慢性化膿性中耳炎術(shù)后短期聽力不良的影響因素分析

【摘要】目的 探討慢性化膿性中耳炎（chronic suppurative otitis media，CSOM）術(shù)后短期聽力不良的影響因素。方法 回顧性分析2017年1月至2021年1月深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院收治的106例行手術(shù)治療的CSOM患者。依據(jù)術(shù)后3個月純音聽閾檢測結(jié)果所顯示的平均氣骨導(dǎo)差（ABG）分為兩組，ABG≤20 dB為聽力改善組（69例）和ABGgt;20 dB為聽力不良組（37例）。觀察并比較兩組患者手術(shù)前后聽力測試結(jié)果，進(jìn)行CSOM患者術(shù)后短期聽力不良的單因素分析，并將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素Logistic回歸分析中，篩選出影響CSOM患者術(shù)后短期聽力不良的因素。結(jié)果 與術(shù)后1周比，術(shù)后3個月兩組患者氣導(dǎo)聽閾（AC）、骨導(dǎo)聽閾（BC）、（ABG）均降低，且聽力改善組均低于聽力不良組（均Plt;0.05）。單因素分析結(jié)果顯示：聽力不良組混合性耳聾、咽鼓管不通、鼓室黏膜病變、聽骨鏈斷裂、感染靜止期、鼓室張肌腱缺陷、鼓膜發(fā)生硬化、聽小骨周圍肉芽包裹患者占比高于聽力改善組（均Plt;0.05）。將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素帶入多因素Logistic回歸模型分析，結(jié)果顯示：混合性耳聾、咽鼓管不通、聽骨鏈斷裂、鼓室發(fā)生硬化是影響CSOM患者術(shù)后短期聽力不良的危險因素（均Plt;0.05）。結(jié)論 混合性耳聾、咽鼓管不通、聽骨鏈斷裂、鼓室發(fā)生硬化是影響CSOM患者術(shù)后短期聽力不良的危險因素，今后臨床可根據(jù)上述指標(biāo)提升患者聽力、改善患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】慢性化膿性中耳炎；聽力；純音測聽

中圖分類號：R764.21 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2096-2665.2023.16.00.05

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.16.004

慢性化膿性中耳炎（chronic suppurative otitis media，CSOM）是耳鼻咽喉科最為常見的疾病之一，主要累及包括鼓室、咽鼓管及乳突等部位[1]，以耳部鼓膜穿孔和耳部持續(xù)性或間斷性的溢液為特有特點(diǎn)，嚴(yán)重可導(dǎo)致聽骨鏈損傷等中耳傳音結(jié)構(gòu)的異常，導(dǎo)致患者聽力障礙[2]?？刂聘腥九c病灶清除是治療CSOM的關(guān)鍵，目前，手術(shù)治療仍然是CSOM患者重建聽力的最佳方法，耳內(nèi)鏡下行鼓室成形術(shù)，其具有創(chuàng)傷性小，患者術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，鼓室成形術(shù)具有明顯改善患者傳導(dǎo)性聽力減退的優(yōu)點(diǎn)[3-4]。但無論哪種術(shù)式，仍有多種因素影響患者術(shù)后聽力恢復(fù)，因此，識別CSOM患者術(shù)后聽力恢復(fù)不良的影響因素，對今后提升患者術(shù)后聽力及改善患者預(yù)后具有臨床意義。本研究回顧性分析CSOM患者術(shù)后聽力測試結(jié)果，并分析影響術(shù)后短期聽力效果的影響因素，以期今后為提高患者術(shù)后聽力提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2021年1月深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院收治的106例行手術(shù)治療的CSOM患者。依據(jù)術(shù)后3個月純音聽閾檢測結(jié)果所顯示的平均氣骨導(dǎo)差（ABG）分為兩組，ABG≤20 dB為聽力改善組（69例）和ABGgt;20 dB為聽力不良組（37例）。聽力改善組患者年齡22～58歲，平均年齡（41.05±4.17）歲。聽力不良組患者年齡24～57歲，平均年齡（42.64±3.99）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究經(jīng)深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《中耳炎臨床分類與手術(shù)分型指南（2012）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，均為單耳病變；②傳導(dǎo)性耳聾者或混合性耳聾者；③干耳時間至少為1個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往接受過耳部手術(shù)治療史者；②既往患有梅尼埃病或有耳毒性藥物的服用史者；③存在外耳道炎癥及分泌性中耳炎等耳部急性炎癥者；④由外傷或內(nèi)分泌等慢性疾病引起的聽力降低者；⑤遺傳性耳聾；⑥外傷導(dǎo)致的鼓膜穿孔者。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)方法 根據(jù)患者術(shù)前具體情況選擇手術(shù)術(shù)式，包括鼓室成形術(shù)聯(lián)合開放式乳突切除術(shù)，鼓室成形術(shù)聯(lián)合完璧式乳突切除術(shù)，鼓室成形術(shù)。具體手術(shù)步驟如下：鼓室成形術(shù)聯(lián)合開放式乳突切除術(shù)：于患者耳后作一切口，將皮下組織進(jìn)行分離，并將外耳道后壁皮瓣向前分離，將自動張開器置入后暴露乳突標(biāo)志，把鼓竇與乳突磨開并將乳突輪廓化；然后完成乳突腔病變的清理，磨低面神經(jīng)嵴與斷橋。依次對鼓室和鼓竇及聽骨鏈的病變進(jìn)行完全清除，再完成中上鼓室通氣的引流及通暢鼓竇，如果聽小骨存在破壞，則重建聽骨鏈。鼓室內(nèi)填入明膠海綿，將鼓環(huán)與鼓膜進(jìn)行復(fù)位，利用明膠海綿在穿孔鼓膜的內(nèi)側(cè)和重建的聽骨鏈之間加壓。外耳道填塞碘仿紗條，并分層縫合切口。鼓室成形術(shù)聯(lián)合完璧式乳突切除術(shù)：患者耳朝上，耳后作一弧形切口，分離皮下組織，用電鉆輪廓化乳突，充分暴露乳突標(biāo)志，將外耳道皮瓣切開并磨薄外耳道的后壁，保留上鼓室的外側(cè)壁，并同時開放面隱窩，清理上鼓室的病變，生理鹽水進(jìn)行反復(fù)清洗，并觀察聽骨鏈情況進(jìn)行聽骨鏈的重建。使用自體顳肌筋膜進(jìn)行鼓膜的修復(fù)，外耳道填塞碘仿紗條縫合切口。鼓室成形術(shù)：患者全身麻醉，采仰臥位，耳內(nèi)或耳后作一切口，在耳內(nèi)鏡或顯微鏡下進(jìn)行外耳道病灶的清理，建立外耳道皮膚鼓膜瓣，并將皮瓣剝離至鼓溝位置，掀開鼓環(huán)將鼓膜剝離，充分暴露咽鼓管鼓室口，將鼓室內(nèi)病變組織清除，探查聽骨鏈的活動度，生理鹽水沖洗術(shù)腔，內(nèi)置法采用顳肌筋膜或者耳屏軟骨修補(bǔ)鼓膜，明膠海綿填塞，縫合切口。術(shù)后患者均給予1周抗生素的治療，耳道填塞物在術(shù)后2周取出。術(shù)后3個月所有患者需復(fù)查，進(jìn)行純音聽閾的檢查，同時評估患者鼓膜的恢復(fù)情況。

1.2.2 聽力測試 在密閉隔音室中應(yīng)用臨床診斷聽力計(jì)采用上升法對患者行雙耳聽閾的檢測，首先測定氣導(dǎo)聽閾（AC），測試頻率為0.25、0.5、1.0、2.0、4.0 kHz，AC測試結(jié)束后進(jìn)行骨導(dǎo)聽閾（BC）測試，測試頻率為0.5、1.0、2.0、4.0 kHz。分別計(jì)算AC和BC的 0.5、1.0、2.0、4.0 kHz等4個頻率的平均聽閾值，計(jì)算AC和BC之間差值A(chǔ)BG。以ABG評價聽力改善情況[6]，ABG≤20 dB代表聽力改善，ABGgt;20 dB代表聽力不良。

1.2.3 咽鼓管功能評估 采用聲導(dǎo)抗儀器（Madsen Electronics，型號：ZODIAC-901）對患者咽鼓管功能進(jìn)行評估，受試者采坐位，將探頭放置于患者外耳道口，然后將外耳道口進(jìn)行密閉。由低升高開始緩慢進(jìn)行加壓，范圍為0～200 daPa，吞咽動作進(jìn)行3次，當(dāng)產(chǎn)生加壓漏氣的現(xiàn)象出現(xiàn)時，開始讀取出現(xiàn)的壓力值，重復(fù)3次取平均值計(jì)算。將咽鼓管加壓沖開后發(fā)生壓力下降，此時形成的壓力則為開放壓，而當(dāng)壓力無法在降低時形成的壓力則為關(guān)閉壓。咽鼓管功能正常：開放壓lt;50 daPa；咽鼓管功能障礙：開放壓gt;50～200 daPa。

1.2.4 聽骨鏈狀態(tài)評估 術(shù)中對聽骨鏈病變情況進(jìn)行觀察，聽骨鏈完整：聽骨鏈無破壞呈完整狀態(tài)；聽骨鏈固定：聽骨鏈無破壞呈現(xiàn)完整狀態(tài)下，但可表現(xiàn)為任一聽小骨的活動性受限，包括鐙骨底板活動受限及錘砧復(fù)合體活動受限等。聽骨鏈斷裂：聽骨鏈中的任何一塊聽骨被破壞或者聽骨之間連接的關(guān)節(jié)斷裂。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者手術(shù)前后聽力測試結(jié)果。聽力結(jié)果包括AC、BC和ABG。②CSOM患者術(shù)后短期聽力不良的單因素分析。因素包括年齡、性別、病程、術(shù)前聽力障礙類型（傳導(dǎo)性耳聾、混合性耳聾）、病變側(cè)別（左或右）、咽鼓管是否通暢、鼓室黏膜有無病變、聽骨鏈狀態(tài)（斷裂、固定、完整）、術(shù)前鼓室內(nèi)是否有膿性分泌物、感染狀況（靜止期、活動期）、鼓室張肌腱是否完整、鼓膜是否發(fā)生硬化、聽小骨周圍肉芽是否包裹、手術(shù)方式（鼓室成形術(shù)、鼓室成形術(shù)聯(lián)合開放式乳突切除術(shù)、鼓室成形術(shù)聯(lián)合完璧式乳突切除術(shù)）。③CSOM患者術(shù)后短期聽力不良的多因素Logistic回歸分析。將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素Logistic回歸分析中，并篩選出影響CSOM患者術(shù)后短期聽力不良的因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，組內(nèi)采用配對t檢驗(yàn)，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ²檢驗(yàn)；采用多因素非條件Logistic回歸分析法分析影響CSOM患者術(shù)后短期聽力不良的因素。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后聽力測試結(jié)果比較 與術(shù)后1周比，術(shù)后3個月兩組患者AC、BC、ABG均降低，且聽力改善組均低于聽力不良組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 CSOM患者術(shù)后短期聽力不良的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示：聽力不良組混合性耳聾、咽鼓管不通、鼓室黏膜病變、聽骨鏈斷裂、感染靜止期、鼓室張肌腱缺陷、鼓膜發(fā)生硬化、聽小骨周圍肉芽包裹患者占比高于聽力改善組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 影響CSOM患者術(shù)后短期聽力不良的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量帶入多變量Logistic回歸模型分析，結(jié)果顯示：混合性耳聾、咽鼓管不通、聽骨鏈斷裂、鼓室發(fā)生硬化是影響CSOM患者術(shù)后短期聽力不良的危險因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

3 討論

CSOM是導(dǎo)致聽力障礙的疾病之一，由細(xì)菌侵范中耳和乳突腔內(nèi)黏膜、骨膜及組織的骨質(zhì)后所引起的炎癥性疾病。目前，手術(shù)治療仍是CSOM患者恢復(fù)能力重建中耳腔傳音結(jié)構(gòu)的最佳辦法，但術(shù)后仍有部分患者聽力改善的效果不佳，而聽力改善的效果則受各種因素影響。有研究認(rèn)為[7-8]，CSOM病變的患者中均伴有不同程度的聽骨鏈斷裂與固定，因此聽骨鏈?zhǔn)軗p狀態(tài)則是影響CSOM患者術(shù)后聽力的主要原因；但也有研究認(rèn)為[9]，影響術(shù)后聽力的原因不僅與聽骨鏈狀態(tài)相關(guān)，還應(yīng)考慮其他等因素析的影響。因此，本研究為探究CSOM患者術(shù)后可能影響聽力改善的因素進(jìn)行了分析，結(jié)果經(jīng)多因素Logistic回歸分析后顯示，混合性耳聾、咽鼓管不通、聽骨鏈斷裂、鼓室發(fā)生硬化是影響CSOM患者術(shù)后短期聽力的危險因素。具體原因分析如下。①混合性耳聾：CSOM分為傳導(dǎo)性聾或伴有混合性耳聾，CSOM初期病變較輕未侵犯耳蝸，并無明顯的聽力下降，病變未侵犯耳蝸而誘發(fā)的聽力喪失稱為傳導(dǎo)性聾，當(dāng)病變侵犯耳蝸開始則出現(xiàn)聽骨鏈中斷或固定，導(dǎo)致傳音結(jié)構(gòu)的損傷，隨著病程逐漸增長后開始出現(xiàn)感音神經(jīng)性成分，即為混合性耳聾。研究顯示[10]CSOM術(shù)前傳導(dǎo)性聾患者術(shù)后聽力改善率是術(shù)前混合性耳聾患者的2.378倍，混合性耳聾均伴有不同程度的中耳病變，而術(shù)前中耳病變嚴(yán)重者術(shù)后聽力恢復(fù)效果則不佳。②咽鼓管不通：咽鼓管是通過咽及中耳管道進(jìn)行連接的，其具有維持中耳腔內(nèi)氣壓平衡及引流中耳腔內(nèi)分泌物功能的作用，而鼓室則需要通過咽鼓管才能與外界進(jìn)行連通的；當(dāng)咽鼓管不通時中耳腔內(nèi)會出現(xiàn)負(fù)壓，導(dǎo)致鼓膜內(nèi)部塌陷，使鼓膜振動的頻率發(fā)生降低，導(dǎo)致鼓室內(nèi)的結(jié)構(gòu)出現(xiàn)粘連，最終影響患者聽力恢復(fù)。③聽骨鏈損傷：聽骨鏈包括鐙骨、砧骨及錘骨，其具有轉(zhuǎn)化音波的作用，依靠中耳增壓產(chǎn)生的效應(yīng)從而實(shí)現(xiàn)阻抗的匹配，而聽骨鏈斷裂會使中耳增壓效益消失，可見，聽骨鏈的完整性對中耳聲音的傳遞具有重要性作用。④鼓室硬化：鼓室硬化是聽骨鏈固定的一種病理性表現(xiàn)，硬化病灶常累及聽骨鏈包括錘砧的關(guān)節(jié)處和砧骨體，鐙骨環(huán)狀的韌帶及錘骨體等位置，從而導(dǎo)致聽骨鏈的傳音功能受損。由此提示，術(shù)前存在鼓室硬化那么即使通過聽力重建手術(shù)，術(shù)后聽力提高的幅度也不能達(dá)到與硬化灶未侵犯聽骨鏈的患者聽力水平相比。上述因素提示影響CSOM術(shù)后聽力因素并非單一作用，而是中耳病變的綜合效應(yīng)。因此，術(shù)前明確影響CSOM術(shù)后聽力的影響因素，可最大限度提高患者的術(shù)后聽力。

氣傳導(dǎo)和骨傳導(dǎo)是機(jī)體聲音主要的傳播方式[11]，在非異常的情況下機(jī)體傳音以氣傳導(dǎo)為主，其通過外耳進(jìn)行聲波的收集，經(jīng)振動的鼓膜去帶動聽骨鏈，在通過中耳傳音作用使鐙骨底板發(fā)生顫動激發(fā)內(nèi)耳淋巴帶動基底膜振動，使其上面螺旋器聽毛細(xì)胞接受到的刺激信號轉(zhuǎn)變成聽覺感受器電位并將能量傳送到聽覺中心，激發(fā)人體聽覺感知功能[12]。研究顯示[13]，CSOM患者純音聽閾聽力圖表現(xiàn)為骨導(dǎo)相對正?；驕p弱，氣導(dǎo)則明顯減弱。本研究對CSOM患者術(shù)后進(jìn)行純音聽閾測聽的檢測結(jié)果顯示，與術(shù)后1周比，術(shù)后3個月兩組患者AC、BC、ABG均降低，且聽力改善組均低于聽力不良組（均Plt;0.05），可能是由于骨導(dǎo)在聽覺系統(tǒng)中反應(yīng)骨傳導(dǎo)部分的完整度，在病灶侵犯中耳病變不嚴(yán)重的時候，骨導(dǎo)聽閾的變化不明顯，故手術(shù)前后差異沒有明顯的改變，與既往相關(guān)研究結(jié)果基本一致[14-15]。

綜上所述，混合性耳聾、咽鼓管不通、聽骨鏈斷裂和固定、鼓室發(fā)生硬化是影響CSOM患者術(shù)后短期聽力不良的危險因素，但本研究具有一定局限性，樣本量較小可能存在偏倚，此外，隨訪時間相對較短，未進(jìn)行遠(yuǎn)期的聽力恢復(fù)效果的研究，今后將增大樣本量及延長隨訪時間以進(jìn)一步分析。

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