早期液體平衡和乳酸清除率對(duì)體外膜肺氧合輔助治療急性心肌梗死合并心源性休克患者的短期預(yù)后價(jià)值研究

【摘要】 背景 心源性休克（CS）是急性心肌梗死（AMI）患者的主要死亡原因，研究體外膜肺氧合（ECMO）對(duì)AMI合并CS患者的療效具有重要意義。目的 探究早期液體平衡和乳酸清除率對(duì)接受ECMO輔助治療AMI合并CS患者的短期預(yù)后價(jià)值。方法 回顧性分析2017年4月—2022年12月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受ECMO治療的49例AMI合并CS患者的臨床資料，根據(jù)ECMO上機(jī)后30 d結(jié)局將患者分為生存組（n=27）和死亡組（n=22）。采用單因素及多因素Logistic回歸分析評(píng)估AMI合并CS患者ECMO上機(jī)后30 d死亡的影響因素。使用受試者工作特征曲線(xiàn)（ROC曲線(xiàn)）評(píng)估24 h液體平衡、24 h乳酸清除率及聯(lián)合指標(biāo)在預(yù)測(cè)AMI合并CS患者ECMO上機(jī)后30 d預(yù)后的價(jià)值，采用Delong檢驗(yàn)比較ROC曲線(xiàn)下面積（AUC）。結(jié)果 死亡組患者年齡、肌酐、罪犯血管左主干或左前降支、急性腎損傷、連續(xù)性腎臟替代治療比例、24 h液體平衡、上機(jī)24 h乳酸高于生存組，24 h乳酸清除率低于生存組（Plt;0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡〔OR=1.102，95%CI（1.008，1.205）〕、急性腎損傷〔OR=15.888，95%CI（1.299，194.388）〕、24 h液體平衡〔OR=1.085，95%CI（1.003，1.174）〕、24 h乳酸清除率〔OR=0.001，95%CI（0，0.096）〕是AMI合并CS患者上機(jī)后30 d結(jié)局的影響因素（Plt;0.05）。ROC曲線(xiàn)分析結(jié)果顯示，24 h液體平衡、24 h乳酸清除率及聯(lián)合指標(biāo)預(yù)測(cè)AMI合并CS患者上機(jī)后30 d死亡的AUC分別為0.688〔95%CI（0.539，0.812），P=0.015〕、0.707〔95%CI（0.560，0.828），P=0.006〕、0.847〔95%CI（0.715，0.934），Plt;0.001〕，聯(lián)合指標(biāo)預(yù)測(cè)的AUC分別高于24 h液體平衡（Z=2.05，Plt;0.05）、24 h乳酸清除率（Z=2.30，Plt;0.05）。結(jié)論 24 h液體平衡和24 h乳酸清除率均與AMI合并CS患者上機(jī)后30 d結(jié)局有關(guān)，同時(shí)24 h液體平衡聯(lián)合24 h乳酸清除率對(duì)患者ECMO上機(jī)后30 d死亡具有更高的預(yù)測(cè)效能。

【關(guān)鍵詞】 心肌梗死；ST段抬高型心肌梗死；休克，心源性；體外膜肺氧合；液體平衡；乳酸清除率；影響因素分析

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R 542.22 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0126

【引用本文】 苗廣瑞，龐碩，周遠(yuǎn)航，等. 早期液體平衡和乳酸清除率對(duì)體外膜肺氧合輔助治療急性心肌梗死合并心源性休克患者的短期預(yù)后價(jià)值研究［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2023，26（27）：3397-3402. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0126. ［www.chinagp.net］

【Abstract】 Background Cardiogenic shock（CS）is the leading cause of death in patients with acute myocardial infarction（AMI），and it is important to explore the efficacy of extracorporeal membrane oxygenation（ECMO）in AMI patients combined with CS. Objective To investigate the short-term prognostic value of early fluid balance and lactate clearance in AMI patients combined with CS treated with ECMO. Methods The clinical data of 49 hospitalized AMI patients combined with CS treated with ECMO from April 2017 to December 2022 in the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University were retrospectively analyzed. The included patients were divided into the survival group（n=27）and death group（n=22）according to 30-day post-ECMO outcomes. Univariate and Multivariable Logistic regression analyses were used to evaluate the influencing factors of 30-day post-ECMO death. Receiver operating characteristic（ROC）curve was plotted to evaluate the predictive value of 24-h fluid balance，24-h lactate clearance and their combination for 30-day post-ECMO outcomes. Delong test was used to compare the area under the ROC curve（AUC）. Results Age，creatinine level，the proportion of offender vessel as left main or left anterior descending branch，acute kidney injury and continuous renal replacement therapy，24-h fluid balance，24-h lactate with ECMO in the death group were higher than the survival group，and 24-h lactate clearance was lower than the survival group（Plt;0.05）. Multivariate Logistic regression analysis showed that age〔OR=1.102，95%CI（1.008，1.205）〕，acute kidney injury〔OR=15.888，95%CI（1.299，194.388）〕，24-h fluid balance〔OR=1.085，95%CI（1.003，1.174）〕and 24-h lactate clearance〔OR=0.001，95%CI（0，0.096）〕were independent influencing factors of 30-d post-ECMO outcomes in AMI patients combined with CS. The ROC analysis showed that the AUCs for 24-h fluid balance，24-h lactate clearance and their combination in the prediction of 30-d post-ECMO outcomes in AMI patients combined with CS were 0.688〔95%CI（0.539，0.812），P=0.015〕，0.707〔95%CI（0.560，0.828），P=0.006〕，0.847〔95%CI（0.715，0.934），Plt;0.001〕，respectively. The AUC of their combination was higher than 24-h fluid balance（Z=2.05，Plt;0.05） and 24-h lactate clearance（Z=2.30，Plt;0.05），respectively. Conclusion Both 24-h fluid balance and 24-h lactate clearance were associated with 30-d post-ECMO outcomes，and their combination was more effective in predicting 30-d post-ECMO death.

【Key words】 Myocardial infarction；ST elevation myocardial infarction；Shock，cardiogenic；Extracorporeal membrane oxygenation；Fluid balance；Lactate clearance；Root cause analysis

心源性休克（CS）是急性心肌梗死（AMI）患者的主要死亡原因，死亡率高達(dá)40%～50%［1-2］。體外膜肺氧合（ECMO）作為一種機(jī)械循環(huán)支持技術(shù)，能夠在急性循環(huán)衰竭時(shí)增加患者的血流灌注，維持患者循環(huán)穩(wěn)定，促進(jìn)心肌功能恢復(fù)，降低CS患者的死亡率［3］。有研究表明，ECMO上機(jī)后早期的液體平衡與CS患者的預(yù)后密切相關(guān)［4-5］。此外，乳酸清除率作為一個(gè)乳酸代謝指標(biāo)，能夠反映機(jī)體代謝的變化過(guò)程，也是CS患者預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因素［6］。目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)液體平衡聯(lián)合乳酸清除率在接受ECMO治療的AMI合并CS的人群中的預(yù)后價(jià)值研究尚少。本研究通過(guò)回顧性分析接受ECMO輔助治療AMI合并CS患者的臨床資料，分析液體平衡和乳酸清除率及其聯(lián)合指標(biāo)對(duì)ECMO輔助治療AMI合并CS患者的短期預(yù)后價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2017年4月—2022年12月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受ECMO治療的49例AMI合并CS患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）依據(jù)《急性心肌梗死合并心源性休克診斷和治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2021）》［2］診斷為AMI合并CS患者；（2）同時(shí)采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）和靜脈-動(dòng)脈ECMO（V-A ECMO）輔助治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡lt;18歲；（2）ECMO上機(jī)后24 h內(nèi)死亡或撤機(jī)。本研究獲得鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：2022-KY-1297），研究對(duì)象免簽知情同意書(shū)。

1.2 ECMO干預(yù)方式

1.2.1 ECMO的建立 由鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ECMO中心團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)ECMO置入，本中心ECMO由離心泵、氧合器、空氣氧合混合器、變溫水箱、血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀等組成，管路及連接處均有肝素涂層覆蓋。應(yīng)用Seldinger法穿刺股動(dòng)脈、股靜脈，分別置入動(dòng)脈引流管（18-22 F）和靜脈引流管（18-28 F）。當(dāng)下肢穿刺部位遠(yuǎn)端出現(xiàn)缺血時(shí)，可采取遠(yuǎn)端分流置入1根額外的管路增加下肢血供，所有患者采用V-A ECMO支持模式。

1.2.2 ECMO的管理 根據(jù)相關(guān)指南［7-9］及本中心經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行ECMO的管理，包括（1）血?dú)獗O(jiān)測(cè)：間隔6 h監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，維持動(dòng)脈血氧飽和度在95%以上；（2）凝血功能管理：采用普通肝素抗凝，間隔6 h監(jiān)測(cè)全血活化凝固時(shí)間（ACT），根據(jù)結(jié)果調(diào)整肝素用量；（3）血泵流量管理：根據(jù)患者心功能及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)調(diào)整血泵流量，維持全身循環(huán)灌注；（4）通氣管理：根據(jù)患者呼吸情況及血氧飽和度選擇通氣策略；（5）血管活性藥物管理：根據(jù)血壓、心率等循環(huán)指標(biāo)調(diào)整血管活性藥物種類(lèi)和用量；（6）一般情況管理：適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，維持電解質(zhì)酸堿平衡。上述監(jiān)測(cè)時(shí)間可根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整。

1.2.3 ECMO的撤機(jī) 根據(jù)相關(guān)指南［7-9］及本中心經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行ECMO的預(yù)撤機(jī)，預(yù)撤機(jī)的條件包括（1）ECMO流量lt;心輸出量的10%；（2）患者停用或小劑量血管活性藥物維持下（多巴胺或多巴酚丁胺lt;5 μg·kg-1·min-1，去甲腎上腺素lt;0.05 μg·kg-1·min-1），平均血壓gt;80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、脈壓gt;20 mmHg，中心靜脈壓≤10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）；（3）左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）gt;35%；（4）混合靜脈血氧飽和度gt;65%?；颊逧CMO預(yù)撤機(jī)后，各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定6 h后可考慮正式撤機(jī)。

1.3 資料收集 通過(guò)電子病歷系統(tǒng)收集患者的臨床資料，包括患者的年齡、性別、BMI、吸煙（仍在吸煙或戒煙時(shí)間lt;6個(gè)月）、飲酒（仍在飲酒或戒酒時(shí)間lt;6個(gè)月）、高血壓史、糖尿病史、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）占比、上機(jī)前心臟驟停情況、梗死部位、LVEF；收集患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，包括肌酐、尿酸、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、白蛋白、肌鈣蛋白I（Tn-I）峰值、N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）峰值。收集患者治療情況及并發(fā)癥，包括罪犯血管、PCI術(shù)后血流TIMI分級(jí)、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）應(yīng)用、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）應(yīng)用、臨時(shí)起搏器應(yīng)用、ECMO治療期間并發(fā)癥（腦出血、消化道出血、肺部感染、下肢靜脈血栓、下肢缺血、急性腎損傷）。記錄患者早期液體平衡及乳酸清除情況，包括上機(jī)24 h液體總?cè)肓?、上機(jī)24 h液體總出量、上機(jī)前乳酸、上機(jī)24 h乳酸，計(jì)算24 h液體平衡與24 h乳酸清除率。24 h液體平衡（mL/kg）=〔上機(jī)24 h液體總?cè)肓浚╩L）-上機(jī)24 h液體總出量（mL）〕/體質(zhì)量（kg）；24 h乳酸清除率=〔上機(jī)前乳酸（mmol/L）-上機(jī)24 h乳酸（mmol/L）〕/上機(jī)前乳酸（mmol/L）。

1.4 分組 根據(jù)ECMO上機(jī)后30 d結(jié)局將患者分為生存組（n=27）和死亡組（n=22）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0和MedCalc 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x ±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法。采用單因素和多因素Logistic回歸分析評(píng)估ECMO上機(jī)后30 d死亡的影響因素。使用受試者工作特征曲線(xiàn)（ROC曲線(xiàn)）評(píng)估24 h液體平衡、24 h乳酸清除率及聯(lián)合指標(biāo)預(yù)測(cè)AMI合并CS患者ECMO上機(jī)后30 d預(yù)后的價(jià)值，采用Delong檢驗(yàn)比較ROC曲線(xiàn)下面積（AUC）。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線(xiàn)資料比較 共納入49例AMI合并CS患者，其中男41例，女8例。死亡組患者年齡、肌酐、罪犯血管左主干或左前降支、CRRT、急性腎損傷比例、24 h液體平衡、上機(jī)24 h乳酸高于生存組，24 h乳酸清除率低于生存組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 AMI合并CS患者ECMO上機(jī)后30 d結(jié)局影響因素的Logistic回歸分析 以患者上機(jī)后30 d結(jié)局作為因變量（賦值：死亡=1，生存=0），將2.1部分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果〔年齡（賦值：實(shí)測(cè)值）、肌酐（賦值：實(shí)測(cè)值）、罪犯血管左主干或左前降支（賦值：是=1，否=0）、CRRT（賦值：是=1，否=0）、急性腎損傷（賦值：是=1，否=0）、24 h液體平衡（賦值：實(shí)測(cè)值）、上機(jī)24 h乳酸（賦值：實(shí)測(cè)值）、24 h乳酸清除率（賦值：實(shí)測(cè)值）〕作為自變量納入單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：年齡、罪犯血管為左主干或左前降支、CRRT、急性腎損傷、上機(jī)24 h乳酸、24 h液體平衡、24 h乳酸清除率是AMI合并CS患者ECMO上機(jī)后30 d結(jié)局的影響因素（Plt;0.05）。

將單因素Logistic回歸分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡、急性腎損傷、24 h液體平衡、24 h乳酸清除率是AMI合并CS患者ECMO上機(jī)后30 d結(jié)局的影響因素（Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 24 h液體平衡、24 h乳酸清除率及聯(lián)合指標(biāo)對(duì)AMI合并CS患者ECMO上機(jī)后30 d死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值分析 繪制24 h液體平衡、24 h乳酸清除率及聯(lián)合指標(biāo)預(yù)測(cè)AMI合并CS患者ECMO上機(jī)后30 d死亡的ROC曲線(xiàn)，結(jié)果顯示，24 h液體平衡、24 h乳酸清除率預(yù)測(cè)AMI合并CS患者ECMO上機(jī)后30 d死亡的AUC分別為0.688、0.707，聯(lián)合指標(biāo)預(yù)測(cè)的AUC為0.847，高于24 h液體平衡（Z=2.05，Plt;0.05）、24 h乳酸清除率（Z=2.30，Plt;0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3、圖1。

3 討論

既往有關(guān)ECMO輔助治療AMI合并CS的研究大多包含了ECMO上機(jī)后24 h內(nèi)死亡或撤機(jī)的患者，本研究旨在探討早期液體平衡和乳酸清除率及其聯(lián)合指標(biāo)對(duì)ECMO輔助治療AMI合并CS患者的短期預(yù)后價(jià)值，因此排除了ECMO上機(jī)后24 h內(nèi)死亡或撤機(jī)的患者。本研究發(fā)現(xiàn)24 h液體平衡、24 h乳酸清除率均與患者上機(jī)后30 d預(yù)后有關(guān)，同時(shí)兩者聯(lián)合指標(biāo)對(duì)上機(jī)后30 d死亡具有更高的預(yù)測(cè)效能，這表明24 h液體平衡和24 h乳酸清除率的聯(lián)合應(yīng)用能夠幫助識(shí)別接受ECMO輔助治療的AMI合并CS患者中更容易出現(xiàn)不良預(yù)后的人群。

液體蓄積對(duì)接受ECMO治療的患者是一個(gè)非常重要的問(wèn)題。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，重癥監(jiān)護(hù)患者住院期間過(guò)多的液體蓄積會(huì)影響預(yù)后，而且液體蓄積會(huì)增加感染性休克患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)［10-11］。本研究使用24 h液體平衡作為評(píng)估機(jī)體液體蓄積情況的指標(biāo)，納入了體質(zhì)量因素，較單純的出入量差值能更好地評(píng)價(jià)不同個(gè)體的液體負(fù)荷差異。SCHMIDT等［12］在使用V-A ECMO治療的成年患者的研究中發(fā)現(xiàn)第3天的液體平衡增加是90 d內(nèi)死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。BESNIER等［13］發(fā)現(xiàn)在接受ECMO治療的CS人群中，第1天液體平衡與28 d死亡率有關(guān)。本研究在使用ECMO輔助治療AMI合并CS的人群中發(fā)現(xiàn)一致的結(jié)論，24 h液體平衡是30 d結(jié)局的有效預(yù)測(cè)因素。接受ECMO治療的患者出現(xiàn)液體蓄積的原因主要為兩方面，一方面，在ECMO治療的初始階段，患者需要大量液體輸注來(lái)確保有足夠的血容量維持體外循環(huán)［14］。另一方面，接受ECMO治療的患者常因全身血容量不足導(dǎo)致腎血流量減少而出現(xiàn)急性腎損傷引起尿量減少，這也加劇了液體蓄積的發(fā)生［15-16］。本研究顯示死亡組有更高的肌酐水平且發(fā)生急性腎損傷的比例更高，這或許是死亡組24 h液體平衡值更高的原因之一。對(duì)于急性腎損傷的患者，目前較好的治療手段就是CRRT治療。CRRT治療在一定程度上能夠使急性腎損傷的患者腎功能得到恢復(fù)，同時(shí)也能夠改善液體蓄積狀態(tài)，維持液體平衡［17］。因此，應(yīng)當(dāng)密切關(guān)注接受ECMO治療患者的腎功能和液體平衡情況，必要時(shí)盡早行CRRT治療。

乳酸是無(wú)氧糖酵解的代謝產(chǎn)物，當(dāng)機(jī)體氧氣輸送不足時(shí)會(huì)產(chǎn)生大量的乳酸，是反映組織灌注情況的標(biāo)志物［18］。LINDSAY等［19］發(fā)現(xiàn)乳酸升高導(dǎo)致心臟手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。目前很多證據(jù)表明ECMO支持期間乳酸水平對(duì)死亡率的預(yù)測(cè)作用［20-21］。但實(shí)際上人體的乳酸水平是隨時(shí)間變化的，有研究發(fā)現(xiàn)，與單一值相比，系列乳酸測(cè)量和乳酸清除率對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分層更可靠，更能體現(xiàn)機(jī)體組織供氧的變化過(guò)程［22］。SLOTTOSCH等［23］研究了不同時(shí)間點(diǎn)乳酸水平和乳酸清除率與使用ECMO治療的CS患者預(yù)后的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)24 h乳酸清除率是30 d死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。近期研究顯示，乳酸清除率是CS患者住院存活率的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)［24］。本研究在AMI人群中也證實(shí)了24 h乳酸清除率對(duì)CS患者預(yù)后的預(yù)測(cè)作用。

既往研究已經(jīng)證實(shí)了許多接受V-A ECMO輔助治療的AMI患者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素［25-26］，并且開(kāi)發(fā)了許多ECMO評(píng)分系統(tǒng)［27-28］來(lái)預(yù)測(cè)AMI患者的預(yù)后。但目前評(píng)分系統(tǒng)尚未將24 h液體平衡和24 h乳酸清除率納入評(píng)價(jià)，兩者均是臨床容易獲取的指標(biāo)，24 h液體平衡能夠評(píng)估患者的容量負(fù)荷，而24 h乳酸清除率能夠反映機(jī)體微循環(huán)代謝情況。本研究發(fā)現(xiàn)24 h液體平衡和24 h乳酸清除率均與接受ECMO治療的AMI合并CS患者的預(yù)后相關(guān)，同時(shí)聯(lián)合指標(biāo)對(duì)30 d死亡具有更高的預(yù)測(cè)效能，能夠更好地對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，為開(kāi)發(fā)新的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分提供證據(jù)。

本研究存在以下局限性：（1）本研究為單中心研究，樣本量較少，研究結(jié)論存在局限性；（2）本研究未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，無(wú)法對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。因此，未來(lái)仍需在大量隊(duì)列研究中評(píng)估24 h液體平衡和24 h乳酸清除率及聯(lián)合指標(biāo)的預(yù)測(cè)效能，以確定該聯(lián)合指標(biāo)是否可用于臨床。

綜上所述，24 h液體平衡和24 h乳酸清除率均可作為接受ECMO輔助治療的AMI合并CS患者上機(jī)后30 d預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)，且兩者聯(lián)合指標(biāo)具有更高的預(yù)測(cè)效能，能夠更好地對(duì)ECMO輔助治療的AMI合并CS患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層。

作者貢獻(xiàn)：苗廣瑞、龐碩、周遠(yuǎn)航、段銘烜、白琳鵬、張擎陽(yáng)負(fù)責(zé)采集數(shù)據(jù)、數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；苗廣瑞負(fù)責(zé)論文的起草、對(duì)于數(shù)據(jù)的解釋?zhuān)悔w曉燕、董建增負(fù)責(zé)研究和實(shí)驗(yàn)的設(shè)計(jì)，對(duì)文章的知識(shí)性?xún)?nèi)容進(jìn)行批評(píng)性審閱；趙曉燕負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)整體負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2022-10-18；修回日期：2023-03-23）

（本文編輯：鄒琳）