外側(cè)聯(lián)合內(nèi)后側(cè)小支撐鈦板治療脛骨平臺骨折的效果及對愈合時(shí)間、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響

【摘要】目的 研究外側(cè)聯(lián)合內(nèi)后側(cè)小支撐鈦板治療脛骨平臺骨折的效果及對愈合時(shí)間、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響。方法 選取2017年1月至2021年12月合浦縣人民醫(yī)院收治的113例脛骨平臺骨折患者為研究對象。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為參照組（57例）和觀察組（56例）。參照組采取外側(cè)鎖定鈦板固定治療，觀察組采取外側(cè)聯(lián)合內(nèi)后側(cè)小支撐鈦板治療。比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能[美國紐約特種外科醫(yī)院（HSS）膝關(guān)節(jié)評分]；比較術(shù)后1 d、1周炎癥因子[超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）]與骨形成指標(biāo)[骨形成蛋白-9（BMP-9）]；觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果 觀察組患者術(shù)后引流量、骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間均低于參照組（均Plt;0.05）。觀察組患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月HSS膝關(guān)節(jié)評分均高于參照組（均Plt;0.05）。兩組患者術(shù)后1 d的hs-CRP、TNF-α、BMP-9水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）；觀察組患者術(shù)后1周hs-CRP、TNF-α水平均低于參照組，BMP-9水平高于參照組（均Plt;0.05）。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 外側(cè)聯(lián)合內(nèi)后側(cè)小支撐鈦板治療脛骨平臺骨折的臨床療效顯著，具有骨折復(fù)位質(zhì)量高、術(shù)后愈合時(shí)間短、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，該手術(shù)方案安全有效。

【關(guān)鍵詞】外側(cè)鎖定鈦板；內(nèi)后側(cè)小支撐鈦板；脛骨平臺骨折；膝關(guān)節(jié)功能

中圖分類號：R683.42 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2096-2665.2023.16.00.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.16.008

脛骨平臺為脛骨髁上端與股骨髁關(guān)節(jié)面相對應(yīng)的平滑骨面，是膝的重要負(fù)荷結(jié)構(gòu)。而脛骨平臺骨折是臨床常見骨折，屬于高能量關(guān)節(jié)損傷，一旦發(fā)生骨折可使內(nèi)、外側(cè)平臺受力不均，出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折及負(fù)重關(guān)節(jié)面，或伴有關(guān)節(jié)軟骨、膝關(guān)節(jié)韌帶、半月板的損傷，若處理不當(dāng)則對膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)及功能產(chǎn)生不利影響[1]。目前脛骨平臺骨折多為手術(shù)治療，以恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整和韌帶的完整性、保持膝關(guān)節(jié)活動為目的，但由于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的類型較多，加上受損軟骨的再生能力較低，導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及功能的穩(wěn)定性較差。外側(cè)鎖定鈦板固定為治療脛骨平臺骨折的常見手術(shù)方式，但由于其無法對內(nèi)后側(cè)骨折塊產(chǎn)生穩(wěn)定的支撐、固定作用，術(shù)后骨折愈合效果較差，而外側(cè)聯(lián)合內(nèi)后側(cè)小支撐鈦板則具有明顯優(yōu)勢[2]。本研究將脛骨外側(cè)鎖定鈦板與內(nèi)后側(cè)小支撐鈦板結(jié)合，觀察其治療脛骨平臺骨折的效果及對愈合時(shí)間、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2021年12月合浦縣人民醫(yī)院收治的113例脛骨平臺骨折患者為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為參照組（57例）和觀察組（56例）。參照組患者男33例，女24例；年齡18～66歲，平均年齡（41.50±11.35）歲；患肢：左側(cè)28例，右側(cè)29例；Schatzker分型[3]：Ⅲ型17例，Ⅳ型25例，Ⅴ型15例；受傷類型：交通事故31例，高空墜落15例，跌倒傷11例。觀察組患者男30例，女26例；年齡21～65歲，平均年齡（42.29±10.56）歲；患肢：左側(cè)26例，右側(cè)30例；Schatzker分型：Ⅲ型15例，Ⅳ型27例，Ⅴ型14例；受傷類型：交通事故29例，高空墜落17例，跌倒傷10例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究經(jīng)合浦縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所納入患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前影像學(xué)檢查診斷為脛骨平臺骨折[4]；②符合鈦板治療手術(shù)指征，無手術(shù)治療禁忌證；③單膝骨折，且均為新鮮閉合性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性、開放性脛骨平臺骨折；②凝血功能異常；③合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；④合并其他部位骨折；⑤合并風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)畸形等其他膝關(guān)節(jié)疾?。虎薨橛心[瘤疾??；⑦精神異常者。

1.2 手術(shù)方法 所有患者入院時(shí)給予消腫處理，待腫脹消退后開始手術(shù)治療。參照組患者采取外側(cè)鎖定鈦板固定治療：行腰硬聯(lián)合麻醉，經(jīng)前外側(cè)入路，作一長約15 cm切口，依次切開皮膚與深筋膜，暴露脛骨外側(cè)平臺。切開關(guān)節(jié)囊，觀察半月板、交叉韌帶是否存在損傷，對損傷部分進(jìn)行修補(bǔ)，使用錨釘固定交叉韌帶，橫向切開半月板脛骨韌帶，暴露脛骨內(nèi)、外側(cè)平臺。復(fù)位內(nèi)、外側(cè)塌陷平臺，使用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，在C型臂機(jī)輔助下使用鎖定鈦板固定外側(cè)平臺。觀察組：取漂浮體位，先于股骨內(nèi)后踝及脛骨近端內(nèi)后緣作一長約10 cm的S形切口，切開皮膚組織后，縱向切開內(nèi)側(cè)副韌帶，暴露脛骨內(nèi)側(cè)踝、內(nèi)后踝，切開關(guān)節(jié)囊，復(fù)位內(nèi)側(cè)骨折平臺，置入小T形鈦板進(jìn)行固定，后續(xù)前外側(cè)入路、復(fù)位、固定骨折等手術(shù)步驟同參照組。所有患者術(shù)后進(jìn)行均接受抗生素防感染，術(shù)后逐步進(jìn)行功能鍛煉，定期復(fù)查X線片。

1.3 觀察指標(biāo) ①圍術(shù)期指標(biāo)：比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間。②膝關(guān)節(jié)功能：比較兩組患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月美國紐約特種外科醫(yī)院（HSS）[5]膝關(guān)節(jié)評分，HSS膝關(guān)節(jié)評分從疼痛、膝關(guān)節(jié)功能、穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)活動度等6個(gè)方面進(jìn)行評分，分值范圍0～100分，評分越高則代表患者膝關(guān)節(jié)功能越好。③炎癥因子與骨形成指標(biāo)：比較術(shù)后1 d、1周患者血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、骨形成蛋白-9（BMP-9）水平，于術(shù)后1 d、1周清晨抽取患者靜脈血5 mL，經(jīng)離心（離心半徑15 cm，轉(zhuǎn)速3 000 r/min，離心20 min）處理后取上清液待測，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測上述血清指標(biāo)，檢測試劑盒購于南京金益柏生物科技有限公司。④術(shù)后并發(fā)癥：隨訪3個(gè)月，觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥，常見并發(fā)癥包括切口感染、骨不連、鈦板松動、神經(jīng)血管損傷等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 以SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析以上數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，采用χ²檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）；觀察組患者術(shù)后引流量、骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間均低于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能比較 觀察組患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月HSS膝關(guān)節(jié)評分均高于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者炎癥因子與骨形成指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)后1 d的hs-CRP、TNF-α、BMP-9水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）；觀察組患者術(shù)后1周hs-CRP、TNF-α水平均低于參照組，BMP-9水平高于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

脛骨平臺骨折多因外力暴力所致，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)與功能的恢復(fù)是治療的關(guān)鍵，目前臨床多以解剖復(fù)位、內(nèi)固定方式治療，但由于手術(shù)會對受損關(guān)節(jié)軟組織再次造成創(chuàng)傷，導(dǎo)致術(shù)后骨折部位愈合延遲，引發(fā)諸多并發(fā)癥。因此，為進(jìn)一步改善預(yù)后，研究安全有效的手術(shù)方式具有重要臨床價(jià)值。本研究在外側(cè)鎖定鈦板內(nèi)固定的基礎(chǔ)上聯(lián)合內(nèi)后側(cè)小支撐鈦板治療，結(jié)果顯示：兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組患者術(shù)后引流量、骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間均低于參照組，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月HSS膝關(guān)節(jié)評分均高于參照組，說明外側(cè)聯(lián)合內(nèi)后側(cè)小支撐鈦板治療并未增加術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)，且能減少引流量，進(jìn)一步改善患者膝關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)術(shù)后骨折愈合。獲得這些結(jié)果的原因現(xiàn)分析如下：①加用內(nèi)后側(cè)小支撐鈦板可為內(nèi)側(cè)及內(nèi)后側(cè)骨折部位提供充分的支撐，提高固定的承載負(fù)荷量，從而縮短骨折愈合時(shí)間，促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[6]。②外側(cè)聯(lián)合內(nèi)后側(cè)小支撐鈦板治療從雙側(cè)入路，可充分暴露脛骨平臺骨折結(jié)構(gòu)，術(shù)中視野清晰，可有效避免外側(cè)切口過度剝離，雙側(cè)切口可避開脛前缺血區(qū)，不會增加術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)通過外側(cè)與內(nèi)入路聯(lián)合形成皮橋，可將大隱靜脈、隱神經(jīng)、大隱動脈完整保護(hù)，有利于術(shù)后康復(fù)[7-8]。③脛骨平臺骨折涉及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，需達(dá)到關(guān)節(jié)復(fù)位、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)與功能的治療目的，單純外側(cè)鎖定鈦板內(nèi)固定的承載負(fù)荷較低，難以提供持續(xù)、穩(wěn)定的支撐效果，術(shù)后易出現(xiàn)鈦板松動、二次塌陷等，且單純外側(cè)入路切口較大，對皮膚軟組織造成一定創(chuàng)傷，增加術(shù)后切口感染風(fēng)險(xiǎn)[9]。本次研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明外側(cè)聯(lián)合內(nèi)后側(cè)小支撐鈦板治療不會降低安全性。盡管雙側(cè)鈦板可提供穩(wěn)定的支撐固定效果，在術(shù)中做兩側(cè)切口時(shí)，需保證切口間距離gt;7 cm，避免切口距離過近導(dǎo)致皮膚壞死。

體內(nèi)炎癥因子水平對骨折愈合及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有一定影響，hs-CRP是可反映機(jī)體術(shù)后感染或創(chuàng)傷的高敏感指標(biāo)，有研究表明，患者術(shù)后血清hs-CRP水平越高，骨折愈合效果更差[10]。TNF-α為多向性的炎癥細(xì)胞因子，高水平TNF-α可抑制新骨的形成，促進(jìn)骨吸收，具有抑制成骨作用，影響骨折術(shù)后康復(fù)進(jìn)度。BMP家族在骨形成中占據(jù)重要地位，其中BMP-9的成骨作用顯著，BMP-9可促進(jìn)成骨細(xì)胞的生長和分化。體外研究表明，在骨折愈合過程中，BMP-9可增加骨質(zhì)疏松型骨折大鼠的骨強(qiáng)度及骨量，提高骨折部位的早期穩(wěn)定性[11]。本次研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后1 d的hs-CRP、TNF-α、BMP-9水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組患者術(shù)后1周hs-CRP、TNF-α水平均低于參照組，BMP-9水平高于參照組，說明外側(cè)聯(lián)合內(nèi)后側(cè)小支撐鈦板治療創(chuàng)傷小，對骨折部位軟組織及血管的破壞小，可抑制炎癥反應(yīng)，從而有利于骨折愈合。

綜上所述，外側(cè)聯(lián)合內(nèi)后側(cè)小支撐鈦板治療脛骨平臺骨折的效果顯著，具有術(shù)中創(chuàng)傷小、骨折愈合快、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，有利于促進(jìn)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)與功能的恢復(fù)，值得臨床應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

孟繁杰， 王青松，馬 青嵩， 等. MIPO技術(shù)以LISS/LCP聯(lián)合同種異體骨治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的療效及其對HSS膝關(guān)節(jié)功能的影響[J]. 川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2022， 37（9）： 1170-1173.

莊健， 翟啟麟， 王馭愷， 等. Ⅳ型脛骨平臺骨折后外側(cè)塌陷關(guān)節(jié)面固定方式的生物力學(xué)研究[J]. 國際骨科學(xué)雜志， 2019， 40（4）： 247-250.

周麗瓊. 多層螺旋CT對脛骨平臺骨折Schatzker分型的診斷價(jià)值[J]. 實(shí)用醫(yī)技雜志， 2016， 23（10）： 1062-1064.

中華創(chuàng)傷骨科雜志編輯委員會. 脛骨平臺骨折診斷與治療的專家共識[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2015， 17（1）： 3-7.

徐德世. 不同手術(shù)方法治療脛骨骨折的臨床療效分析[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2016， 31（S1）： 99.

鄺國軍， 駱永鋒， 吳俊， 等. 單側(cè)鎖定鈦板與單側(cè)加內(nèi)后側(cè)小支撐鈦板治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的療效分析[J]. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)， 2016， 22（5）： 607-611.

裴杰， 楊曉峰， 瞿玉興， 等. 關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)中股骨側(cè)應(yīng)用固定袢與可調(diào)節(jié)鈦板的效果比較[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2023， 38（4）： 408-411.

陳軼騰， 屠震宇， 嚴(yán)戰(zhàn)濤， 等. 單側(cè)和雙側(cè)鋼板內(nèi)固定治療Schatzker Ⅵ型脛骨平臺骨折患者的臨床療效比較[J]. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志， 2017， 36（9）： 992-994.

周百剛， 馮宏偉， 賀西京. 內(nèi)外固定結(jié)合與雙側(cè)鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的臨床對比研究[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志， 2017， 27（28）： 106-109.

許若虹， 蘇建華， 付安， 等. ALP和r-GGT及hs-CRP對中老年股骨粗隆骨折術(shù)后預(yù)后的評估價(jià)值研究[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)， 2020， 26（35）： 4-6.

宋雨澤， 李繼峰， 王曉. 腺相關(guān)病毒介導(dǎo)骨形態(tài)發(fā)生蛋白-9對骨質(zhì)疏松性骨折大鼠的治療作用[J]. 中華實(shí)驗(yàn)外科雜志， 2020， 37（6）： 1045-1048.