改良脛骨橫向骨搬運(yùn)技術(shù)治療Wagner 3~4級(jí)糖尿病足患者的效果研究

【摘要】 背景 糖尿病足是一種嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥，脛骨橫向骨搬運(yùn)（TTT）技術(shù)可促進(jìn)血管組織再生，改善微循環(huán)，在治療糖尿病足潰瘍中取得良好效果，但傳統(tǒng)TTT技術(shù)并發(fā)癥較多，需對(duì)該技術(shù)進(jìn)行改良來減少術(shù)后并發(fā)癥。目的 探討改良TTT技術(shù)即骨與骨膜聯(lián)合搬運(yùn)治療Wagner 3～4級(jí)糖尿病足患者的療效。方法 回顧性分析2018年1月—2021年5月于煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院手足外科應(yīng)用改良TTT技術(shù)治療的117例糖尿病足患者的臨床資料，收集患者術(shù)后保足情況、功能性保肢情況、大截肢情況和潰瘍愈合時(shí)間、并發(fā)癥、足部皮溫改善情況、靜息痛情況及術(shù)前、術(shù)后CT血管造影（CTA）資料。隨訪時(shí)間截至2022-03-31。結(jié)果 隨訪時(shí)間5.5～24.0個(gè)月，平均（14.21±4.06）個(gè)月。術(shù)后保足率（未截肢或踝關(guān)節(jié)以下截肢）為95.73%（112/117），功能性保肢率（未截肢或中足中段以遠(yuǎn)部位小截肢）為83.76%（98/117），大截肢率（踝關(guān)節(jié)以上截肢）為4.27%（5/117），除截肢患者外其余患者術(shù)后潰瘍愈合良好，愈合時(shí)間6.0～14.5周，平均愈合時(shí)間為（9.07±2.02）周?；颊咝g(shù)后1、2、4、8周足溫高于術(shù)前（Plt;0.01）；靜息痛患者35例，靜息痛患者術(shù)后1、2、4、8周視覺模擬評(píng)分（VAS）低于術(shù)前（Plt;0.01）；CTA顯示70.34%（94/117）的患者術(shù)后血管情況好轉(zhuǎn)、微血管數(shù)量增加、足部血管網(wǎng)重建；在骨搬運(yùn)過程中并發(fā)癥發(fā)生率為11.97%（14/117），其中截骨區(qū)域皮緣壞死、下肢靜脈血栓、釘?shù)栏腥镜陌l(fā)生率分別為5.98%（7/117）、4.27%（5/117）、1.71%（2/117）。結(jié)論 改良TTT技術(shù)將骨與骨膜聯(lián)合搬運(yùn)可以通過刺激下肢微循環(huán)的重建促進(jìn)創(chuàng)面愈合，短期內(nèi)有效緩解糖尿病足患者靜息痛，改善足部溫度，且并發(fā)癥發(fā)生率低，為治療糖尿病足提供了一種有效手段。

【關(guān)鍵詞】 糖尿病足；骨與骨膜聯(lián)合搬運(yùn)；脛骨橫向骨搬運(yùn)；外科手術(shù)；糖尿病；手術(shù)后并發(fā)癥

【中圖分類號(hào)】 R 587.29 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0822

【引用本文】 董亞楠，姜曉銳，王凱，等.改良脛骨橫向骨搬運(yùn)技術(shù)治療Wagner 3～4級(jí)糖尿病足患者的效果研究［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2023，26（27）：3411-3416. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0822.［www.chinagp.net］

【Abstract】 Background Diabetic foot is a serious chronic complication of diabetes，tibial transverse transport（TTT）technique can promote the regeneration of vascular tissue，improve microcirculation，achieving good results in the treatment of diabetic foot ulcers，but traditional TTT technique has many complications，which needs to be improved to reduce postoperative complications. Objective To investigate the efficacy of modified TTT technique，that is，bone and periosteum combined transport technique，in the treatment of patients with Wagner grade Ⅲ and Ⅳ diabetic foot. Methods The clinical data of 117 diabetic foot patients treated with modified TTT technique in the hand and foot surgery of Yantai Yuhuangding Hospital from January，2018 to May，2021 were retrospectively analyzed，and the postoperative foot preservation，functional limb preservation，large amputation，ulcer healing time，complication，foot skin temperature improvement，resting pain，preoperative and postoperative CTA results were collected. The follow-up was till to March 31，2022. Result The follow-up time ranged from 5.5 to 24.0 months，with an average of（14.21±4.06）months. The postoperative foot preservation rate（no amputation or amputation below ankle）was 95.73%（112/117），the functional limb preservation rate（no amputation or minor amputation distal to midfoot）was 83.76%（98/117），the major amputation rate（amputation above ankle）was 4.27%（5/117），and the postoperative ulcers healed well in all patients except amputees，with an average time to healing of（9.07±2.02）weeks，ranging from 6 to 14.5 weeks. The postoperative foot skin temperature at 1，2，4，and 8 weeks of the patients were significantly improved compared with the preoperative period（Plt;0.01）；The postoperative VAS scores of 35 patients with resting pain at 1，2，4，and 8 weeks compared with the preoperative period（Plt;0.01）；the CTA results showed improved postoperative vascular condition，increased microvascular vessels number and reconstructed vascular network of the foot in 70.34% （94/117） of included patients postoperatively；The incidence of complication during bone handling was 11.97%（14/117），among which the incidence of osteotomy area skin edge necrosis，deep vein thrombosis，and pin track infection was 5.98%（7/117），4.27%（5/117），and 1.71%（2/117），respectively. Conclusion The modified TTT technique can promote wound healing through the stimulation of lower limb microcirculation reconstruction，to alleviate resting pain and improve foot skin temperature in diabetic foot patients effectively in the short term，with low incidence of complication，providing an effective approach for the treatment of diabetic foot.

【Key words】 Diabetic foot；Bone and periosteum combined transport technique；Transverse bone transport of the tibia technique；Surgical procedures，operative；Diabetes mellitus；Postoperative complications

糖尿病足是糖尿病的常見并發(fā)癥之一，具有高發(fā)病率和高死亡率的特點(diǎn)，且治療難度大、費(fèi)用昂貴，對(duì)患者的健康造成了極大的影響。據(jù)統(tǒng)計(jì)，糖尿病患者在其一生中發(fā)生糖尿病足潰瘍的概率約為25%，國際糖尿病聯(lián)盟報(bào)告稱，每年有910萬～2 610萬的糖尿病患者發(fā)生糖尿病足潰瘍，其中1/5的糖尿病足潰瘍患者需要截肢，且主要集中在Wagner≥3級(jí)的患者，全世界每30 s就有1例患者因糖尿病而截肢，在發(fā)達(dá)國家中，超過60％小腿截肢患者的原因與糖尿病有關(guān)；此外，約50％的患者大截肢后將在5年內(nèi)再次截肢，且截肢后5年死亡率仍高達(dá)25%～50%［1-4］。目前糖尿病足的治療主要以改善局部血液循環(huán)、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、控制感染等為主［5］，治療措施包括清創(chuàng)、負(fù)壓引流、抗生素骨水泥、高壓氧、臭氧、血管介入等技術(shù)［6-10］，通常需要多學(xué)科綜合治療，但最終效果均十分有限，臨床中需要更多的治療技術(shù)來促進(jìn)糖尿病足潰瘍愈合，提高保肢率。脛骨橫向骨搬運(yùn)（tibial transverse transport，TTT）是在俄羅斯醫(yī)學(xué)專家ILIZAROV提出的張力-應(yīng)力法則基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一項(xiàng)技術(shù)［11］，其通過牽拉脛骨骨塊刺激下肢微循環(huán)的重建，有效改善糖尿病足患者患肢的微循環(huán)障礙［12］，從而減輕疼痛、改善足溫、促進(jìn)足潰瘍愈合。但傳統(tǒng)TTT技術(shù)采用的脛骨前大切口通常為10～15 cm，

對(duì)脛骨前單一大骨塊進(jìn)行牽拉操作，存在皮緣壞死、醫(yī)源性骨折、牽拉骨塊游離壞死、下地行走時(shí)間晚等眾多并發(fā)癥，且發(fā)生率較高。本研究團(tuán)隊(duì)在傳統(tǒng)TTT技術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，保留縫合骨膜，采用骨與骨膜聯(lián)合搬運(yùn)的方法治療糖尿病足患者，可有效降低以上并發(fā)癥的發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及納排標(biāo)準(zhǔn) 回顧性收集2018年1月—2021年5月煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院手足外科應(yīng)用改良TTT技術(shù)治療的117例糖尿病足患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）Wagner 3～4級(jí)的糖尿病足患者；（2）具有行走能力；（3）膝下至少1條主干血管至踝關(guān)節(jié)，并形成血管網(wǎng)，且血管通暢率≥70%。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有精神疾病不能配合治療者；（2）確診患有其他難以控制的嚴(yán)重并發(fā)癥者，如合并全身感染或深部感染未控制者；（3）因心血管并發(fā)癥或腎衰竭等不能耐受麻醉或患有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病不能耐受手術(shù)者；（4）股淺動(dòng)脈或腘動(dòng)脈阻塞，或沒有任何動(dòng)脈分支（脛骨前、脛骨后或腓動(dòng)脈）血供達(dá)小腿者；（5）嚴(yán)重的心肺功能及腎功能異常者；（6）嚴(yán)重凝血功能障礙者；（7）臨床資料不全者。本研究通過煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院倫理審批（2022-108），患者均知情同意。

1.2 術(shù)前處理 完善相關(guān)的術(shù)前檢查，給予患者改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、嚴(yán)格控制血糖等治療。需要達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）空腹血糖≤8 mmol/L、餐后2 h血糖≤12 mmol/L；（2）糾正全身營養(yǎng)狀態(tài)，白蛋白gt;30 g/L，糾正內(nèi)環(huán)境失衡，尤其是潛在電解質(zhì)紊亂和胸腔積液；（3）應(yīng)用抗生素控制足部感染，避免“鏈?zhǔn)礁腥尽?；?）進(jìn)行足部徹底清創(chuàng)、去除感染壞死組織；（5）所有患者進(jìn)行術(shù)前患肢足溫測試、疼痛評(píng)估。

1.3 手術(shù)方法 麻醉方式選擇周圍神經(jīng)阻滯，術(shù)中不用止血帶，以免加重下肢循環(huán)障礙。采用6步法進(jìn)行術(shù)前評(píng)估及手術(shù)操作。選擇脛骨中上1/3段內(nèi)側(cè)面為截骨區(qū)，評(píng)估皮膚緊張度和松弛度，在體表預(yù)安置外固定架，選擇鉆孔位置。第1步，位置的選擇與評(píng)估：在預(yù)先設(shè)計(jì)安置牽拉桿的位置，采用2.7 mm直徑鉆頭垂直骨面經(jīng)皮鉆孔，穿單側(cè)骨皮質(zhì)直至骨髓腔，若髓腔出血提示血運(yùn)充足（圖1A）；第2步，切口設(shè)計(jì)與保護(hù)：根據(jù)兩牽拉桿的間距精準(zhǔn)采用2.7 mm直徑鉆頭鉆兩孔，根據(jù)此兩孔位置分別行長約2 cm弧形切口，進(jìn)行皮下剝離并充分保護(hù)骨膜（圖1B）；第3步，排鉆方向與截骨方式：根據(jù)需要截骨的脛骨面積設(shè)計(jì)截骨塊大小，一般選擇距離骨脊5 mm為截骨邊界，垂直髓腔表面（圖1C、1D），避免穿透兩層骨皮質(zhì)，一般情況可設(shè)計(jì)為（2.0～2.5）×（2.0～2.5）cm2正方形或長方形骨塊（圖1E）；第4步，保留骨膜與截骨方式：首先使用15號(hào)刀片切開鉆孔S表面的骨膜于兩側(cè)推移約2 mm間隙，暴露排鉆位置的骨孔，用超薄骨刀截骨形成可活動(dòng)性骨瓣，采用5-0可吸收線縫合骨膜（圖1F）；第5步，經(jīng)皮固定牽拉桿（圖1G）；第6步，安置外固定架，外固定架固定后間斷縫合皮膚（圖1H）。最后，用75%乙醇消毒切口，敷料包扎。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后抗感染、監(jiān)測并嚴(yán)格控制血糖，維持空腹血糖≤8 mmol/L，餐后2 h血糖≤12 mmol/L，注意每日清潔消毒釘?shù)揽冢咳論Q藥。術(shù)后1周建議患者下地行走，術(shù)后12～14 d開始進(jìn)行橫向骨搬運(yùn)，每天搬移1 mm，分4個(gè)時(shí)間段完成。外移至10 mm時(shí)復(fù)查X線片確定骨片位置，3 d后按照相同的速度、方法回牽2 mm，復(fù)查X線片確定并調(diào)整骨塊位置，然后按照每天搬移1 mm的方式向外牽拉至15 mm，復(fù)查X線片確定骨塊位置，3 d后牽回至正常。待骨窗初步愈合后可拆除外固定架。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) 患者出院后通過門診或微信進(jìn)行隨訪，隨訪截至2022-03-31。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括（1）術(shù)后保足率（未截肢或踝關(guān)節(jié)以下截肢/趾）、功能性保肢率（未截肢或中足中段以遠(yuǎn)部位小截肢/趾）、大截肢率（踝關(guān)節(jié)以上截肢）；（2）潰瘍愈合時(shí)間；（3）并發(fā)癥；（4）足溫改善情況：選擇倍爾康牌皮溫儀測量患足足背中點(diǎn)皮溫，選擇早、午、晚3個(gè)時(shí)間點(diǎn)測量，取平均值，測量前穿襪至少2 h，術(shù)前，術(shù)后第1、2、4、8周分別進(jìn)行測量；（5）靜息痛情況：使用視覺模擬評(píng)分（VAS）對(duì)伴靜息痛患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，術(shù)前，術(shù)后第1、2、4、8周分別測量1次，評(píng)分越高表示疼痛越嚴(yán)重；（6）對(duì)比術(shù)前、術(shù)后半年CT血管造影（CTA），觀察血管再通及血管網(wǎng)重建情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，重復(fù)測量資料采用單因素重復(fù)測量方差分析，組間比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 納入患者男80例，女37例；年齡56～82歲，平均（65.87±6.17）歲；糖尿病病程2～43年，平均（14.88±6.20）年；糖尿病足病程1～24個(gè)月，平均（8.20±3.28）年；Wagner分期：3期48例，4期69例；35例患者伴有靜息痛。

2.2 效果觀察 117例患者隨訪時(shí)間為5.5～24.0個(gè)月，平均（14.21±4.06）個(gè)月，117例患者中，保足率95.73%（112/117），功能性保肢率為83.76%（98/117）。5例（4.27%）患者因嚴(yán)重感染或并發(fā)癥最終行大截肢，其中4例為小腿截肢，1例為大腿截肢，隨訪中均未發(fā)現(xiàn)截肢平面上移。除截肢患者外，其余患者潰瘍愈合良好（圖2），愈合時(shí)間6.0～14.5周，平均（9.07±2.02）周，隨訪中潰瘍無復(fù)發(fā)，截肢患者傷口均實(shí)現(xiàn)一期愈合。CTA顯示70.34%（94/117）的患者術(shù)后搬運(yùn)側(cè)肢體血管情況較前改善，微血管數(shù)量增加，側(cè)支循環(huán)建立（圖3）。11.97%（14/117）的患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中5.98%（7/117）患者為截骨區(qū)皮緣壞死；4.27%（5/117）患者為下肢靜脈血栓；1.71%（2/117）患者在搬運(yùn)過程中出現(xiàn)釘?shù)栏腥尽?/p>

患者術(shù)前、術(shù)后足溫比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），其中術(shù)后1、2、4、8周足溫高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。靜息痛患者術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；其中靜息痛患者術(shù)后1、2、4、8周VAS評(píng)分低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

3 討論

3.1 TTT技術(shù)可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，短期改善足溫、緩解靜息痛 糖尿病足潰瘍難以愈合的主要因素為下肢循環(huán)障礙［13］，本團(tuán)隊(duì)既往分析了本院432例Wagner 3、4級(jí)糖尿病足患者，其中約2/3的患者存在下肢循環(huán)障礙，與年齡、病史等因素呈正相關(guān)，因此有效改善下肢動(dòng)脈通暢率及足部組織灌注，重建下肢閉塞血流是治療糖尿病足潰瘍的關(guān)鍵，也是保肢的決定性因素［14］。目前，下肢血管腔內(nèi)介入治療作為改善下肢缺血的主流技術(shù)，效果確切，但該治療僅可恢復(fù)下肢大動(dòng)脈血流，對(duì)于足部微循環(huán)灌注效果欠佳，且存在醫(yī)療工作者暴露射線時(shí)間長、費(fèi)用高昂、維持下肢循環(huán)時(shí)間短、切口液化壞死、需要長期服藥等眾多問題［15］。TTT技術(shù)作為我國學(xué)者自主創(chuàng)新開發(fā)的一種下肢微循環(huán)重建技術(shù)，以其較低的治療成本，相對(duì)簡單且創(chuàng)傷較少的的手術(shù)操作，引起了臨床醫(yī)生的廣泛關(guān)注，其可能原理主要有通過TTT技術(shù)可誘導(dǎo)下肢微血管網(wǎng)再生、脛骨開窗減壓、動(dòng)員干細(xì)胞遷徙足部重建等［16］。

足部溫度是下肢循環(huán)最直觀的客觀表現(xiàn)，早期監(jiān)測足部溫度有利于預(yù)防足部潰瘍、壞疽的發(fā)生［17］。目前臨床發(fā)現(xiàn)當(dāng)傷口床溫度低于中心體溫時(shí)，晚期炎性細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的活動(dòng)受到阻礙，導(dǎo)致愈合延遲［18］。體外實(shí)驗(yàn)證明，中性粒細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和上皮細(xì)胞的臨界溫度為33 ℃，在此溫度以下，上述細(xì)胞活力下降［19］。如足部趾端體溫較低，創(chuàng)面很難通過常規(guī)手段愈合，通常需要介入或其他手術(shù)干預(yù)提高局部溫度，才能獲得愈合機(jī)會(huì)。本研究選擇術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間段進(jìn)行足溫比較，術(shù)后足溫改善效果較為明顯，證明患者應(yīng)用改良TTT技術(shù)可以促進(jìn)下肢循環(huán)，對(duì)于足部溫度的改善短期內(nèi)可以達(dá)到較好的效果。

改善術(shù)后肢體疼痛是TTT技術(shù)另一大優(yōu)勢，絕大部分患者接受此類手術(shù)后，肢體靜息痛得到不同程度緩解，此效果與下肢腔內(nèi)治療相似。本研究采用VAS進(jìn)行靜息痛評(píng)價(jià)，該評(píng)分系統(tǒng)在糖尿病足疼痛［20］中應(yīng)用較為廣泛。本研究結(jié)果顯示患者在術(shù)后疼痛開始緩解，這提示改良TTT技術(shù)可在短期內(nèi)可有效緩解糖尿病足患者的靜息痛，這種疼痛的改善與脛骨開窗減壓、緩解血管痙攣有直接關(guān)系。通常結(jié)合口服改善微循環(huán)藥物和足部功能鍛煉，對(duì)長時(shí)間解除靜息痛可起到很好的效果。

3.2 TTT技術(shù)可提高功能性保肢率 功能性保肢是糖尿病足保肢的核心，足部創(chuàng)面愈合效率是評(píng)估手術(shù)方案效果的重要指標(biāo)。Wagner 3～4級(jí)糖尿病足患者是保肢重點(diǎn)人群，依照病情發(fā)展，此類患者的已壞死及感染性肢體難以保全，但在采用TTT技術(shù)基礎(chǔ)上，可最大限度保存肢體，不依靠支具或假肢而實(shí)現(xiàn)行走，即功能性保肢。本研究共有83.76%（98/117）患者實(shí)現(xiàn)功能性保肢，即不截肢或中足中段以遠(yuǎn)截肢。有14例患者踝下截肢，即跖骨中段至距骨和跟骨之間的區(qū)間，對(duì)于此類患者一般建議術(shù)后采用足部支具協(xié)助行走，整體保足率可達(dá)到95.73%（112/117）。5例患者行大截肢，需要最終安裝假肢才可行走。除截肢患者外，其余病人潰瘍均愈合，平均愈合時(shí)間為（9.07±2.02）周，對(duì)比以往病例中患者平均10周以上的創(chuàng)面愈合時(shí)間［21-22］，本研究足部創(chuàng)面愈合時(shí)間較短。

3.3 改良TTT技術(shù)可明顯減少術(shù)后并發(fā)癥 TTT技術(shù)在糖尿病足保肢治療中療效確切，其治療效果及并發(fā)癥與技術(shù)細(xì)節(jié)的操作及圍術(shù)期的照護(hù)有關(guān)，若無對(duì)此技術(shù)原理的深刻理解以及大宗糖尿病足病例的實(shí)操經(jīng)驗(yàn)，此技術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高且后果較為嚴(yán)重，如脛前皮膚壞死、搬運(yùn)骨塊游離形成死骨、下肢深靜脈血栓及肺栓塞、釘?shù)栏腥竞兔劰枪钦鄣炔l(fā)癥，處理常十分棘手。因此如何優(yōu)化TTT操作技術(shù)且評(píng)估手術(shù)療效迫切需要解決。

本研究采用改良TTT技術(shù)，即骨與骨膜聯(lián)合搬運(yùn)，與以往研究相比［23-24］，該術(shù)式并發(fā)癥明顯減少，優(yōu)勢明顯。改良TTT技術(shù)采用保留縫合骨膜的形式，可有效固定牽拉桿，避免出現(xiàn)骨塊牽拉歪斜或回納脫位問題，同時(shí)可有效減少局部骨髓腔出血，激惹局部軟組織造成皮緣壞死。本研究中僅7例患者術(shù)后出現(xiàn)截骨區(qū)皮緣壞死。為避免截骨區(qū)皮緣壞死的發(fā)生，在應(yīng)用改良TTT技術(shù)基礎(chǔ)上，術(shù)中要注意避免過度牽拉切口處皮膚；術(shù)后密切觀察搬移區(qū)皮膚情況，發(fā)現(xiàn)局部張力過大或皮膚顏色改變時(shí)及時(shí)調(diào)整牽拉的速度。下肢靜脈血栓主要是傳統(tǒng)TTT技術(shù)術(shù)后創(chuàng)面大，患者行動(dòng)不便、疼痛或害怕固定架移位、脫落等原因長期無法下床活動(dòng)導(dǎo)致。改良TTT技術(shù)采用“日”型雙小骨塊截骨，截骨面積取決于脛骨面的橫徑，采用脛骨相對(duì)脛骨面斜行截骨，可有效避免醫(yī)源性骨折，患者可早期下地鍛煉也可減少下肢靜脈血栓形成。本研究應(yīng)用改良TTT技術(shù)治療后，大部分患者在1周內(nèi)下床活動(dòng)，下肢靜脈血栓的發(fā)生率較低，為4.27%。釘?shù)栏腥局饕砂徇\(yùn)處傷口愈合緩慢、細(xì)菌滋生較快、術(shù)后針道護(hù)理不到位等原因造成。以往文獻(xiàn)中釘?shù)栏腥镜陌l(fā)生率差異較大，為10%～89%［25-28］，而本研究僅1.71%的患者出現(xiàn)術(shù)后釘?shù)栏腥镜默F(xiàn)象，且均為輕度感染，這與治療過程中血糖控制較好、外固定架時(shí)間較短、術(shù)后嚴(yán)格護(hù)理等均有關(guān)。2位患者予針道清潔、定期更換敷料處理后感染均得到控制。骨塊脫落的主要原因?yàn)橹谱饔坞x骨塊時(shí)出現(xiàn)位置不正，牽拉后出現(xiàn)歪斜，不能有效回位而出現(xiàn)骨塊脫位，可出現(xiàn)畸形愈合或不愈合，本研究采用骨膜縫合固定后，降低了這一并發(fā)癥的發(fā)生率，117例搬運(yùn)患者均未出現(xiàn)骨塊脫落情況。

4 總結(jié)

改良TTT技術(shù)（骨與骨膜聯(lián)合搬運(yùn)）的操作核心點(diǎn)有以下幾個(gè)方面：（1）在使用CTA觀察下肢血運(yùn)的基礎(chǔ)上，增加脛骨中上1/3處預(yù)先骨孔觀察，若有可流動(dòng)骨髓腔血液流出，則預(yù)期血運(yùn)及搬運(yùn)效果較好；若預(yù)鉆孔時(shí)無明顯髓腔出血可能提示髓腔存在較多黃骨髓，且牽拉位置無充足髓腔血運(yùn)及干細(xì)胞，最終采用TTT技術(shù)應(yīng)用效果可能不理想。（2）骨塊選擇面積以脛骨前內(nèi)側(cè)面橫徑為主要參考，一般以兩側(cè)骨脊0.5 cm內(nèi)斜向髓腔進(jìn)行鉆孔截骨，且要求不能穿透2層皮質(zhì)，可減少手術(shù)損傷、縮短恢復(fù)期，以幫助患者早期下地行走，減少下肢深靜脈血栓。（3）保留縫合骨膜。操作中截骨四邊骨膜依次進(jìn)行，鑿開一邊骨質(zhì)，采用5-0 PDS線縫合骨膜，縫合后，帶牽拉桿的游離骨塊可穩(wěn)定在脛骨原位，可有效避免骨塊移位、搬運(yùn)后不能復(fù)位及死骨形成。（4）術(shù)后充分止血放置引流條及鼓勵(lì)患者術(shù)后早期下地行走，可有效避免皮緣感染壞死及下肢深靜脈血栓形成。

本研究存在以下不足：（1）本研究僅為自身前后比對(duì)研究，未進(jìn)行對(duì)照研究，需要后期大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。（2）由于絕大部分患者2個(gè)月左右拆除外架，且傷口得到有效愈合，所以缺乏長時(shí)間觀察糖尿病足患者的足部溫度及靜息痛數(shù)據(jù)，有待進(jìn)一步研究。（3）TTT技術(shù)可再生下肢微循環(huán)系統(tǒng)，重建足部血運(yùn)，有利于傷口的愈合，但重建的微血管處于不穩(wěn)定狀態(tài)，因此糖尿病足存在再次復(fù)發(fā)的可能。由于該技術(shù)僅對(duì)微循環(huán)重建有效，對(duì)于合并大、中動(dòng)脈閉塞的患者，先予下肢介入治療，再行TTT技術(shù)治療，可能會(huì)有更好的中長期療效。

作者貢獻(xiàn)：董亞楠、姜曉銳進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；董亞楠進(jìn)行數(shù)據(jù)整理、論文撰寫及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；王凱、宗傳沖進(jìn)行研究的實(shí)施；李香卿、林春曉進(jìn)行論文修訂；林國棟、遲俊濤負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制與審校；遲俊濤對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2022-08-08；修回日期：2023-02-01）

（本文編輯：宋春梅）