社區(qū)建檔高血壓患者動脈粥樣硬化性心血管疾病危險分層及血脂達標調查研究

【摘要】 背景 高血壓、血脂異常是我國居民心腦血管疾病的主要危險因素，掌握社區(qū)高血壓居民動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）危險分層，制訂個體化的血脂干預目標，對優(yōu)化高血壓患者基層管理，提高居民血脂達標率有著重要作用。目的 調查北京市社區(qū)高血壓患者的ASCVD危險分層及血脂達標情況，為社區(qū)開展高血壓患者綜合管理提供數(shù)據支持。方法 納入2019—2021年月壇社區(qū)衛(wèi)生服務中心和汽南社區(qū)衛(wèi)生服務站建檔的2 943例高血壓患者為研究對象。通過查閱健康檔案及電子病歷收集患者的基線資料，計算非高密度脂蛋白膽固醇（非HDL-C）和估算腎小球濾過率（eGFR）。將患者按ASCVD危險分層，觀察患者血脂達標情況。結果 共納入高血壓患者2 943例，其中男1 201例、女1 742例，中位年齡70（63，80）歲。高危ASCVD患者2 165例，中危ASCVD患者485例，低危ASCVD患者293例。高危ASCVD患者LDL-C達標率為10.5%（227/2 165），中危ASCVD患者LDL-C達標率為22.9%（111/485），低危ASCVD患者LDL-C達標率為98.0%（287/293）。合并冠心病患者血脂達標率〔14.1%（116/823）〕高于未合并冠心病患者〔9.1%（192/2 120）〕，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=16.060，Plt;0.001）；合并腦卒中患者血脂達標率〔15.5%（41/264）〕高于未合并腦卒中患者〔10.0%（267/2 679）〕，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.940，P=0.005）。結論 高血壓患者高危和中危ASCVD血脂達標率低，高血壓合并多種其他高危因素高危ASCVD患者血脂控制情況不理想，在高血壓患者血脂管理中應該引起重視，提高血脂達標率，降低ASCVD風險。

【關鍵詞】 高血壓；動脈粥樣硬化；血脂異常；社區(qū)衛(wèi)生服務；現(xiàn)況調查；北京

【中圖分類號】 R 544.1 R 543.5 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0123

【引用本文】 邊立立，李肖肖，杜雪平，等. 社區(qū)建檔高血壓患者動脈粥樣硬化性心血管疾病危險分層及血脂達標調查研究［J］. 中國全科醫(yī)學，2023，26（27）：3388-3391. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0123. ［www.chinagp.net］

【Abstract】 Background Hypertension and dyslipidemia are major risk factors of cardiovascular and cerebrovascular diseases in Chinese residents. Mastering the risk stratification of atherosclerotic cardiovascular disease （ASCVD） in community residents with hypertension and formulating individualized lipid intervention targets will significantly contribute to the improvement of management of hypertension in primary care and the enhancement of lipid goal attainment rate in residents. Objective To investigate the risk stratification of ASCVD and lipid goal attainment status in hypertensive patients in Beijing's community，providing data support for comprehensive management of hypertension in the community. Methods A total of 2 943 hypertensive patients registered in Yuetan Community Health Center and Qinan Community Health Station from 2019 to 2021 were included. Non-high-density lipoprotein cholesterol（non-HDL-C）was calculated and estimated glomerular filtration rate（eGFR）was calculated from baseline data collected by reviewing health records and electronic medical records. The risk of ASCVD was stratified and blood lipid goal attainment was observed in the patients. Results The participants consisted of 1 201 males and"1 742 females，with a median age of 70（63，80）years. High，moderate and low risks of ASCVD were identified in 2 165，485 and 293 cases，respectively. The LDL-C goal attainment rate was 10.5%（227/2 165）in high-risk patients，22.9%（111/485）in moderate-risk patients，and 98.0%（287/293）in low-risk patients. Patients with concomitant coronary heart disease had statistically significant higher lipid goal attainment rate than those without 〔14.1%（116/823）vs 9.1%（192/2 120）〕（χ2=16.060，Plt;0.001）. The rate of lipid goal attainment in patients with concomitant stroke was statistically significant higher than that in those without" 〔15.5%（41/264）vs 10.0%（267/2 679）〕（χ2=7.940，P=0.005）. Conclusion Hypertensive patients with moderate or high risk of ASCVD had low lipid goal attainment rate. And those with high risk of ASCVD and concomitant other high risk factors had unsatisfactory lipid control status. Attention should be paid to the management of blood lipid in hypertension patients to improve their blood lipid control rate and reduce their risk of ASCVD.

【Key words】 Hypertension；Atherosclerosis；Dyslipidemias；Community health services；Cross-sectional survey；Beijing

中國成年人高血壓的患病人數(shù)呈上升趨勢［1］，2018年中國慢性病與危險因素監(jiān)測調查（CCDRFS）在全國31個省、自治區(qū)、直轄市的298個縣（區(qū)）對179 873例≥18歲常住居民的調查顯示，高血壓患病率為27.5%［2］。流行病學調查結果顯示中國≥18歲人群血脂異常〔定義為存在任一類型的血脂異常，包括總膽固醇（TC）≥6.22 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≥4.14 mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）lt;1.04 mmol/L、三酰甘油（TG）≥2.26 mmol/L〕的總體患病率大幅上升，由2002年的18.6%上升至2012年的40.4%［3］。高血壓和血脂異常是導致動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的重要危險因素，兩者并存可使心腦血管疾病患病風險明顯增加［4］。2015年疾病負擔研究顯示，高血壓和高膽固醇血癥已經成為我國居民缺血性心臟病死亡的重要危險因素［5］，但是我國極高危人群LDL-C達標（lt;1.8 mmol/L）率不足10%［6］，血壓、血脂管理仍然是我國目前重大的公共衛(wèi)生問題。

目前我國國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范明確規(guī)定了高血壓、糖尿病基層管理方案和控制目標［7］，并納入慢性病患者社區(qū)規(guī)范化管理績效考核指標。我國尚無血脂基層管理規(guī)范，也未對血脂管理情況進行考核。目前國內外多個心血管疾病防治指南推薦建議按個體的ASCVD風險將患者分為低危、中危、高危和極高危，設定不同的LDL-C靶目標［8-11］。全科醫(yī)生在臨床工作中應重視患者的血脂分層管理，制訂個體化的血脂控制目標，更好地降低患者的心腦血管疾病風險。本研究通過調查北京市社區(qū)高血壓患者血脂分層管理情況，了解高血壓患者綜合管理過程中存在的問題，為今后進一步改進基層醫(yī)療機構高血壓患者的血脂管理方案提供數(shù)據支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入2019—2021年北京市月壇社區(qū)衛(wèi)生服務中心和汽南社區(qū)衛(wèi)生服務站建檔的高血壓患者為研究對象。納入標準：（1）經二級以上醫(yī)院診斷為高血壓的患者；（2）目前正服用降壓藥的患者。排除標準：長期未在月壇社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診，系統(tǒng)不能查閱相關用藥或實驗室檢查記錄者。最終納入2 943例患者。本研究通過了首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院倫理委員會倫理審批（2020FXHE-KY027）。

1.2 資料收集 通過查閱健康檔案及電子病歷收集患者的一般情況〔包括年齡、性別、高血壓病程、BMI、吸煙情況（吸煙≥1支/d，連續(xù)或累積≥6個月）〕、既往患病情況（糖尿病、冠心病、腦卒中）及實驗室檢查結果〔血肌酐（Scr）、TC、LDL-C、HDL-C〕。實驗室檢查結果為查閱日期前1年內的數(shù)據，如1年內有多次化驗結果，選取最近的1次作為研究數(shù)據。計算非HDL-C，非HDL-C=TC–HDL-C。參照文獻計算估算腎小球濾過率（eGFR）［12］，eGFR計算公式見表1。

1.3 相關定義及診斷標準

1.3.1 慢性腎臟?。–KD）分期 依據《慢性腎臟病早期篩查、診斷及防治指南（2022年版）》［13］將CKD進行分期。CKD 1期：eGFR≥90 mL·min-1·（1.73 m2）-1，CKD 2期：eGFR 60～89 mL·min-1·（1.73 m2）-1，CKD 3期：eGFR 30～59 mL·min-1·（1.73 m2）-1，CKD 4期：eGFR 15～29 mL·min-1·（1.73 m2）-1，CKD 5期：eGFRlt;15 mL·min-1·（1.73 m2）-1。

1.3.2 ASCVD危險分層 ASCVD危險分層參照《中國高血壓患者血壓血脂綜合管理的專家共識》［4］。高危定義為（1）高血壓合并以下1項及以上者：①冠心病，②腦卒中，③糖尿病，④CKD 3～4期，⑤LDL-C≥4.9 mmol/L；（2）高血壓合并3項及以上其他危險因素，中危定義為高血壓合并2項其他危險因素，低危定義為高血壓合并1項或無其他危險因素。其他危險因素包括非HDL-C≥5.2 mmol/L；HDL-C≤1.0 mmol/L；LDL-C≥2.6 mmol/L；BMI≥28.0 kg/m2；吸煙；男性年齡≥45歲、女性年齡≥55歲。

1.3.3 血脂達標標準 本研究參照《中國高血壓患者血壓血脂綜合管理的專家共識》［4］，將血脂達標定義為高危ASCVD患者LDL-Clt;1.8 mmol/L，中危ASCVD患者LDL-Clt;2.6 mmol/L，低危ASCVD患者LDL-Clt;3.4 mmol/L。LDL-C達標定義為LDL-Clt;1.8 mmol/L。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據分析，不符合正態(tài)分布的計量資料用M（P25，P75）表示，計數(shù)資料用相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者基線資料 共納入高血壓患者2 943例，其中男1 201例，女1 742例，中位年齡70（63，80）歲，98.3%（1 180/1 201）的男性患者年齡≥45歲，96.0%（1 673/1 742）的女性患者年齡≥55歲?；颊咧形徊〕?5（10，23）年，中位BMI 25.0（23.0，27.0）kg/m2，其中19.5%（573/2 943）的患者BMI≥28.0 kg/m2。12.0%（352/2 943）的患者吸煙，42.5%（1 250/2 943）的患者合并糖尿病，28.0%（823/2 943）的患者合并冠心病，9.0%（264/2 943）的患者合并腦卒中，12.0%（354/2 943）的患者CKD 3～4期。患者中位TC 5.0（4.3，5.8）mmol/L，中位TG 1.4（1.1，2.0）mmol/L，中位HDL-C 1.3（1.2，1.6）mmol/L，中位LDL-C 2.6（2.2，3.4）mmol/L，中位非HDL-C 3.6（3.0，4.4）mmol/L，其中1.6%（78/2 943）的患者LDL-C≥4.9 mmol/L，10.2%（301/2 943）患者的非HDL-C≥5.2 mmol/L。

2.2 患者ASCVD危險分層及LDL-C達標情況 2 943例高血壓患者分為高危ASCVD患者2 165例，中危ASCVD患者485例，低危ASCVD患者293例。高危ASCVD患者LDL-C達標率為10.5%（227/2 165），中危ASCVD患者LDL-C達標率為22.9%（111/485），低危ASCVD患者LDL-C達標率為98.0%（287/293）。

2.3 高血壓患者血脂達標情況分析 合并冠心病患者血脂達標率14.1%（116/823）高于未合并冠心病患者〔9.1%（192/2 120）〕，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=16.060，Plt;0.001）；合并腦卒中患者血脂達標率15.5%（41/264）高于未合并腦卒中患者〔10.0%（267/2 679）〕，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.940，P=0.005）。合并糖尿病患者〔11.1%（139/1 250）〕與未合并糖尿病患者〔10.0%（169/1 693）〕，CKD 3～4期患者〔11.6%（41/354）〕與非CKD 3～4期患者〔10.3%（267/2 589）〕，合并3項及以上其他危險因素患者〔10.9%（50/496）〕與合并3項以下其他危險因素患者血脂達標率〔10.5%（258/2 447）〕比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.990，P=0.319；χ2=0.535，P=0.464；χ2=0.094，P=0.759）。

3 討論

高血壓和高脂血癥在我國均存在人口基數(shù)大、發(fā)病率高等問題，是我國重要的公共衛(wèi)生問題，如果管理不規(guī)范可能引起較為嚴重的后果，增加我國慢性病防治的負擔。月壇社區(qū)管理高血壓患者年齡較大，中位年齡為70（63，80）歲，存在多病共存現(xiàn)象，其中合并糖尿病患者占42.5%，合并冠心病患者占28.2%，還有部分患者存在肥胖、吸煙、高脂血癥等多種危險因素。依據《國家基層糖尿病防治管理手冊（2019）》［12］，高危ASCVD患者LDL-C目標值應lt;1.8 mmol/L，本研究高危ASCVD患者血脂達標率僅為10.5%，值得引起基層醫(yī)師的關注。目前他汀類藥物在血脂管理中已經得到了廣泛應用，但是ASCVD高危、極高危、超高?；颊哐_標情況并不理想［5，14］。分析可能的原因有：（1）醫(yī)患認知水平低，臨床工作中未對患者進行危險分層評估，導致患者的血脂控制目標不明確；（2）患者依從性差，對血脂異常的危害認識不足，未引起足夠重視；（3）對服用他汀類藥物的不良反應存在擔憂，出現(xiàn)自行減藥、停藥現(xiàn)象，導致血脂控制不理想。

本次研究高危ASCVD患者LDL-C達標率僅為10.5%，遠低于中危ASCVD患者血脂達標率（23.0%）和低危ASCVD患者（98.0%），提示高危ASCVD患者血脂達標率低，在高血壓患者管理過程中應引起重視。LDL-C與ASCVD風險存在劑量依賴的對數(shù)線性關系［15］，目前多項指南均將LDL-C視為降低心血管疾病風險的首要治療靶標［16］。全科醫(yī)生需要不斷提高對ASCVD危險分層的認知，依據ASCVD風險為高血壓患者制訂理想的血脂控制目標，在患者能耐受的情況下盡可能將LDL-C降至達標水平。此外，在臨床工作中可制作方便易操作的ASCVD危險分層評估工具，如評估表、評估小程序等加強對患者的評估。對就診患者進行健康教育，提高居民的自我管理意識，改變不良生活方式，讓患者知曉自己的血脂水平及目標水平，通過醫(yī)患合作的方式共同幫助患者達到目標血脂水平。

本研究結果顯示，高血壓合并冠心病、腦卒中的ASCVD患者血脂達標率明顯高于未患有冠心病、腦卒中患者，提示全科醫(yī)生已經認識到冠心病、腦卒中患者屬于ASCVD高風險人群，并采取了積極地血脂管理措施。目前《中國高血壓患者血壓血脂綜合管理的專家共識》［4］將高血壓合并糖尿病、CKD 3～4期以及基線LDL-C≥4.9 mmol/L列為單項高危分層危險因素，應引起臨床醫(yī)生的重視。尤其是高血壓合并糖尿病患者所占比例高，可能還合并高齡、肥胖、吸煙等其他危險因素，同樣應嚴格控制血脂水平。除了合并單項高危危險因素外，很多高血壓患者合并多種其他危險因素，此類患者在臨床診療過程容易被忽視，可能是導致血脂不達標的原因。根據以上問題提出對策建議如下：（1）加強基層醫(yī)務人員培訓，提高全科醫(yī)生對ASCVD風險的認知水平。推薦全科醫(yī)生對初診的高血壓患者進行ASCVD危險分層評估，避免遺漏危險因素，依據危險分層制訂個體化的血脂控制目標，并建議每年對高血壓患者進行年終評估，重新劃定危險分層。（2）建議醫(yī)療機構及相關慢性病管理部門為全科醫(yī)生提供便捷可靠的評估工具，方便臨床使用。（3）逐漸將人群ASCVD風險管理納入績效考核，不單采用血壓、血糖達標率作為基層績效考核指標。高血壓患者血脂管理應該提前，重在防止患者發(fā)生ASCVD事件，而不是在患者發(fā)生嚴重ASCVD事件后才強化血脂管理。

研究中存在的問題和不足：此次調查采用的是高血壓患者電子健康檔案及門診就診病歷數(shù)據，未進行個體化的ASCVD分層，因數(shù)據中缺少患者既往12個月內發(fā)生嚴重ASCVD的數(shù)據，因此未劃分超高危組。在臨床工作中對于發(fā)生過2次嚴重的ASCVD事件或1次嚴重的ASCVD事件合并2個高危風險因素的患者應將LDL-C降至1.4 mmol/L以下，非HDL-C降至2.2 mmol/L以下。因既往病歷資料中無早發(fā)缺血性心血管病家族史數(shù)據，因此該危險因素未納入危險分層，ASCVD分層結果可能低于實際危險水平。在臨床工作中應該對患者進行個體化的ASCVD危險分層，并為患者制訂個體化的血脂管理目標，提高患者對血脂管理的認知水平，幫助高血壓患者達到更好的血脂控制目標，降低ASCVD風險。

作者貢獻：邊立立、李肖肖負責課題設計，組織實施，數(shù)據整理、統(tǒng)計分析；杜雪平、戴勤芳、武琳負責文章的可行性分析、論文修訂；宋貝貝負責數(shù)據錄入整理，統(tǒng)計分析；邊立立負責文章的質量控制和審校。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2022-11-20；修回日期：2023-03-31）

（本文編輯：鄒琳）