磁敏感血管征配合多模式CT定量評估急性缺血性腦卒中的側(cè)支循環(huán)與靜脈溶栓治療后的臨床預(yù)后

【摘要】目的 觀察溶栓治療急性缺血性腦卒中（AIS）的效果，分析磁敏感血管征（SVS）與多模式CT定量參數(shù)評估AIS近期預(yù)后的價值，為臨床提供參考。方法 選取2022年1月至12月珠海市第五人民醫(yī)院收治的60例AIS患者為研究對象進(jìn)行回顧性分析，患者均接受靜脈溶栓治療，記錄溶栓治療效果和近期預(yù)后，根據(jù)預(yù)后不同分為預(yù)后良好組[38例，改良Rankin量表（mRS）評分≤2分]和預(yù)后不良組（22例，mRS評分gt;2分）。分析SVS陽性與多模式CT定量參數(shù)在判斷AIS患者溶栓治療術(shù)后近期預(yù)后中的價值。結(jié)果 60例患者經(jīng)溶栓治療后均獲得再通，隨訪90 d，其中38例mRS評分≤2分者為預(yù)后良好組，22例mRS評分gt;2分者為預(yù)后不良組，預(yù)后不良發(fā)生率為36.67%。預(yù)后良好組患者病變側(cè)腦血流量（CBF）和腦血容量（CBV）水平顯著高于預(yù)后不良組，達(dá)峰時間（TTP）和平均通過時間（MTT）顯著短于預(yù)后不良組，SVS陽性率低于預(yù)后不良組（Plt;0.05）。受試者操作特征（ROC）曲線結(jié)果顯示，CBF、TTP、CBV、MTT、SVS陽性單項指標(biāo)對判斷不良預(yù)后具有一定應(yīng)用價值（Plt;0.05）。SVS陽性與多模式CT定量參數(shù)聯(lián)合預(yù)測判斷AIS患者不良預(yù)后的曲線下面積（AUC）為0.866，敏感度為0.909，特異度為0.684。結(jié)論 靜脈溶栓治療AIS療效可靠，SVS陽性與多模式CT定量參數(shù)聯(lián)合有助于評估側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，判斷不良預(yù)后風(fēng)險。

【關(guān)鍵詞】磁敏感血管征；多模式CT；急性缺血性腦卒中；靜脈溶栓；預(yù)后

【中圖分類號】R445 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-2665.2023.15.0123.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.15.040

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是心腦血管常見病，流行病學(xué)調(diào)查顯示，AIS發(fā)病率逐漸上升，呈年輕化趨勢，且AIS致殘和致死率均較高，給家庭和社會造成沉重壓力[1]。溶栓治療在AIS治療中的作用已形成臨床共識，既往多認(rèn)為發(fā)病后4.5 h內(nèi)是溶栓最佳時機(jī)[2]。但近年調(diào)查顯示，AIS患者溶栓治療效果存在差異，部分患者仍難以達(dá)到預(yù)期[3]。由此可見，對AIS溶栓效果和預(yù)后進(jìn)行早期評估對這部分患者具有重要意義。磁敏感血管征（SVS）是AIS患者大腦中動脈在磁敏感加權(quán)成像（SWI）序列上的低信號影，既往有研究將SVS用于AIS的診斷[4]。另外，多模式CT可對腦血管形態(tài)和血流灌注狀態(tài)進(jìn)行掃描并得出定量參數(shù)，從而為病情判斷提供依據(jù)[5]。本研究分析SVS與多模式CT定量指標(biāo)AIS患者預(yù)后的價值，為早期干預(yù)提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年1月至12月珠海市第五人民醫(yī)院收治的60例AIS患者為研究對象進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)預(yù)后的不同分為預(yù)后良好組[38例，改良Rankin量表（mRS）評分≤2分]和預(yù)后不良組（22例，mRS評分gt;2分）。預(yù)后良好組患者中男性24例，女性14例；年齡24～66歲，平均年齡（52.14±10.39）歲；發(fā)病至溶栓時間1～4.5 h，平均發(fā)病至溶栓時間（3.08±1.12）h；合并癥：高血壓25例，糖尿病16例。預(yù)后不良組患者中男性14例，女性8例；年齡26～64歲，平均年齡（51.09±11.58）歲；發(fā)病至溶栓時間1.5～4.5 h，平均發(fā)病至溶栓時間（3.25±1.09）h；合并癥：高血壓15例，糖尿病10例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)珠海市第五人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]有關(guān)AIS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡gt;18歲，且臨床資料完整；③均在發(fā)病后4.5 h內(nèi)接受靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑——阿替普酶（rt-PA）治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期、哺乳期或月經(jīng)期患者；②合并顱內(nèi)動脈夾層、顱內(nèi)動脈瘤或顱內(nèi)動-靜脈畸形者；③肝、腎功能嚴(yán)重不全者；④有精神意識障礙病史者或有癲癇、心源性栓塞病史者；⑤對造影劑過敏或腦出血患者；⑥合并惡性腫瘤者。

1.2 治療方法 所有患者均行rt-PA（上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字SJ20160054，規(guī)格：20 mg/支）靜脈溶栓治療，劑量0.9 mg/kg，最大劑量90 mg。其中劑量的10%靜脈注射，1 min內(nèi)完成，其余90%行靜脈滴注，1 h內(nèi)完成。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄患者治療結(jié)果。記錄60例患者溶栓后90 d時mRS評分，將mRS評分≤2分者作為預(yù)后良好組，mRS評分gt;2分者作為預(yù)后不良組[7]。②比較兩組患者多模式CT參數(shù)和SVS陽性率。在溶栓后24 h內(nèi)行多模式CT與MRI檢查。多模式CT：采用80排160層容積CT（日本佳能公司，型號：Aquilion PRIME TSX -303A），配雙筒高壓注射器（德國MEDTRON，型號：CT-D862）進(jìn)行檢查，以5 mL/s速率注射非離子型對比劑即碘普羅胺（德國Bayer Pharma AG，國藥準(zhǔn)字J20130155，規(guī)格：100 mL∶62.34 g）50 mL+生理鹽水30 mL，參數(shù)設(shè)置：80 kV、150～300 mA，動脈期管電流300 mA，其余150 mA。注藥后延遲7 s開始掃描，動脈期間隔2 s、靜脈期間隔5 s，掃描時間60 s，共獲取19個時相容積數(shù)據(jù)。采用FastStroke快速腦卒中分析軟件處理影像數(shù)據(jù)資料。勾畫感興趣區(qū)后，采用時間-密度曲線計算腦血流量（CBF）、達(dá)峰時間（TTP）、腦血容量（CBV）及平均通過時間（MTT）。MRI檢查：采用1.5 T超導(dǎo)MRI儀[飛利浦，型號：Philips Ingenia ]進(jìn)行MRI檢查，掃描參數(shù)：快速自旋回波T2加權(quán)（FSET2WI）[重復(fù)時間（TR）3 000 ms，回波時間（TE） 97 ms ]；快速自旋回波T1加權(quán)（TSET1WI）序列（TR 350 ms，TE 14 ms）；SWI序列（TR 28 ms，TE 20 ms），翻轉(zhuǎn)角15°，層厚1.2 mm，間距0 mm，層數(shù)72，視野19 cm×23 cm，采集矩陣320×220。磁共振血管成像（MRA）采用三維時間飛躍法（3D-TOF），TR 20 ms，TE 3.2 ms，矩陣320×224，視野24 cm×24 cm。將掃描數(shù)據(jù)上傳至MRI配套工作站，記錄SVS陽性率：在SWI或梯度回波（GRE）圖像上，責(zé)任動脈走行區(qū)域見低信號改變[8]。③分析多模式CT參數(shù)與SVS陽性判斷AIS不良預(yù)后的預(yù)測價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以（x）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較行χ²檢驗；預(yù)測價值采用受試者操作特征（ROC）曲線分析，結(jié)果以曲線下面積（AUC）表示，以AUCgt;0.75為準(zhǔn)確性高。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 60例患者經(jīng)溶栓治療均獲得再通，隨訪90 d，其中38例患者mRS評分≤2分，為預(yù)后良好；22例患者mRS評分gt;2分，為預(yù)后不良，預(yù)后不良發(fā)生率為36.67%。

2.2 兩組患者多模式CT參數(shù)和SVS陽性率比較 預(yù)后良好組患者病變側(cè)CBF和CBV水平顯著高于預(yù)后不良組，TTP和MTT顯著短于預(yù)后不良組，SVS陽性率低于預(yù)后不良組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.3 多模式CT參數(shù)與SVS陽性判斷AIS不良預(yù)后的預(yù)測價值分析 以CBF、TTP、CBV、MTT、SVS陽性及聯(lián)合預(yù)測為檢驗變量，以是否發(fā)生不良預(yù)后為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線，結(jié)果顯示CBF、TTP、CBV、MTT、SVS陽性單項指標(biāo)對判斷不良預(yù)后具有一定應(yīng)用價值（Plt;0.05），見圖1。SVS陽性與多模式CT定量參數(shù)聯(lián)合預(yù)測判斷AIS患者不良預(yù)后的AUC為0.866，敏感度為0.909，特異度為0.684，見表2。

3 討論

AIS主要是由腦血管的堵塞或者腦血管狹窄引起的，特別是合并高血壓、糖尿病及高血脂等人群，更容易誘發(fā)急性缺血性腦卒中?；颊咭源笱荛]塞為主要病理特點(diǎn)，起病急、病情進(jìn)展迅速，可引起腦神經(jīng)不可逆性損傷。大

多因一些基礎(chǔ)性疾病的存在而容易出現(xiàn)腦血管的粥樣硬化和形成血管內(nèi)的粥樣斑塊，從而引起血管的狹窄，影響腦組織的正常供血。發(fā)病時會有腦供血不足的表現(xiàn)，經(jīng)常出現(xiàn)頭暈，另外也可以出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作，表現(xiàn)為突然的眼前發(fā)黑、暈厥，以及短暫的肢體活動不靈、語言不清等，一般在幾分鐘后能夠癥狀自行減輕和消失，但若病情進(jìn)一步加重，可以出現(xiàn)突發(fā)性缺血性腦卒中。目前，溶栓治療作為治療AIS的首選方案已在臨床廣泛應(yīng)用[9]，以恢復(fù)腦組織血流灌注，挽救缺血半暗帶。但調(diào)查顯示，部分患者在溶栓治療成功后短期內(nèi)仍可能遺留神經(jīng)功能缺損癥狀，甚至再次發(fā)生卒中[10]。既往研究顯示，AIS靜脈溶栓預(yù)后受美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）基線評分、腦血流灌注狀態(tài)及凝血因子等多因素影響[11]。因而，對AIS預(yù)后進(jìn)行早期預(yù)測將有助于指導(dǎo)臨床進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)，以提高療效，改善患者預(yù)后。

SVS是大腦中動脈走行區(qū)的低信號改變，SVS陽性多提示血管內(nèi)血栓形成[12]。AIS患者腦血管血栓內(nèi)順磁性脫氧血紅蛋白含量逐漸增加，SVS陽性提示陳舊血栓的形成，影響靜脈溶栓效果[13]。因而，SVS陽性可能有助于判斷AIS預(yù)后。但SVS具有一定主觀性，且部分患者因顱底氣體可形成偽影，靜脈血管內(nèi)富含紅細(xì)胞的血栓亦可見SVS陽性[14]，這都成為影響SVS預(yù)測預(yù)后準(zhǔn)確性的因素。

多模式CT將CT平掃、CT灌注及CT血管成像融合，從而獲得腦組織形態(tài)、血管形態(tài)及血流灌注的量化指標(biāo)，評估缺血半暗帶和梗死范圍，分析缺血腦組織微灌注水平，為判斷預(yù)后提供依據(jù)[15]。AIS患者腦組織發(fā)生梗死，CBF和CBV降低，腦血流減弱，則可使血流延緩，TTP和MTT延長[16]。通過監(jiān)測AIS患者腦血流指標(biāo)水平，可客觀反映腦組織狀態(tài)，進(jìn)而評估顱內(nèi)生理功能，判斷預(yù)后。側(cè)支循環(huán)對腦梗死核心區(qū)體積和缺血組織的大小起決定性作用，良好的側(cè)支循環(huán)的建立可通過逆向充盈的血流增加缺血區(qū)域血流灌注[17]。CBF、CBV能充分反映側(cè)支循環(huán)建立狀態(tài)，無良好的側(cè)支循環(huán)建立，腦組織處于“缺血半暗帶”狀態(tài)，相應(yīng)灌注參數(shù)圖上表現(xiàn)為CBV及CBF下降。本研究結(jié)果顯示，預(yù)后良好組患者病變側(cè)CBF和CBV水平顯著高于預(yù)后不良組，TTP和MTT顯著短于預(yù)后不良組，SVS陽性率低于預(yù)后不良組。且通過ROC分析也證實(shí)，MTT、TTP及CBF、CBV有助于預(yù)后判斷，與葉國偉等[18]的研究結(jié)果一致。本研究進(jìn)一步分析顯示，SVS陽性與多模式CT血流參數(shù)聯(lián)合預(yù)測對篩查不良預(yù)后具有較高敏感度，這也說明對于側(cè)支循環(huán)較差的患者，臨床應(yīng)引起重視，應(yīng)在閉塞早期建立側(cè)支循環(huán)，改善腦血流，進(jìn)而提高血管自通率，改善缺血半暗帶，降低不良預(yù)后風(fēng)險[19-20]。

綜上所述，靜脈溶栓治療AIS有效，SVS陽性與多模式CT定量參數(shù)聯(lián)合有助于評估側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，為判斷不良預(yù)后提供依據(jù)。

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