曹亞飛教授精準(zhǔn)辨識(shí)治療膝關(guān)節(jié)疼痛的經(jīng)驗(yàn)分析

【摘要】曹亞飛教授師承國(guó)醫(yī)大師韋貴康，在骨病的治療方面有著極高的造詣。曹亞飛教授認(rèn)為，精準(zhǔn)辨識(shí)膝關(guān)節(jié)疼痛病理變化十分重要，并將其主要分為關(guān)節(jié)軟骨退變伴骨贅形成、滑膜關(guān)節(jié)囊和周圍軟組織炎癥、關(guān)節(jié)周圍肌肉軟組織攣縮和筋膜損傷3種類型。針對(duì)膝關(guān)節(jié)疼痛精準(zhǔn)辨識(shí)致病原因，曹亞飛教授提出權(quán)威的手法治療與針刀治療技術(shù)，認(rèn)為治療環(huán)節(jié)要對(duì)癥而為，骨、筋、肉兼顧，內(nèi)外共治，可取得理想療效。本研究總結(jié)曹亞飛教授精準(zhǔn)辨識(shí)治療膝關(guān)節(jié)疼痛的經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合實(shí)際案例進(jìn)行分析。

【關(guān)鍵詞】曹亞飛；膝關(guān)節(jié)疼痛；中醫(yī)；手法治療；針刀治療

【中圖分類號(hào)】R684 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2023.15.0089.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.15.029

膝關(guān)節(jié)疼痛是常見的膝骨關(guān)節(jié)病，屬于慢性病的一種，患者病期存在膝關(guān)節(jié)疼痛，且伴隨一定程度的膝關(guān)節(jié)功能丟失問題，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。一般而言，膝關(guān)節(jié)疼痛多發(fā)生于老年人群，但近年有年輕化趨勢(shì)[2]。因此研究膝關(guān)節(jié)疼痛的治療方案有一定的現(xiàn)實(shí)意義。西醫(yī)治療膝關(guān)節(jié)疼痛主要是對(duì)癥治療，通過藥物緩解疼痛，并嘗試重建受損軟骨與骨結(jié)構(gòu)，促進(jìn)患膝功能復(fù)舊，但無法治本，疾病有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。中醫(yī)治療膝關(guān)節(jié)疼痛效果良好，已經(jīng)成為中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種。目前多個(gè)學(xué)科治療和處理膝關(guān)節(jié)疼痛，如骨科、疼痛科、推拿科、針灸科、筋傷科及理療科等，各學(xué)科均有其技術(shù)優(yōu)勢(shì)，但技術(shù)手段相對(duì)單一、對(duì)疾病的診斷和認(rèn)識(shí)不足。缺乏對(duì)疾病的詳細(xì)評(píng)估，對(duì)病變機(jī)制研究不深入，治療靶組織不確定，治療方法缺乏針對(duì)性，而采取“試錯(cuò)原則”，各種治療方法輪流嘗試，導(dǎo)致治療盲目且過度[3]。曹亞飛教授師承國(guó)醫(yī)大師韋貴康，治療膝關(guān)節(jié)疼痛經(jīng)驗(yàn)豐富，提出精準(zhǔn)辨識(shí)疾病后，采取手法治療與針刀治療，可起良效。本研究整理曹亞飛教授精準(zhǔn)辨識(shí)治療膝關(guān)節(jié)疼痛的經(jīng)驗(yàn)，為臨床提供參考。

1 膝關(guān)節(jié)疼痛的病理原因

曹亞飛教授根據(jù)目前存在的一些問題和臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，提出膝關(guān)節(jié)疼痛診療的新理念和新方法。在鑒別的基礎(chǔ)上，明確診斷，確定責(zé)任病灶，明晰病理變化，個(gè)性化選擇治療方案。骨性關(guān)節(jié)炎患者病變部位上形式多樣，常見為骨關(guān)節(jié)病變、軟組織病變、滑膜軟組織的無菌性炎癥、精神神經(jīng)源性疼痛。首先要有準(zhǔn)確的診斷，才能確定責(zé)任病灶，根據(jù)責(zé)任病灶，確定治療靶點(diǎn)，進(jìn)行靶向治療，再根據(jù)病理變化的不同，選用不同的治療手段，以糾正其病理變化。

對(duì)于膝關(guān)節(jié)疼痛，曹亞飛教授指出精準(zhǔn)辨識(shí)其病理變化是一個(gè)非常重要的環(huán)節(jié)，可為后續(xù)的治療提供精確有效地思路。膝關(guān)節(jié)疼痛的病理變化主要有以下3個(gè)方面：關(guān)節(jié)軟骨退變、骨贅形成；滑膜關(guān)節(jié)囊和周圍軟組織的炎癥；關(guān)節(jié)周圍肌肉軟組織攣縮和筋膜的損傷。以上3個(gè)病理變化是骨性關(guān)節(jié)炎本身的病理改變，另外來自于腰椎及髖關(guān)節(jié)病變的也會(huì)影響膝關(guān)節(jié)，再者還有軀體化癥狀所導(dǎo)致的疼痛。骨傷科所致的膝關(guān)節(jié)疼痛大致屬于以上5種病理變化。

關(guān)節(jié)軟骨退變是膝骨性關(guān)節(jié)炎根本的病理改變，但并非導(dǎo)致疼痛的主要原因，因關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)無神經(jīng)纖維，即使軟骨遭到破壞，最先出現(xiàn)的癥狀仍為關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，疼痛并不明顯。而軟骨下骨髓水腫是導(dǎo)致患者骨性關(guān)節(jié)炎疼痛的直接原因，當(dāng)出現(xiàn)骨髓水腫則意味著受累骨髓中積聚了大量的細(xì)胞外液，伴隨骨內(nèi)壓力升高，從而刺激痛覺感受器?；ぱ装Y、關(guān)節(jié)腔積液及關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥也是骨關(guān)節(jié)炎產(chǎn)生疼痛的原因，病變關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞合成分泌的對(duì)組織損害因素則在凋亡性壞死后必然釋放出來而引起關(guān)節(jié)內(nèi)組織損傷[4]?；ぷ冃匝装Y可能是關(guān)節(jié)軟骨退行性改變的發(fā)病機(jī)制，稱之為“炎癥性病變”[5]。關(guān)節(jié)周圍肌肉組織攣縮和筋膜的損傷是外源性的因素，肌肉及筋膜分布著大量的神經(jīng)，這些部位的損傷也會(huì)引起明顯的關(guān)節(jié)疼痛，通常稱之為“軟組織病變”[6]。支配膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)從腰椎神經(jīng)根發(fā)出，并穿行髖關(guān)節(jié)處，此兩處的問題也可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的疼痛，稱之為“關(guān)聯(lián)性病變”[7]。而少數(shù)患者可能存在精神方面的問題，焦慮、抑郁等因素所致的膝關(guān)節(jié)疼痛，稱之為“軀體化病變”[8]。這些方面的病理變化是指導(dǎo)中西醫(yī)治療的方向所在，也是實(shí)施精準(zhǔn)化治療的前提。

2 不同類型膝關(guān)節(jié)疼痛的藥物治療經(jīng)驗(yàn)

2.1 關(guān)節(jié)軟骨退變 關(guān)節(jié)軟骨退變主要是受到外傷及勞損等因素影響，導(dǎo)致關(guān)節(jié)中軟骨長(zhǎng)時(shí)間受到較大的應(yīng)力負(fù)荷，軟骨細(xì)胞不斷凋亡，軟骨面不規(guī)整則會(huì)形成損傷。伴隨病程進(jìn)一步發(fā)展，會(huì)導(dǎo)致軟骨下骨出現(xiàn)增生硬化，使關(guān)節(jié)有骨質(zhì)增生及關(guān)節(jié)間隙狹窄等退變情況，進(jìn)而誘發(fā)關(guān)節(jié)無菌性炎癥，出現(xiàn)僵硬、酸脹不適及疼痛等臨床表現(xiàn)。治療關(guān)節(jié)軟骨退變所致的膝骨關(guān)節(jié)疼痛以辨證口服補(bǔ)益肝腎為主的中藥湯劑或中成藥[如腎氣丸、六味地黃丸、益督丸（院內(nèi)制劑）等]，西藥配以軟骨營(yíng)養(yǎng)劑如氨基葡萄糖、軟骨素等營(yíng)養(yǎng)軟骨；退變?cè)缙诳梢躁P(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉等潤(rùn)滑營(yíng)養(yǎng)關(guān)節(jié)改善軟骨退變，減少骨性磨損。

2.2 滑膜炎癥、關(guān)節(jié)腔積液與關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥 滑膜炎癥主要是關(guān)節(jié)受涼或過度勞損，導(dǎo)致關(guān)節(jié)滑膜增生，出現(xiàn)無菌性炎癥，滲出大量液體，發(fā)生關(guān)節(jié)腫脹，并且患者在活動(dòng)時(shí)會(huì)有顯著的疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降表現(xiàn)。關(guān)節(jié)腔積液主要是指受到炎癥、創(chuàng)傷、感染等因素影響，關(guān)節(jié)液分泌增加，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)異常積聚。當(dāng)有大量關(guān)節(jié)液積聚在關(guān)節(jié)腔中時(shí)，會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、疼痛及腫脹等臨床表現(xiàn)。關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥會(huì)導(dǎo)致局部出現(xiàn)功能障礙、活動(dòng)受限、腫脹及疼痛等臨床表現(xiàn)，中醫(yī)辨證口服益氣、利濕等中藥湯劑或中成藥口服如四妙丸、益氣滲濕方（自擬方）[9]，西藥可用抗炎止痛類藥物、激素類藥物、脫水類口服或靜脈注射以控制炎癥、止痛。關(guān)節(jié)腔注射激素、局部痛點(diǎn)封閉等以消除炎癥。

2.3 關(guān)節(jié)周圍肌肉組織攣縮與筋膜損傷 關(guān)節(jié)周圍肌肉組織攣縮和筋膜的損傷為主的疼痛，此類的病理改變通常伴隨有關(guān)節(jié)的退變，因退變而致軟組織的攣縮改變，重點(diǎn)是處理緊張的軟組織，如此即可改變骨結(jié)構(gòu)的一些問題。中醫(yī)辨證口服活血化瘀、解痙等中藥湯劑或中成藥，如桃紅四物湯、芍藥甘草湯等，西藥可配合肌肉松弛劑、止痛類藥物口服或靜脈滴注。外治可采用手法、小針刀、拉伸鍛煉等松解攣縮組織、改善關(guān)節(jié)畸形[10]。

3 手法治療與針刀治療

3.1 手法治療 ①髕股關(guān)節(jié)病變。髕股關(guān)節(jié)病變是一種常見病變，主要表現(xiàn)為膝前疼痛，起蹲和上下樓加重。查體可見髕骨周圍壓痛及髕骨研磨陽性。治療手法：髕骨周圍痛點(diǎn)點(diǎn)按，上下左右推動(dòng)髕骨（重點(diǎn)由外向內(nèi)推動(dòng)），研磨髕骨，屈伸搖動(dòng)牽拉膝關(guān)節(jié)，滾、揉、推放松股四頭肌和髂脛束。配合股四頭肌鍛煉。②脛股內(nèi)側(cè)間室退變。表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，查體可見膝內(nèi)翻，內(nèi)側(cè)間隙及其上下方壓痛。治療手法：點(diǎn)穴：血海、梁丘、犢鼻、內(nèi)膝眼、外膝眼、陰陵泉及陽陵泉等。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)痛點(diǎn)點(diǎn)按理筋，必要時(shí)針刀松解筋結(jié)，放松膝內(nèi)側(cè)攣縮組織，糾正內(nèi)翻畸形。內(nèi)外推擠髕骨，外翻膝關(guān)節(jié)拉伸內(nèi)側(cè)軟組織，屈伸、搖擺、拉伸膝關(guān)節(jié)。推揉放松股內(nèi)側(cè)肌、腘繩肌及腓腸肌等肌肉。③筋骨并重。筋骨并重屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)治療骨關(guān)節(jié)疾病的核心理念，其核心是微創(chuàng)和無創(chuàng)理念的濃縮，是對(duì)機(jī)體中骨和軟組織的關(guān)系處理準(zhǔn)則，其注重在骨關(guān)節(jié)疾病的診斷、整復(fù)、固定及康復(fù)各個(gè)治療階段內(nèi)均注重筋骨并重，盡可能降低患者的損傷程度，尤其是對(duì)軟組織需要充分加以合理維護(hù)。骨關(guān)節(jié)手法如研磨髕骨、推擠髕骨、屈伸旋轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)、矯正關(guān)節(jié)力線等，理筋手法如點(diǎn)穴、分筋、推散、拉筋等，手法松解筋結(jié)。④上下兼治。除了膝關(guān)節(jié)治療以外，還需治療上方髂脛束、內(nèi)收肌、四頭肌、腘繩肌及下方三頭肌、腓骨肌和脛前肌等。

3.2 針刀治療 ①髕下脂肪墊。患者采用仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲60°，下肢平鋪于床面，常規(guī)皮膚消毒，取規(guī)格為0.8 mm×50 mm或0.8 mm×80 mm的漢章針刀（北京華夏針刀醫(yī)療器械廠），在髕骨下緣和脛骨粗隆間的壓痛點(diǎn)進(jìn)針；刀口線與軀干縱軸平行，刀體與皮膚垂直，以較快的速度穿刺進(jìn)入皮膚，緩慢持續(xù)推送，深達(dá)髕韌帶下方。將刀鋒調(diào)節(jié)到髕韌帶內(nèi)面脂肪墊上方，縱向切開2～3刀，之后逐漸向外橫向進(jìn)行剝離；隨后調(diào)節(jié)刀鋒到橫突上緣根部，旋轉(zhuǎn)刀口線90°，針體沿刀口線垂直方向切開1～2刀，在脂肪墊及髕韌帶之間分別從縱向、橫向進(jìn)行疏通剝離，將脂肪墊及髕韌帶分剝，之后再使針體向相反方向傾斜、髕韌帶平面呈15°角，重復(fù)上述手法，將脂肪墊和髕韌帶的另一側(cè)剝離出來，出針。②內(nèi)側(cè)副韌帶、鵝足滑囊。患者采用仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲60°，雙足平放在治療床上。松解脛側(cè)副韌帶起點(diǎn)處，使針刀體與皮膚垂直，刀口線與大腿縱軸平行，進(jìn)刀后先到達(dá)韌帶起點(diǎn)骨面，然后向上和向下鏟剝2～3刀；松解脛側(cè)副韌帶止點(diǎn)處，使針刀體與皮膚垂直，刀口線與大腿縱軸平行，進(jìn)刀后，經(jīng)皮膚、皮下組織到達(dá)韌帶脛骨內(nèi)側(cè)髁的內(nèi)側(cè)面韌帶的骨面，鏟剝2～3刀；松解鵝足囊定點(diǎn)處，使針刀體與皮膚垂直，刀口線與小腿縱軸平行，到達(dá)鵝足囊后，將刀口調(diào)轉(zhuǎn)90°，鏟剝3刀，然后出針，按壓針刀孔1 min[11]。③外側(cè)副韌帶?；颊卟捎醚雠P位，膝關(guān)節(jié)屈曲60°，雙足平放在治療床上。松解腓側(cè)副韌帶起點(diǎn)處，針刀體與皮膚垂直，刀口線與下肢縱軸平行，進(jìn)刀后先到達(dá)韌帶起點(diǎn)骨面，然后縱向疏通和橫向剝離2～3刀；松解腓側(cè)副韌帶止點(diǎn)處，使針刀體與皮膚垂直，刀口線與下肢縱軸平行，進(jìn)刀后，經(jīng)皮膚、皮下組織，到達(dá)韌帶腓骨頭頂端骨面，鏟剝2～3刀，然后出針，按壓針刀孔1 min[12-13]。④腘肌，后關(guān)節(jié)囊?；颊卟捎酶┡P位，膝關(guān)節(jié)屈曲30°，在脛骨后方、比目魚肌上方，松解腘肌起點(diǎn)處，針刀體與皮膚垂直，刀口線與下肢縱軸平行，進(jìn)刀后先到達(dá)韌帶起點(diǎn)骨面，然后縱向疏通和橫向剝離2～3刀；在脛骨外側(cè)髁，松解腘肌止點(diǎn)處，針刀體與皮膚垂直，刀口線與下肢縱軸平行，進(jìn)刀后先到達(dá)韌帶起點(diǎn)骨面，然后縱向疏通和橫向剝離2～3刀。如遇關(guān)節(jié)后方僵硬、患者有緊繃不適感時(shí)，在關(guān)節(jié)后方尋找壓痛點(diǎn)，予針刀行局部關(guān)節(jié)囊松解[14-15]。⑤遠(yuǎn)端針刀治療。尋找同側(cè)腰椎椎旁，腰椎橫突、梨狀肌、闊筋膜張肌等遠(yuǎn)端軟組織的緊張、壓痛或條索處，用針刀進(jìn)行松解[16-17]。

4 臨床驗(yàn)案分析

李某，因“右膝關(guān)節(jié)疼痛2年余，加重1周”前來就診。2年前因勞累后出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)疼痛，上下樓梯加重，下蹲困難，勞累及受涼后加重?；颊咴诟浇t(yī)院行膝關(guān)節(jié)X線示：右膝關(guān)節(jié)退行性改變，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙變窄；右膝關(guān)節(jié)MR示：右膝關(guān)節(jié)退行性改變，關(guān)節(jié)內(nèi)輕度積液，右膝半月板損傷。在就診1周前患者不慎扭傷后出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛明顯加重，站立及行走活動(dòng)困難?，F(xiàn)癥見：右膝關(guān)節(jié)腫痛，活動(dòng)受限明顯，站立、行走時(shí)疼痛明顯加重，休息時(shí)稍緩解。

查體：右膝關(guān)節(jié)見腫脹，關(guān)節(jié)周圍壓痛明顯，以內(nèi)側(cè)明顯，可觸及大腿內(nèi)收肌、股直肌及闊筋膜張肌緊張并局部壓痛，關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限，浮髕實(shí)驗(yàn)（-），挺髕實(shí)驗(yàn)（+），麥?zhǔn)险鳎?）。

西醫(yī)診斷：右膝骨性關(guān)節(jié)炎，右膝急性滑膜炎；中醫(yī)診斷：膝痹?。鉁?、濕熱下注）。治療：考慮患者外傷后有滑膜炎癥并關(guān)節(jié)積液，首先運(yùn)用復(fù)方倍他米松注射液1 mL關(guān)節(jié)內(nèi)注射以消除局部炎癥?？紤]患者病程長(zhǎng)，仍有關(guān)節(jié)周圍的肌肉組織攣縮及筋膜損傷。手法治療：考慮內(nèi)側(cè)退變明顯，點(diǎn)穴：血海、梁丘、犢鼻、內(nèi)膝眼、外膝眼、陰陵泉及陽陵泉。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)痛點(diǎn)點(diǎn)按理筋，放松膝內(nèi)側(cè)攣縮組織。內(nèi)外推擠髕骨，外翻膝關(guān)節(jié)拉伸內(nèi)側(cè)軟組織，屈伸、搖擺、拉伸膝關(guān)節(jié)。推揉放松股內(nèi)側(cè)肌、股直肌、闊筋膜張肌。針刀治療：重點(diǎn)松解內(nèi)側(cè)副韌帶、鵝足滑囊。松解脛側(cè)副韌帶止點(diǎn)處，使針刀體與皮膚垂直，刀口線與大腿縱軸平行，進(jìn)刀后，經(jīng)皮膚、皮下組織到達(dá)韌帶脛骨內(nèi)側(cè)髁的內(nèi)側(cè)面韌帶的骨面，鏟剝2～3刀；松解鵝足囊定點(diǎn)處，使針刀體與皮膚垂直，刀口線與小腿縱軸平行，到達(dá)鵝足囊后，將刀口調(diào)轉(zhuǎn)90°，鏟剝3刀，然后出針，按壓針刀孔1 min，每次治療間隔5 d，治療2次為1個(gè)療程。中藥口服：補(bǔ)肝益腎、強(qiáng)筋壯骨、益氣除濕、活血止痛，方用桃紅滲濕湯（自擬方）加減：熟地黃20 g，山茱萸10 g，枸杞15 g，當(dāng)歸10 g，麥冬15 g，桃仁10 g，紅花10 g，杜仲10 g，懷牛膝10 g，黃芪30 g，土茯苓15 g 及萆薢20 g。1劑/d，中藥加水800 mL煎煮至400 mL，200 mL/次，2次/d，早、晚溫服，7 d為1個(gè)療程。用以上方法針?biāo)幗Y(jié)合治療2個(gè)療程后，患者病情明顯緩解，疼痛大大減輕，殘留關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛，治療初見成效。針?biāo)幗Y(jié)合繼續(xù)治療2個(gè)療程后，膝關(guān)節(jié)疼痛基本消失，屈伸活動(dòng)明顯好轉(zhuǎn)，已能下蹲。再以上法繼續(xù)治療1個(gè)療程后，膝部疼痛消失，活動(dòng)自如。以后隨訪1年，患者一如常人。

5 小結(jié)

膝關(guān)節(jié)疼痛是目前骨病中十分常見的病種，輕則影響患者生活質(zhì)量，重則致傷致殘，后期往往需行關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，極大消耗個(gè)人及國(guó)家醫(yī)保負(fù)擔(dān)。曹亞飛教授通過精準(zhǔn)辨識(shí)膝關(guān)節(jié)痛的病理改變，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的方法進(jìn)行治療，為膝關(guān)節(jié)疾病的治療提供了權(quán)威引導(dǎo)，供同行參考。

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