芪蛭活血通絡(luò)飲聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法治療老年急性腦梗死臨床研究

薛瑞文　侯文　路亞娥　呂予

摘要：目的 ?探討芪蛭活血通絡(luò)飲治療老年急性腦梗死氣虛血瘀證患者臨床療效，觀察其對(duì)患者炎性指標(biāo)、纖維化指標(biāo)、神經(jīng)功能恢復(fù)的影響。方法 ?采用隨機(jī)數(shù)字表法將94例患者分為觀察組和對(duì)照組各47例。對(duì)照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予芪蛭活血通絡(luò)飲，每日1劑，每次150 mL，每日2次，口服（吞咽困難者胃管給藥），2組均連續(xù)治療2周。觀察2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)、轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）、同型半胱氨酸（Hcy）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CPR）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平，及神經(jīng)功能（NIHSS）評(píng)分、日常生活能力（ADL）評(píng)分，比較2組臨床療效及不良反應(yīng)。結(jié)果 ?與本組治療前比較，2組治療后全血高切黏度、全血低切黏度、纖維蛋白原、hs-CPR、Hcy水平明顯下降，TGF-β1、VEGF水平明顯升高（P<0.05）;2組治療后比較，觀察組上述實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。與本組治療前比較，2組治療后NIHSS評(píng)分明顯降低，ADL評(píng)分明顯升高（P<0.05）;2組治療后比較，觀察組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，ADL評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組總有效率為93.62%（44/47），對(duì)照組為74.47%（35/47），2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組不良反應(yīng)率為14.89%（7/47），對(duì)照組為19.15%（9/47），2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 ?芪蛭活血通絡(luò)飲聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法治療老年急性腦梗死氣虛血瘀證療效滿意，可有效減輕患者炎癥反應(yīng)，改善機(jī)體高凝狀態(tài)，促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù)。

關(guān)鍵詞：芪蛭活血通絡(luò)飲;氣虛血瘀證;急性腦梗死;血液流變學(xué);炎癥反應(yīng);神經(jīng)功能

中圖分類號(hào)：R277.733.3 ???文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A??? 文章編號(hào)：1005-5304（2020）01-0024-05

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201907351

Clinical Study on Qizhi Huoxue Tongluo Decoction Combined with Conventional Western Medicine Therapy for Elderly Patients with Acute Cerebral Infarction

XUE Ruiwen， HOU Wen， LU Yae， LYU Yu

Affiliated Hospital of Shaanxi University of Chinese Medicine， Xianyang 712000， China

Abstract： Objective To investigate the clinical efficacy of Qizhi Huoxue Tongluo Decoction for the treatment of elderly patients with acute cerebral infarction （qi-deficiency and blood-stasis syndrome）; To observe its effects on inflammatory indicators， fibrosis indicators and neurological function recovery. Methods Totally 94 elderly patients with acute cerebral infarction were divided into observation group and control group according to random number table method， with 47 cases in each group. Control group received conventional Western medicine therapy， and observation group received Qizhi Huoxue Tongluo Decoction on the basis of the control group， one dosage per day， 150 mL each time， twice a day， orally （gastrointestinal administration in patients with dysphagia）; treatment for both groups lasted for two weeks. The blood rheology indexes and transforming growth factor-β1 （TGF-β1）， homocysteine （Hcy）， high-sensitivity C-reactive protein （hs-CPR） and vascular endothelial growth factor （VEGF） levels were observed before and after treatment， as well as neurological function （NIHSS） score， daily living ability （ADL） score. Clinical efficacy and adverse reactions of the two groups were compared. Results Compared with before treatment， the whole blood high-shear viscosity， whole blood low-shear viscosity， fibrinogen， hs-CPR and Hcy levels significantly decreased， and TGF-β1 and VEGF levels significantly increased （P<0.05）; after treatment， the

improvement of the above laboratory indexes in the observation group was significantly better than that in the control group （P<0.05）. Compared with before treatment， the NIHSS scores of the two groups were significantly lower after treatment， and the ADL scores were significantly higher （P<0.05）; after treatment， the NIHSS score of the observation group was lower than that of the control group， and the ADL score was higher than the control group （P<0.05）. The total effective rate was 93.62% （44/47） in the observation group and 74.47% （35/47） in the control group， with statistical significance （P<0.05）. The adverse reaction rate was 14.89% （7/47） in the observation group and 19.15% （9/47） in the control group， without statistical significance （P>0.05）. Conclusion Qizhi Huoxue Tongluo Decoction combined with conventional Western medicine therapy for the treatment of elderly patients with acute cerebral infarction （qi-deficiency and blood-stasis syndrome） can achieve satisfactory efficacy， which can effectively alleviate inflammatory response and fibrosis indicators， and promote neurological function repair.

Keywords： Qizhi Huoxue Tongluo Decoction; qi-deficiency and blood-stasis syndrome; acute cerebral infarction; hemorheology; inflammatory response; neurological function

急性腦梗死以突然發(fā)生肢體偏癱、意識(shí)障礙、口眼歪斜等為主要表現(xiàn)，在腦血管病中發(fā)病率約70%，老年人是高發(fā)人群^[1]。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前認(rèn)為腦血管突然中斷供血引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織急性缺血缺氧是發(fā)病關(guān)鍵，隨之引起的神經(jīng)細(xì)胞受損會(huì)對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。目前，西醫(yī)治療主要以調(diào)脂、抗血小板、營養(yǎng)神經(jīng)為主，但由于神經(jīng)損傷嚴(yán)重，患者仍可發(fā)生失語、偏癱、癡呆等后遺癥^[2]。炎癥反應(yīng)存在于本病發(fā)展全程，動(dòng)脈粥樣硬化是腦梗死的病理基礎(chǔ)，表現(xiàn)為血清超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平升高，轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）參與腦梗死后血管新生^[3]。芪蛭活血通絡(luò)飲是本院治療腦梗死氣虛血瘀證院內(nèi)制劑，本研究觀察其對(duì)老年急性腦梗死氣虛血瘀證患者的影響，并對(duì)其作用機(jī)制進(jìn)行探討。現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選擇2017年9月-2018年10月本院老年急性腦梗死氣虛血瘀證患者94例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各47例。對(duì)照組男29例，女18例;年齡61～74歲，平均（67.49±6.41）歲;病程5～13 h，平均（7.83±1.92）h;合并高脂血癥18例，冠心病7例，糖尿病13例，高血壓9例。觀察組男28例，女21例;年齡60～75歲，平均（67.10±6.19）歲;病程4～15 h，平均（7.49±1.76）h;合并高脂血癥17例，冠心病9例，糖尿病11例，高血壓10例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（SZFYIEC-PJ-KY-2017年第[11]號(hào)）。

1.2? 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

多有腦動(dòng)脈硬化病史，突發(fā)意識(shí)不清，偏癱，口眼歪斜，頭顱CT可見局灶性缺血灶^[4]。

1.3? 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》^[5]制定氣虛血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：突發(fā)偏癱，跌仆摔倒，口舌歪斜，頭部刺痛，乏力;次癥：胃納差，便溏;舌脈：舌質(zhì)紫黯，苔白，脈細(xì)澀。

1.4? 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者;②梗死面積<5 cm³，初次治療者;③年齡≥60歲;④患者對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書。

1.5? 排除標(biāo)準(zhǔn)

①病程>48 h;②伴顱內(nèi)腫瘤、腦出血、顱內(nèi)感染或其他部位感染者;③語言障礙或精神障礙而無法配合研究者;④肝、腎功能障礙者;⑤對(duì)受試藥物過敏者。

1.6? 治療方法

對(duì)照組予西醫(yī)常規(guī)治療：胞磷膽堿鈉膠囊（齊魯制藥，批號(hào)20170416、20180705），200 mg/次，3次/d，口服;阿司匹林腸溶片（北京太洋藥業(yè)，批號(hào)20170518、20180521）0.1 g，1次/d，口服。硫酸氫氯吡格雷片（樂普藥業(yè)，批號(hào)20170619、20180407），75 mg/次，1次/d，口服。依達(dá)拉奉注射液（國瑞制藥，批號(hào)20170713、20180806）30 mg+0.9%氯化鈉注射液（科倫制藥，批號(hào)20170521、20180819）250 mL，2次/d，靜脈滴注。酌情使用降壓藥、降糖藥、脫水劑，待生命體征穩(wěn)定后指導(dǎo)患者盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予芪蛭活血通絡(luò)飲，藥物組成：黃芪30 g，天麻10 g，烏梅10 g，川芎10 g，枸杞子20 g，路路通20 g，白芍20 g，僵蠶10 g，水蛭9 g，虎杖5 g，牛膝15 g，焦山楂10 g，地龍15 g，延胡索15 g，石菖蒲12 g，甘草6 g，黑木耳10 g。本院中藥房統(tǒng)一提供（院內(nèi)制劑，批號(hào)20180601），每日1劑，每次150 mL，每日2次，口服，吞咽困難患者胃管給藥。2組均連續(xù)治療2周。

1.7? 觀察指標(biāo)

1.7.1? 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

于治療前后清晨采集2組患者空腹肘靜脈血3 mL，采用全自動(dòng)血凝儀（法國STAGO公司，型號(hào)14626）測(cè)定全血高切黏度、全血低切黏度、纖維蛋白原水平。

于治療前后清晨采集2組患者空腹肘靜脈血3 mL，3500～4000 r/min離心10 min，取血清。ELISA檢測(cè)TGF-β1、VEGF、hs-CPR、同型半胱氨酸（Hcy）水平，嚴(yán)格按照試劑盒（上海研卉生物公司，批號(hào)20170819、20181008）說明書進(jìn)行操作。

1.7.2? 日常生活能力評(píng)分及神經(jīng)功能評(píng)分

于治療前后進(jìn)行日常生活能力（ADL）評(píng)分^[6]和神經(jīng)功能（NIHSS）評(píng)分^[7]。ADL評(píng)分主要評(píng)估生活能力，包括穿衣褲、轉(zhuǎn)移床椅、上廁所、爬樓梯、步行、自身修飾、洗澡、進(jìn)餐、大小便失禁共10項(xiàng)，總計(jì)100分。NIHSS評(píng)分包括意識(shí)水平、視野、面癱、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、肢體共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、感覺、語言、構(gòu)音障礙、忽視，滿分42分，得分越高表明神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重。

1.7.3? 不良反應(yīng)

比較2組不良反應(yīng)，主要包括皮疹、胃腸道反應(yīng)、肝腎功能異常。發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)，及時(shí)進(jìn)行藥物干預(yù)并退出研究。

1.8? 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》^[7]制定療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈：NIHSS評(píng)分降幅>90%;顯效：NIHSS評(píng)分降幅>45%且≤90%;有效：NIHSS評(píng)分降幅≥18%且≤45%;無效：NIHSS評(píng)分未見明顯變化，降幅<18%。

1.9? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以

±s表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 2組治療前后轉(zhuǎn)化生長因子-β1及血管內(nèi)皮生長因子水平比較

與本組治療前比較，2組治療后TGF-β1、VEGF水平明顯升高（P<0.05）;2組治療后比較，觀察組TGF-β1、VEGF水平高于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

2.2? 2組治療前后超敏C反應(yīng)蛋白及同型半胱氨酸水平比較

與本組治療前比較，2組治療后hs-CRP、Hcy水平明顯降低（P<0.05）;2組治療后比較，觀察組hs-CRP、Hcy水平明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.3? 2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

與本組治療前比較，2組治療后全血高切黏度、全血低切黏度、纖維蛋白原水平明顯降低（P<0.05）;2組治療后比較，觀察組上述血液流變學(xué)指標(biāo)水平明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

2.4? 2組治療前后日常生活能力評(píng)分及神經(jīng)功能評(píng)分比較

與本組治療前比較，2組治療后ADL評(píng)分明顯升高，NIHSS評(píng)分明顯降低（P<0.05）;2組治療后比較，觀察組ADL評(píng)分明顯高于對(duì)照組，NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。見表4。

2.5? 2組臨床療效比較

觀察組總有效率為93.62%（44/47），對(duì)照組為74.47%（35/47），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

2.6? 2組不良反應(yīng)比較

觀察組胃腸道反應(yīng)2例、肝功能異常3例、腎功能異常2例，不良反應(yīng)率為14.89%（7/47）;對(duì)照組胃腸道反應(yīng)3例、肝功能異常3例、皮疹1例、腎功能異常2例，不良反應(yīng)率為19.15%（9/47），2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3? 討論

缺血性腦卒中以動(dòng)脈粥樣硬化為病理基礎(chǔ)，好發(fā)于老年人，具有高致死率、高致殘率的特點(diǎn)。目前認(rèn)為，自由基損傷、細(xì)胞因子激活、血管內(nèi)皮功能損傷等因素均與本病相關(guān)，以炎癥反應(yīng)相關(guān)研究最為廣泛^[8-9]。急性腦梗死患者受到缺血再灌注損傷影響，神經(jīng)損傷逐漸加重，治療主要以抗血小板、調(diào)脂軟斑、改善微循環(huán)、腦保護(hù)劑聯(lián)合應(yīng)用為主，且尤其適用于存在溶栓禁忌癥、錯(cuò)過溶栓最佳時(shí)機(jī)者。hs-CRP對(duì)于炎癥診斷及炎癥嚴(yán)重程度評(píng)估有較高價(jià)值，目前認(rèn)為hs-CRP是引發(fā)急性心腦血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素^[10]。hs-CRP可加重炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)血小板黏附，加速自由基合成，促進(jìn)促炎性因子大量分泌，從而引發(fā)全身性炎癥反應(yīng)^[11]，hs-CRP升高與感染性疾病關(guān)系密切，故本研究未選擇合并感染性疾病的患者。

高凝狀態(tài)是急性腦梗死發(fā)生的重要特點(diǎn)，纖維蛋白原在機(jī)體促凝血機(jī)制中發(fā)揮重要作用。急性腦梗死患者機(jī)體呈高凝狀態(tài)，表現(xiàn)為血漿纖維蛋白原水平高于健康人群，隨著病情改善，患者血漿纖維蛋白原水平逐漸降低，機(jī)體高凝狀態(tài)得到有效改善^[12]。Hcy是廣泛存在于人體的非必需氨基酸，參與動(dòng)脈粥樣硬化形成，其升幅與急性心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)^[13]。本研究顯示，觀察組治療后血液流變學(xué)指標(biāo)水平低于對(duì)照組，高凝狀態(tài)改善更為顯著。

VEGF可促進(jìn)新生血管再生，對(duì)抗腦細(xì)胞凋亡，是臨床常見的促血管生長因子，在腦組織缺血缺氧后被激活，其水平升高以保護(hù)受累腦組織^[14]。研究表明，VEGF水平升幅與患者病情嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，有研究者進(jìn)行動(dòng)物造模，并在急性腦梗死患鼠血液中注入VEGF后腦部新生血管形成，缺血灶得到減輕^[15]。TGF-β1是一種多肽生長因子，可刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞分裂，加速新生血管形成，從而促進(jìn)急性腦梗死患者缺血灶修復(fù)^[16]。同時(shí)，TGF-β1具有較強(qiáng)的調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)、抑制細(xì)胞凋亡、抗氧化作用，并可減輕腦水腫，加速微血管增生，在縮小腦梗死范圍的同時(shí)還可有效改善預(yù)后。魏芳等^[17]觀察康復(fù)治療聯(lián)合腦苷肌肽的療效，發(fā)現(xiàn)觀察組治療后血清hs-CRP水平低于對(duì)照組，VEGF、TGF-β1水平更高，NIHSS評(píng)分改善更顯著。本研究顯示，2組治療后TGF-β1、Hcy、hs-CPR水平明顯降低，VEGF水平更高，觀察組改善更為顯著。

本病屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇。《素問·上古天真論篇》認(rèn)為腎虛是其發(fā)病基礎(chǔ)，《醫(yī)林改錯(cuò)》首次強(qiáng)調(diào)中風(fēng)發(fā)病中瘀血的地位。中醫(yī)認(rèn)為，痰濁、瘀血與本病關(guān)系密切，此類患者嗜食肥甘厚味，脾胃受損，痰濁困阻，浸漬血脈;或長期情志不調(diào)，肝氣失于疏泄，影響氣機(jī)運(yùn)行，影響血液運(yùn)行，久則痰瘀互結(jié);中老年人臟腑功能衰退，元?dú)獠蛔?，氣化不利，最終形成痰瘀膠著、虛實(shí)夾雜的體質(zhì)，故以氣虛血瘀證多見。芪蛭活血通絡(luò)飲中黃芪補(bǔ)益肺脾，促進(jìn)元?dú)馍?，天麻熄風(fēng)止痙、清肝熱，二者合為君藥;川芎、延胡索疏肝行氣、祛風(fēng)止痛，白芍平抑肝陽且可補(bǔ)益肝血而疏肝，僵蠶、路路通通絡(luò)消腫，地龍、僵蠶祛風(fēng)化痰可清除頑痰，水蛭破血逐瘀，合為臣藥;老年肝腎虧虛，故以枸杞子、牛膝補(bǔ)益肝腎，牛膝還可化瘀強(qiáng)腰，石菖蒲化濕安神，焦山楂化瘀消食，烏梅生津止渴、收斂肝陽，虎杖清熱化濕，黑木耳補(bǔ)中益氣、強(qiáng)壯滋補(bǔ)，合為佐藥;甘草調(diào)和藥性，為使藥。研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎中藥可提高機(jī)體抗氧化能力，提高超氧化物歧化酶活性及乙酰膽堿水平而改善認(rèn)知功能^[18]。

本研究顯示，觀察組治療后NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，ADL評(píng)分高于對(duì)照組，總有效率為93.62%，明顯高于對(duì)照組;2組不良反應(yīng)率均較低，以胃腸道反應(yīng)、肝功能異常、皮疹、腎功能異常為主。分析芪蛭活血通絡(luò)飲作用機(jī)制可能主要包括以下方面：①水蛭、地龍等活血藥可改善微循環(huán)，減輕高凝狀態(tài)，促進(jìn)新生血管形成，從而加速病灶處血供恢復(fù);②減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，降低hs-CRP、Hcy等促炎性因子水平;③神經(jīng)保護(hù)功能可能較復(fù)雜，本研究顯示其可能通過抑制炎癥反應(yīng)對(duì)患者神經(jīng)細(xì)胞的保護(hù)作用，仍有待于進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2019-07-23）

（修回日期：2019-09-10;編輯：季巍?。?/p>

基金項(xiàng)目：陜西省中醫(yī)管理局中醫(yī)藥科研項(xiàng)目（LCPT102）

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