t(yī)院能夠順利完成集采任務(wù)，也能保障兒童藥品的臨床供應(yīng)。對于沒有兒童適宜品規(guī)的藥品，建議相關(guān)部門可適當(dāng)調(diào)整集采任務(wù)考核標(biāo)準(zhǔn)，允許兒童?？漆t(yī)院在上報采購量時參考抗菌藥物集采約定采購量比例，即按中選企業(yè)數(shù)量下調(diào)一定比例的約定采購量，以適當(dāng)降低兒童專科醫(yī)院約定采購量占比。

3.3 優(yōu)化兒童專用藥品定價規(guī)則

兒童藥品研發(fā)生產(chǎn)成本與成人藥品不同，在尚未對兒童藥品實施單獨分組集采的現(xiàn)狀下，有學(xué)者建議可對兒童藥品實施差異化定價，具體定價方式有兩種：（1）按照現(xiàn)有的《藥品差比價規(guī)則》對兒童專用藥品單列代表品進(jìn)行差比價定價。建議各省市在后續(xù)兒童專用藥品定價時參照《藥品差比價規(guī)則》執(zhí)行，但現(xiàn)有的差比價規(guī)則已發(fā)布多年，有必要進(jìn)行更新，納入一些新劑型（如微片等）。（2）對兒童專用藥品進(jìn)行價格加算[10]。例如，日本、中國臺灣等國家或地區(qū)均給予了兒童專用藥品一定的價格加算空間，加算幅度為5%～20%[11]；2019年廣東省藥品交易中心發(fā)布的《關(guān)于公示2019年第一批兒童專用藥最新中標(biāo)價格申報信息及入市價調(diào)整信息的通知》也采用了對兒童專用藥品進(jìn)行價格上調(diào)的做法。建議我國在進(jìn)行兒童藥品定價時，可綜合考慮兒童藥品生產(chǎn)的各項成本，對兒童藥品價格進(jìn)行加算，適當(dāng)調(diào)整兒童藥品掛網(wǎng)價格，確保兒童藥品在價格上有一定的利潤空間，提高生產(chǎn)企業(yè)的研發(fā)供應(yīng)意愿，從而保障兒童藥品的使用供應(yīng)。

4 結(jié)語

通過對藥品集采背景下兒童藥品在醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用和采購中存在的問題進(jìn)行研究可以發(fā)現(xiàn)，按醫(yī)保目錄合并劑型集采，部分兒童適宜劑型和規(guī)格可能無法中選，導(dǎo)致臨床兒童用藥短缺，相關(guān)企業(yè)研發(fā)生產(chǎn)兒童藥品和參與掛網(wǎng)競爭的積極性降低；在現(xiàn)有藥品差比價規(guī)則下，未中選兒童藥品的定價也存在過低的現(xiàn)象。建議今后在進(jìn)行藥品集采時，可基于兒童藥品屬性和適應(yīng)證覆蓋人群進(jìn)行差異化的規(guī)則設(shè)計。但本研究對兒童藥品采購供應(yīng)的多部門全鏈條協(xié)同機(jī)制研究仍有不足，后續(xù)筆者將對解決兒童藥品采購使用問題的多部門協(xié)同機(jī)制進(jìn)行進(jìn)一步研究。