內(nèi)鏡納米炭標(biāo)記技術(shù)輔助直腸癌新輔助放化療后原位切除46例臨床分析*

王源釗 張文昊 楊 勁 吳偉航 方永超 趙 虎 林 楠 王 蓉 王 瑜

(廈門大學(xué)附屬東方醫(yī)院 聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院普通外科,福州 350025)

隨著新輔助放化療(neoadjuvant chemoradiotherapy,nCRT)手段的進(jìn)步,中低位局部進(jìn)展期直腸癌(locally advanced rectal cancer,LARC)(Ⅱ、Ⅲ期)nCRT后的退縮模式及安全遠(yuǎn)端切緣長(zhǎng)度備受關(guān)注。直腸癌nCRT后存在3種主要退縮模式:腫瘤碎片化、腫瘤整塊收縮、黏液湖形成,且3種模式可同時(shí)存在[1,2]。腫瘤碎片化(點(diǎn)灶性收縮)存在于約80%的患者中,導(dǎo)致腫瘤大體和鏡下退縮不同步[1,3]。美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Colon and Rectal Surgeons,ASCRS)制定的ASCRS Manual of Colon and Rectal Surgery建議直腸癌行nCRT后的手術(shù)范圍應(yīng)將原發(fā)腫瘤區(qū)域完全切除(原位切除),防止碎片化活癌細(xì)胞殘留[4]。

對(duì)于nCRT后瘤體縮小甚至達(dá)到臨床完全緩解(clinical complete remission,cCR)的LARC,因腫瘤下緣及周圍正常組織收縮上移,術(shù)前MRI檢查并不能指導(dǎo)原發(fā)腫瘤位置[5]。此外,腹腔鏡手術(shù)中大多無(wú)法觀察到直腸內(nèi)縮小的腫瘤的具體位置,且腸管經(jīng)放療后纖維化水腫增厚,術(shù)中肛門指診常陰性,多數(shù)術(shù)者僅憑主觀經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行手術(shù),容易造成遠(yuǎn)端切緣不足,或無(wú)法做到原位切除。納米炭混懸液可長(zhǎng)時(shí)間標(biāo)記結(jié)直腸息肉樣病變,局部注射后12個(gè)月在原位仍可見(jiàn)黑染標(biāo)記,且標(biāo)記后無(wú)不適反應(yīng)[6]。因此,2020年1月～2023年1月,我們選擇46例中低位LARC,于nCRT前內(nèi)鏡下應(yīng)用納米炭標(biāo)記腫瘤下緣,nCRT后行腹腔鏡直腸前切除術(shù),觀察納米炭是否可長(zhǎng)時(shí)間標(biāo)記原發(fā)腫瘤下緣,并分析其輔助nCRT后直腸癌原位切除的可行性及有效性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性單臂研究,通過(guò)聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(倫審科第2020-004號(hào))。

病例納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡>18歲;②經(jīng)腸鏡活檢確診為直腸腺癌;③首次MRI顯示腫瘤下緣距離肛緣<10 cm且腫瘤cTNM分期為Ⅱ～Ⅲ期[美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(American Joint Committee on Cancer, AJCC)第8版][7],符合nCRT指征且同意行nCRT;④同意在nCRT前對(duì)腫瘤下緣進(jìn)行內(nèi)鏡納米炭標(biāo)記;⑤nCRT后腫瘤退縮,并順利完成腹腔鏡直腸前切除術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn):①出現(xiàn)肝、肺、腹膜等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;②腹部大手術(shù)史或腸粘連嚴(yán)重;③nCRT后腫瘤無(wú)退縮或腫瘤進(jìn)展;④手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹或行腹會(huì)陰聯(lián)合切除或經(jīng)肛入路手術(shù);⑤臨床病理資料不全。

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者連續(xù)入組形成連續(xù)性病例隊(duì)列,共有76例Ⅱ～Ⅲ期LARC行內(nèi)鏡納米炭標(biāo)記,其中3例因無(wú)法耐受化療不良反應(yīng)終止nCRT,14例nCRT后瘤體無(wú)縮小或疾病進(jìn)展,予排除。剩余59例中7例行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù),4例經(jīng)肛行括約肌間切除術(shù),2例因術(shù)中出血中轉(zhuǎn)開放手術(shù),予排除。

最終nCRT后完成腹腔鏡直腸前切除術(shù)共46例進(jìn)入數(shù)據(jù)分析,nCRT前臨床基線資料:男27例,女19例,年齡63(29～78)歲,BMI 22.04(18.03～29.40)。主要癥狀為排便次數(shù)增多伴便中帶血32例,排便不暢4例,間斷中下腹痛5例,無(wú)癥狀體檢發(fā)現(xiàn)5例。腸鏡病理高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變伴癌變10例,中分化腺癌31例,低分化或黏液腺癌5例。MRI報(bào)告低位直腸癌20例,中位直腸癌26例,臨床分期Ⅱ期12例,Ⅲ期34例,腫瘤浸潤(rùn)腸腔2/3(1/4～1)圈,腫瘤長(zhǎng)徑(4.6±1.0)cm,腫瘤下緣距離肛緣5.6(3.4～9.0)cm。

1.2 納米炭標(biāo)記方法

試劑:納米炭混懸注射液(卡納琳)(1 ml: 50 mg,重慶萊美藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20073246);玻璃酸鈉注射液(2.5 ml: 25 mg,上海景峰制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20000643)。

標(biāo)記方法:nCRT前1周內(nèi)由同一位內(nèi)鏡醫(yī)師行內(nèi)鏡納米炭混懸液標(biāo)記。常規(guī)腸道準(zhǔn)備,側(cè)臥收膝位,電子腸鏡找到腫物,定位腫瘤下緣,于病灶肛側(cè)距病灶邊緣約1 cm環(huán)周選取4點(diǎn),用23G內(nèi)鏡注射針在這4點(diǎn)黏膜下層斜30°～45°各注入1 ml玻璃酸鈉鹽水混合液使黏膜抬起,再各注射納米炭混懸液0.1 ml,共0.4 ml,檢查直腸黏膜無(wú)出血(圖1A～D)。

圖1 4例患者新輔助放化療前后納米炭標(biāo)記對(duì)比:A～D.新輔助放化療前納米炭標(biāo)記:距腫瘤下緣1 cm處環(huán)周選取4點(diǎn),每點(diǎn)注射納米炭混懸液0.1 ml;E～H. 上圖4例患者新輔助放化療結(jié)束后腸鏡檢查,腫瘤明顯縮小,距納米炭注射時(shí)間間隔分別為98 d、106 d、110 d、113 d,納米炭殘跡仍清晰可見(jiàn) 圖2 術(shù)中游離直腸可見(jiàn)納米炭顯露在直腸固有筋膜上(A.直腸前壁,B.直腸左側(cè)壁),在納米炭顯露處邊緣行腸管裸化(B、C) 圖3 離體標(biāo)本測(cè)量:標(biāo)本離體后立即沿腸管縱軸腫瘤對(duì)側(cè)剪開標(biāo)本,暴露出原發(fā)腫瘤區(qū)域(黃虛線標(biāo)識(shí))、腫瘤瘢痕(綠虛線標(biāo)識(shí))、原發(fā)腫瘤下緣退縮區(qū)、遠(yuǎn)端切緣、納米炭標(biāo)記區(qū)(箭頭),并進(jìn)行測(cè)量記錄 圖4 術(shù)后病理HE染色(大圖放大20倍,小圖放大200倍):A.直腸周圍黑染淋巴結(jié);B.直腸癌標(biāo)本納米炭區(qū)域,可見(jiàn)納米炭顆粒滲透直腸壁全層,與腸壁各層呈30°～45°,向周圍彌散極少(藍(lán)圈內(nèi)示納米炭顆粒)

1.3 nCRT方案

均采用同步放化療。

放療采用傳統(tǒng)分割(長(zhǎng)程)方案,三維適形放療,45～50.4 Gy/(1.8～2.0)Gy×(25～28)次,總時(shí)間5～6周。放療技術(shù):6MV-X線調(diào)強(qiáng)放射治療(intensity modulated radiotherapy,IMRT)。放射靶區(qū):0.5 cm層厚增強(qiáng)CT掃描定位,MRI平掃T2加權(quán),CT/MRI融合勾畫靶區(qū),包括直腸腫瘤病灶和直腸及系膜區(qū)、骶前區(qū)、髂內(nèi)淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)等淋巴結(jié)引流區(qū)。

化療方案:根據(jù)中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(Chinese Society of Clinical Oncology,CSCO)結(jié)直腸癌診療指南推薦[8],綜合考慮年齡、身體狀況、合并基礎(chǔ)疾病等因素個(gè)體化選擇同步化療方案,其中卡培他濱單藥方案24例,奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱(CAPEOX)方案11例,伊立替康聯(lián)合卡培他濱方案6例,奧沙利鉑聯(lián)合氟尿嘧啶和亞葉酸鈣(mFOLFOX6)方案5例。每3周進(jìn)行一周期化療,共2～6周期。

1.4 手術(shù)方法

均遵循直腸全系膜切除(total mesorectal resection,TME)原則行腹腔鏡直腸前切除術(shù)(Dixon手術(shù)),手術(shù)由本治療組具有10年以上且每年40臺(tái)以上直腸癌根治術(shù)經(jīng)驗(yàn)的胃腸外科醫(yī)師完成。常規(guī)五孔法,沿直腸固有筋膜充分游離直腸系膜至終點(diǎn)線,注意保護(hù)沿途血管、神經(jīng)。41例可見(jiàn)納米炭標(biāo)記顯露在直腸固有筋膜表面(圖2A、B),通過(guò)納米炭標(biāo)記范圍確定直腸遠(yuǎn)端離斷緣,中位直腸癌遠(yuǎn)端離斷緣距納米炭標(biāo)記中心至少1 cm(圖2B),低位直腸癌在納米炭標(biāo)記邊緣處行腸管裸化(圖2C)。5例術(shù)中未見(jiàn)納米炭標(biāo)記顯露,通過(guò)內(nèi)鏡經(jīng)肛觀察納米炭標(biāo)記殘跡確定手術(shù)遠(yuǎn)端離斷緣位置。使用雙吻合器技術(shù)離斷直腸并行結(jié)腸-直腸吻合或結(jié)腸-肛管吻合,吻合口組織常規(guī)送術(shù)中冰凍病理,病理結(jié)果為陰性后關(guān)閉腹腔。

1.5 標(biāo)本處理

直腸癌標(biāo)本離體后,立即將標(biāo)本展平,沿直腸縱軸腫瘤對(duì)側(cè)剪開直腸,暴露出收縮后的腫瘤瘢痕區(qū)域,并判斷原發(fā)腫瘤區(qū)域(腫瘤瘢痕周圍環(huán)形區(qū),60%～70%的手術(shù)標(biāo)本可見(jiàn),對(duì)比MRI矢狀位T2加權(quán)圖像腫塊區(qū)域進(jìn)行描繪),使用刻度尺測(cè)量切除腸管長(zhǎng)度、原發(fā)腫瘤區(qū)域長(zhǎng)徑、腫瘤瘢痕直徑、原發(fā)腫瘤下緣與遠(yuǎn)端切緣的距離(遠(yuǎn)端切緣長(zhǎng)度)、原發(fā)腫瘤下緣與腫瘤瘢痕下緣的距離(腫瘤退縮長(zhǎng)度)及納米炭標(biāo)記區(qū)寬度(圖3A～C)。分揀直腸周圍淋巴結(jié),計(jì)數(shù)淋巴結(jié)個(gè)數(shù)和納米炭黑染淋巴結(jié)個(gè)數(shù)。將所獲得的淋巴結(jié)和手術(shù)標(biāo)本浸泡于10%福爾馬林組織固定液后一同送檢,病理科醫(yī)師進(jìn)行石蠟包埋、切片、HE染色,在顯微鏡下觀察黑染淋巴結(jié)和直腸漿肌層納米炭標(biāo)記顯露狀態(tài)(圖4A、B)。

1.6 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

主要觀察指標(biāo)為術(shù)中直腸壁外側(cè)納米炭標(biāo)記的顯露情況、手術(shù)標(biāo)本各區(qū)域測(cè)量(見(jiàn)上)和切緣陽(yáng)性率,其他觀察指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)獲得數(shù)、黑染淋巴結(jié)數(shù)和主要圍手術(shù)期并發(fā)癥(如吻合口漏、吻合口出血、術(shù)后感染、機(jī)械性腸梗阻)。

我們將術(shù)中納米炭標(biāo)記顯露情況分為3種:①顯露且標(biāo)記效果良好,術(shù)中見(jiàn)納米炭標(biāo)記清晰顯露在直腸固有筋膜表面,術(shù)后標(biāo)本中納米炭標(biāo)記區(qū)寬度≤1.5 cm,可以輔助術(shù)者精準(zhǔn)判斷直腸遠(yuǎn)端離斷緣;②顯露但標(biāo)記效果欠佳,術(shù)中見(jiàn)納米炭標(biāo)記顯露在直腸固有筋膜表面,但黑染區(qū)寬度>1.5 cm,或納米炭暈染至直腸固有筋膜以外的盆腔筋膜結(jié)構(gòu),起部分輔助手術(shù)作用;③顯露失敗,游離直腸時(shí)未見(jiàn)納米炭標(biāo)記顯露,無(wú)輔助手術(shù)作用。

nCRT后腫瘤退縮分級(jí)(tumor regression grade,TRG)采用改良Ryan方案[7]:0級(jí)(完全退縮),鏡下無(wú)可見(jiàn)的腫瘤細(xì)胞;1級(jí)(接近完全退縮),鏡下僅見(jiàn)單個(gè)或小灶腫瘤細(xì)胞;2級(jí)(部分退縮),有明顯退縮但殘余腫瘤多于單個(gè)或小灶腫瘤細(xì)胞;3級(jí)(退縮不良或無(wú)退縮),殘余腫瘤范圍廣泛,無(wú)明顯退縮。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)(最小值～最大值)表示。計(jì)數(shù)資料用例(%)表示。

2 結(jié)果

46例均完成1周期新輔助放療和2～6周期新輔助化療。注射納米炭至手術(shù)間隔時(shí)間105(77～182)d,nCRT結(jié)束至手術(shù)間隔時(shí)間45(33～119)d。順利完成腹腔鏡根治性直腸前切除術(shù),經(jīng)腹使用雙吻合器技術(shù)行消化道重建。手術(shù)時(shí)間255(165～390)min,術(shù)中出血量90(50～450)ml,行末端回腸造口38例(82.6%)。術(shù)后主要并發(fā)癥為吻合口漏8例,吻合口出血2例,術(shù)后感染6例(肺部感染3例,腹腔感染2例,切口感染1例),機(jī)械性腸梗阻3例,均經(jīng)保守治療痊愈。

2.1 nCRT后納米炭標(biāo)記顯露情況

nCRT后復(fù)查腸鏡時(shí)均可觀察到直腸黏膜面納米炭標(biāo)記殘跡(圖1E～H)。

腹腔鏡直腸前切除術(shù)中,41例(89.1%)可于游離直腸時(shí)觀察到直腸外側(cè)納米炭標(biāo)記顯露(圖2A、B),其中38例(82.6%)可以輔助術(shù)者精準(zhǔn)判斷手術(shù)遠(yuǎn)端切緣,符合“顯露且標(biāo)記效果良好”,3例(6.5%)納米炭暈染范圍較大,但仍可實(shí)現(xiàn)腫瘤原位切除,符合“顯露但標(biāo)記效果欠佳”。另外5例(10.9%)術(shù)中無(wú)法在腹腔鏡下觀察到納米炭標(biāo)記,判定為顯露失敗,術(shù)中借助腸鏡觀察黏膜面納米炭殘跡確定手術(shù)遠(yuǎn)端切緣。

2.2 標(biāo)本測(cè)量

除16例難以分辨原發(fā)腫瘤區(qū)域無(wú)法完成測(cè)量者外,其余30例離體標(biāo)本測(cè)量數(shù)據(jù):切除腸管長(zhǎng)度17.9(10.1～25.7)cm;原發(fā)腫瘤區(qū)域長(zhǎng)徑(4.3±0.8)cm;腫瘤退縮瘢痕直徑2.5(0.8～4.8)cm;腫瘤下緣退縮長(zhǎng)度1.0(0～2.9)cm。17例中位直腸癌遠(yuǎn)端切緣長(zhǎng)度3.4(1.5～4.3)cm,13例低位直腸癌遠(yuǎn)端切緣長(zhǎng)度1.6(0.5～2.8)cm。

2.3 術(shù)后病理

46例術(shù)中吻合口冰凍病理均為陰性,術(shù)后病理顯示直腸標(biāo)本遠(yuǎn)端切緣和環(huán)周切緣均為陰性。清掃淋巴結(jié)21(6～33)個(gè),其中黑染淋巴結(jié)8(3～14)個(gè),淋巴結(jié)黑染率為38%(18%～54%)(圖4A)。

腫瘤退縮分級(jí):0級(jí)15例(32.6%),1級(jí)13例(28.3%),2級(jí)10例(21.7%),3級(jí)8例(17.4%)。取直腸標(biāo)本組織納米炭區(qū)域進(jìn)行HE染色后鏡下觀察,可見(jiàn)納米炭顆粒滲透直腸壁全層,與直腸壁各層呈30°～45°,向周圍彌散極少(圖4B)。

3 討論

nCRT可以使直腸癌達(dá)到減瘤的效果,降低腫瘤局部復(fù)發(fā)率,提高保肛率,是中低位LARC(Ⅱ、Ⅲ期)的標(biāo)準(zhǔn)治療策略[8,9]。然而,LARC經(jīng)nCRT后的安全手術(shù)遠(yuǎn)端切緣長(zhǎng)度目前尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Sun等[5]測(cè)量20例LARC新輔助放療后手術(shù)標(biāo)本腫瘤細(xì)胞向遠(yuǎn)端腸壁5、6、7點(diǎn)鐘方向的擴(kuò)散距離,最遠(yuǎn)壁內(nèi)擴(kuò)散距離分別為8.8 mm、7 mm和7 mm。?zer等[2]的研究顯示,直腸癌nCRT后殘留腫瘤細(xì)胞向遠(yuǎn)端壁內(nèi)擴(kuò)散的距離為(0.56±0.3)cm,其中87.9%的患者腫瘤壁內(nèi)擴(kuò)散距離<1 cm。似乎1 cm遠(yuǎn)端切緣標(biāo)準(zhǔn)仍然適用于nCRT后的直腸癌手術(shù)。但Hayden等[3]的研究顯示nCRT后距離腫瘤瘢痕邊緣3 cm范圍內(nèi)各個(gè)方向均可能存在碎片化的腫瘤細(xì)胞殘留。對(duì)于nCRT后腫瘤呈碎片化退縮模式者,雖然腫瘤在密度上顯著下降,腸黏膜趨向正?；?但腫瘤累及的范圍較前可能并未縮小,呈大體腫瘤與鏡下腫瘤退縮不同步現(xiàn)象[3]。研究表明,碎片化模式與較低的腫瘤降期率及較短的無(wú)病生存期有關(guān),且存在較高的手術(shù)切緣陽(yáng)性風(fēng)險(xiǎn)[10,11]。ASCRS建議[4],基于直腸癌nCRT前的初始分期,曾經(jīng)腫瘤累及的區(qū)域均應(yīng)切除,避免原位留下活癌細(xì)胞的可能。本研究結(jié)果顯示,nCRT可使大體腫瘤下緣收縮1.0(0～2.9)cm,在腫瘤退縮區(qū)域離斷腸管可能導(dǎo)致切緣陽(yáng)性或零散的活癌細(xì)胞殘留在遠(yuǎn)端腸壁。因此,對(duì)于nCRT后腫瘤退縮甚至達(dá)到cCR者,依據(jù)腫瘤瘢痕邊緣確定的1 cm遠(yuǎn)端切緣是否充分仍然需要更多研究結(jié)果闡明。

nCRT使腸管和腫瘤收縮后,如何既做到原位切除又做到精準(zhǔn)切除,避免浪費(fèi)遠(yuǎn)端切緣,盡可能多地保留肛門直腸功能?在nCRT前對(duì)腫瘤下緣進(jìn)行長(zhǎng)期有效的標(biāo)記可以很好地解決這個(gè)問(wèn)題?，F(xiàn)在臨床上常用的示蹤染料主要有3種:吲哚菁綠、印度墨水和納米炭混懸注射液。吲哚菁綠近紅外成像技術(shù)主要用于術(shù)中吻合口血運(yùn)評(píng)估、早期腫瘤術(shù)中定位、淋巴結(jié)示蹤等,而對(duì)于新輔助治療后組織水腫或纖管樣腸管滲透性較差[12],且其半衰期短,局部注射后的探測(cè)時(shí)間<10 d,不能滿足新輔助治療所需的時(shí)間跨度[13]。印度墨水雖然標(biāo)記持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)[14],但有引起局部潰瘍、嚴(yán)重腹膜炎等不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn),安全性尚存在質(zhì)疑[6]。納米炭混懸液在腸道局部黏膜下注射后代謝緩慢,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),可持續(xù)6～12個(gè)月[6],可以滿足術(shù)前完成2～5周期nCRT或6～8周期完全新輔助治療(total neoadjuvant therapy,TNT)的時(shí)間需求,且鮮有文獻(xiàn)報(bào)道納米炭標(biāo)記導(dǎo)致的并發(fā)癥[6,15],本研究亦無(wú)納米炭注射相關(guān)不良反應(yīng)。因此,我們推薦在直腸癌nCRT前應(yīng)用納米炭標(biāo)記技術(shù),以長(zhǎng)時(shí)間標(biāo)記原發(fā)腫瘤區(qū)域下緣,解決后續(xù)手術(shù)中對(duì)遠(yuǎn)端切緣判斷的盲目性。納米炭標(biāo)記時(shí),應(yīng)注意納米炭的注射方法和劑量。我們?cè)谧⑸浼{米炭前先注射玻璃酸鈉鹽水混合液,以減少納米炭彌散。注射劑量應(yīng)根據(jù)直腸系膜的厚度(參考MRI)適當(dāng)增減,不可盲目追求染色效果而增加劑量,導(dǎo)致盆底暈染影響手術(shù)層面的判斷。本研究5例納米炭顯露失敗,考慮直腸系膜肥厚,納米炭注射劑量較少以致未能滲透至直腸固有筋膜表面。

淋巴結(jié)獲得數(shù)亦是直腸癌手術(shù)質(zhì)量的一個(gè)重要評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)[16]和CSCO[8]結(jié)直腸癌診療指南均推薦直腸癌術(shù)后淋巴結(jié)檢出總數(shù)不少于12枚。但nCRT后的直腸手術(shù)標(biāo)本淋巴結(jié)檢出難度增加。研究表明,通過(guò)納米炭示蹤部分腸管周圍淋巴結(jié)可以增加直腸手術(shù)標(biāo)本淋巴結(jié)檢出數(shù)和微小淋巴結(jié)(直徑≤5 mm)檢出數(shù)[17],較吲哚菁綠示蹤效果可能更具優(yōu)勢(shì)[18]。我們沿直腸固有筋膜游離直腸時(shí),可以觀察到黑染的淋巴結(jié),有效輔助清掃位于直腸系膜邊緣的淋巴結(jié),防止殘留。

鑒于直腸癌nCRT后達(dá)病理完全緩解(pathological complete remission,pCR)的高生存期,為追求高pCR率,出現(xiàn)各種組合的放化療方案,新輔助治療周期不斷延長(zhǎng),新輔助治療后cCR率有所增加,普遍在30%左右,術(shù)后pCR率達(dá)到10%～25%[19,20]。cCR通常指經(jīng)新輔助治療后,通過(guò)肛門指診、內(nèi)鏡(活檢)、腫瘤標(biāo)志物、MRI及CT等檢查,未發(fā)現(xiàn)直腸腔內(nèi)殘留腫瘤或全身遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[21]。pCR指直腸癌術(shù)后病理中未發(fā)現(xiàn)任何存活的腫瘤細(xì)胞[22]。目前研究表明,直腸內(nèi)超聲、MRI、CT和PET-CT等手段對(duì)nCRT后殘留腫瘤的診斷能力均存在局限性,cCR與pCR的判斷符合率仍不盡如人意[21,23],cCR手術(shù)切除后達(dá)pCR的比例僅為25%～30%,54%的pCR無(wú)法評(píng)估為cCR[24]。此外,cCR行“觀察-等待”(watch-and-wait)策略者約25%在2年內(nèi)局部復(fù)發(fā)[19,25]。因此,對(duì)于新輔助治療后達(dá)cCR者,基于保直腸功能的“觀察-等待”策略僅在國(guó)內(nèi)少數(shù)中心試驗(yàn)性應(yīng)用,行直腸癌根治術(shù)仍是第一選擇。對(duì)于cCR,無(wú)論是行“觀察-等待”策略后的隨訪檢查,還是行根治術(shù),納米炭標(biāo)記均可提供良好的定位作用[26]。

術(shù)后標(biāo)本中原發(fā)腫瘤區(qū)域及原發(fā)腫瘤下緣退縮長(zhǎng)度測(cè)量的經(jīng)驗(yàn):本研究30例手術(shù)標(biāo)本剪開后可以辨認(rèn)出原發(fā)腫瘤區(qū)域,稍隆起或凹陷,質(zhì)地韌或與周圍黏膜相似,伴少量黏膜糾集,而腫瘤瘢痕則呈火山口狀,質(zhì)地韌,覆少量白苔。另外16例手術(shù)標(biāo)本無(wú)法分辨原發(fā)腫瘤區(qū)域,可能的原因有兩點(diǎn):第一,腫瘤生長(zhǎng)類型為隆起型,瘤體雖較大,但根部向腸壁四周浸潤(rùn)較少,退縮模式以整塊收縮為主。第二,新輔助治療后與手術(shù)的間隔時(shí)間較長(zhǎng)。nCRT導(dǎo)致腫塊中大面積活癌細(xì)胞死亡,死亡細(xì)胞經(jīng)過(guò)一段時(shí)間會(huì)被吸收,在此期間手術(shù)則標(biāo)本中原發(fā)腫瘤區(qū)域和退縮瘢痕可同時(shí)存在,易于分辨[27],間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)則死亡細(xì)胞被吸收,退縮區(qū)修復(fù)為正常腸黏膜,則較難分辨出原發(fā)腫瘤區(qū)域。應(yīng)注意的是,術(shù)后標(biāo)本中原發(fā)腫瘤區(qū)域長(zhǎng)徑相較首次MRI測(cè)量的腫瘤長(zhǎng)徑偏小,可能與標(biāo)本離體后少量收縮和放療導(dǎo)致原發(fā)腫瘤下緣上移有關(guān)[5,28]。

綜上所述,在nCRT前通過(guò)內(nèi)鏡對(duì)直腸癌遠(yuǎn)端進(jìn)行納米炭標(biāo)記,可以長(zhǎng)期穩(wěn)定標(biāo)記原發(fā)腫瘤下緣,輔助術(shù)者對(duì)縮小腫瘤的原發(fā)區(qū)域進(jìn)行精準(zhǔn)切除,值得推廣應(yīng)用。接下來(lái),本課題組將對(duì)nCRT后腫瘤瘢痕邊緣到納米炭標(biāo)記區(qū)域進(jìn)行取材染色,探討腫瘤黏膜下碎片化殘留細(xì)胞與腫瘤瘢痕邊緣的距離,為nCRT后腹腔鏡直腸癌保肛手術(shù)安全切緣提供更多依據(jù)。