惡性血液系統(tǒng)疾病患者接受卵巢組織凍存及卵子體外成熟生育力保存治療的圍術(shù)期護(hù)理

王子睿 宋 潔 張 曦 楊 蕊 宋東紅

(北京大學(xué)第三醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心,北京 100191)

生育力保存是指使用手術(shù)、藥物或輔助生殖技術(shù)等對存在不孕或不育風(fēng)險(xiǎn)的成人或兒童提供幫助,保護(hù)其生殖內(nèi)分泌功能并產(chǎn)生遺傳學(xué)后代[1]?；熓桥R床上治療血液系統(tǒng)惡性腫瘤的主要方法,大劑量化療可使患者病情得到緩解[2]。然而化療藥品具有性腺毒性作用,可導(dǎo)致年輕女性卵巢功能低下,造成卵巢衰竭、閉經(jīng),增加不孕風(fēng)險(xiǎn),使患者生育能力下降[3,4]。由于化療導(dǎo)致的卵泡醫(yī)源性破壞,在兒科及年輕女性中表現(xiàn)更為明顯[5]。對于女性惡性血液系統(tǒng)疾病患者,常用、有效的生育力保存方法有胚胎冷凍、成熟卵母細(xì)胞冷凍、卵巢組織冷凍(ovarian tissue cryopreservation,OTC)與移植等[6]。OTC尤其適用于青春期前女性及未婚女性,手術(shù)過程中獲得的卵巢組織配合未成熟卵子體外成熟技術(shù)(in vitro maturation,IVM),可同時(shí)凍存患者卵巢組織及卵子[7]。

隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展,患者的生育能力保護(hù)也被越來越多的生殖醫(yī)學(xué)專家和腫瘤學(xué)專家所重視。根據(jù)我國2021年發(fā)布的《女性生育力保存臨床實(shí)踐專家共識》,診斷為惡性腫瘤且同時(shí)需要接受放療、化療等性腺毒性治療的育齡前期及育齡期女性,適用于OTC和IVM。通過腹腔鏡手術(shù)獲得卵巢組織,與促排卵后行取卵手術(shù)相比,沒有特殊的時(shí)間限制,只需在接受具有性腺毒性的治療之前。獲取未成熟卵相較于常規(guī)的取卵手術(shù),只需要2～10 d,縮短等待時(shí)間,對于迫切需要生育力保存后接受癌癥治療的患者是更為節(jié)約時(shí)間的選擇[8]。目前,對于惡性血液系統(tǒng)疾病患者接受生育力保存治療的相關(guān)研究已經(jīng)較為完善,但圍手術(shù)期護(hù)理措施及心理疏導(dǎo)仍缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)。2016年1月～2020年12月我們對11例惡性血液系統(tǒng)疾病行腹腔鏡下卵巢皮質(zhì)切除術(shù)及卵子體外成熟生育力保存治療,現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié),為臨床護(hù)理工作提供參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組11例,年齡(21.7±5.5)歲。已婚3例,未婚9例?；羝娼鹆馨土?例(年齡分別為19、21、22、23歲),非霍奇金淋巴瘤4例(分別為25、26、26、29歲),骨髓增生異常綜合征1例(15歲),先天性單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血1例(15歲),再生障礙性貧血1例(14歲)。病程0.1～17年,中位數(shù)0.7年。術(shù)前B超示4例多囊卵巢,抗苗勒試管激素(anti-Mullerian hormone,AMH)0.29～17.74 ng/ml,中位數(shù)6.15 ng/ml(AMH目前可作為優(yōu)于卵泡刺激素、竇卵泡計(jì)數(shù)的指標(biāo)反應(yīng)卵巢儲備功能[9],我院AMH參考值11～19歲:1.52～9.41 ng/ml,20～24歲:0.97～12.53 ng/ml,25～29歲:1.02～11.51 ng/ml)。血常規(guī):白細(xì)胞3.3×109/L～9.45×109/L,紅細(xì)胞2.67×1012/L～4.61×1012/L,血紅蛋白69～142 g/L,紅細(xì)胞壓積0.21～0.43,血小板47×109/L～398×109/L,淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)6.5%～55%,中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)40%～83.8%,血小板壓積0.05～0.43。4例合并貧血和血小板減少。入院時(shí)生命體征平穩(wěn),術(shù)前3例接受激素治療,3例接受化療,其余5例未接受相關(guān)治療。

11例均有手術(shù)指征,即原發(fā)病病情穩(wěn)定,凝血功能正常,近2周內(nèi)無盆腔化療、放療史,且有強(qiáng)烈的生育力保存意愿。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理 ①保護(hù)性隔離。因惡性血液系統(tǒng)疾病患者存在白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞減少,其中3例接受化療,故給予患者保護(hù)性隔離。將患者安置在單人間病房;每日2次使用健之素消毒液(500 mg/L)擦拭地面及床單位,定時(shí)開窗通風(fēng)。嚴(yán)格控制探視人員,避免交叉感染。②應(yīng)用敘事護(hù)理對患者進(jìn)行心理干預(yù)。護(hù)士通過傾聽、闡釋患者的故事,了解患者不同文化背景和疾病表現(xiàn)[10]?；颊咴谥v故事的同時(shí),表達(dá)自己的內(nèi)心所想、疏泄不良情緒;護(hù)士幫助患者調(diào)節(jié)不良情緒,發(fā)現(xiàn)護(hù)理要點(diǎn),給予患者正確的引導(dǎo)。③術(shù)前宣教,向患者家屬詳細(xì)講解生育力保存手術(shù)的目的、方式、相關(guān)應(yīng)急預(yù)案及術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)措施,取得信任,以減輕患者及家屬的緊張、焦慮情緒。④遵醫(yī)囑完善術(shù)前血常規(guī)、生化、婦科B超等檢驗(yàn)檢查。由于患者患有惡性血液系統(tǒng)疾病,4例合并貧血及血小板減少,更應(yīng)關(guān)注血紅蛋白、血小板、白細(xì)胞、肝功能等檢驗(yàn)結(jié)果是否符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。⑤合理安排使用血管。血液系統(tǒng)惡性疾病的治療周期長,且化療為主要治療方式?；熕幬锏念l繁使用造成患者周圍血管損傷較大,化療前均會留置外周中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter,PICC)。生育力保護(hù)治療圍手術(shù)期應(yīng)為患者保留PICC穿刺部位血管,選取手背及小臂下端的靜脈留取血標(biāo)本,使用留置針時(shí)應(yīng)注意穿刺處皮膚情況,觀察是否存在藥物外滲情況,若出現(xiàn)穿刺處藥物外滲,需及時(shí)對癥處理并更換穿刺部位。⑥飲食指導(dǎo)。術(shù)前1天進(jìn)食清淡、易消化軟食,減少腸道氣體產(chǎn)生,避免術(shù)中損傷腸管,術(shù)前晚0點(diǎn)之后禁食禁水。⑦衛(wèi)生指導(dǎo)。由于患者行腹腔鏡手術(shù),術(shù)前需使用石蠟油清潔臍部,以保持臍部清潔,降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2 術(shù)中配合 行腹腔鏡下卵巢穿刺取卵術(shù)和卵巢皮質(zhì)切除術(shù)。首先,避開卵巢血管穿刺,對竇卵泡進(jìn)行抽吸,獲取未成熟卵卵泡液。卵泡液樣本送至實(shí)驗(yàn)室,進(jìn)行沖洗后在顯微鏡下尋找卵丘-顆粒細(xì)胞復(fù)合體,之后移入培養(yǎng)皿中,進(jìn)行未成熟卵體外培養(yǎng)。培養(yǎng)36 h后,將卵母細(xì)胞進(jìn)行冷凍[11]。取卵后再行腹腔鏡手術(shù),切除1/2～1/3的卵巢皮質(zhì)。切除卵巢組織的過程中,應(yīng)避免過度鉗夾卵巢,保證取到的卵巢組織完整,減少對卵巢皮質(zhì)中原始卵泡的損傷。術(shù)中將獲取的卵巢組織及時(shí)放入 4 ℃生理鹽水培養(yǎng)皿中,快速轉(zhuǎn)運(yùn)至胚胎培養(yǎng)室。實(shí)驗(yàn)室操作人員洗凈組織后,在培養(yǎng)皿中用直頭剪刀沿卵巢組織赤道面剪開,用彎頭剪頭及鑷子小心分離皮質(zhì)、髓質(zhì),分離出的皮質(zhì)厚度為1～2 mm,手術(shù)刀將皮質(zhì)切成0.2 cm×0.5 cm大小,以便冷凍保存液完全滲透,獲得更好的冷凍效果[12]。處理完成的卵巢組織放入冷凍保存液中預(yù)平衡,然后置于含冷凍保護(hù)液的凍存管中開始冷凍,以減少卵泡的凋亡。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后一般護(hù)理常規(guī)同腹腔鏡附件手術(shù)。①體位與活動。術(shù)后去枕平臥位2 h,注意鼓勵(lì)患者勤翻身,盡早下床活動避免盆腹腔粘連。②飲食指導(dǎo)。術(shù)后4 h即可遵醫(yī)囑進(jìn)食半流質(zhì)食物,排氣后漸過渡到正常飲食。③病情觀察。遵醫(yī)囑持續(xù)心電監(jiān)護(hù),準(zhǔn)確記錄生命體征。④吸氧。2 h低流量吸氧,同時(shí)注意血氧飽和度的變化。⑤切口護(hù)理。觀察切口敷料情況并記錄,由于患者患有惡性血液系統(tǒng)疾病,對于血小板降低患者更應(yīng)嚴(yán)密觀察切口出血的顏色及量。⑥管路護(hù)理。做好留置導(dǎo)尿管的相關(guān)護(hù)理,每日2次會陰擦洗,預(yù)防尿路感染。⑦皮膚護(hù)理。由于患者所患惡性血液疾病病程較長,導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足,皮膚及黏膜抵抗力下降,需注意觀察受壓部位皮膚變化,正確使用壓瘡評分量表,同時(shí)鼓勵(lì)患者勤翻身,預(yù)防壓瘡發(fā)生。⑧并發(fā)癥護(hù)理。感染和腹腔內(nèi)出血是血液系統(tǒng)惡性疾病生育力保存術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。做好保護(hù)性隔離、監(jiān)測體溫變化、監(jiān)測白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板及血紅蛋白等血象變化;按時(shí)應(yīng)用抗生素是預(yù)防感染發(fā)生的主要護(hù)理措施。耐心傾聽患者主訴,正確應(yīng)用疼痛評分量表,注意觀察患者腹痛及切口敷料的變化是及早發(fā)現(xiàn)出血傾向的重要護(hù)理措施。⑨辦理凍存手續(xù)。指導(dǎo)患者簽署卵巢組織、卵子凍存協(xié)議書,注意充分交代凍存風(fēng)險(xiǎn),并告知患者妥善保存凍存協(xié)議書。

2 結(jié)果

術(shù)中凍存卵巢皮質(zhì)數(shù)5～27枚,中位數(shù)7枚;獲卵1～35枚,中位數(shù)17枚。手術(shù)時(shí)間89～134 min,平均97 min。11例住院期間各項(xiàng)生命體征平穩(wěn),均未發(fā)生術(shù)后感染、切口出血等并發(fā)癥。2例手術(shù)當(dāng)日由120急救車轉(zhuǎn)運(yùn)至首都兒科研究所進(jìn)入移植倉繼續(xù)治療,余9例術(shù)后第2天復(fù)查血常規(guī)后出院。截至2022年2月,惡性血液系統(tǒng)疾病治療結(jié)束處于恢復(fù)期9例,治療中1例,死亡1例。3例已婚患者在獲取到成熟卵子后行體外受精,1例形成囊胚2枚,現(xiàn)凍存;1例形成D3優(yōu)胚5枚,解凍胚胎移植1次,未孕;1例死亡。余8例仍未行卵子解凍。10例均未進(jìn)入凍存組織移植及使用階段。

3 討論

“生育憂慮”的概念2005年由Wenze等[13]第1次提出,是指患者在接受癌癥治療時(shí),由于生殖功能的受損帶來關(guān)于生育問題的憂慮。隨著化療方案的不斷改進(jìn)及惡性疾病早期診斷率的提高,兒童及年輕患者的生存率大幅提高,使大部分青春期和育齡期的癌癥患者有望生育[14],生育力保護(hù)將越來越受到重視。

本組11例除直接抽吸卵泡液獲取卵子外,均行腹腔鏡下卵巢組織切除術(shù),目的是將卵巢皮質(zhì)冷凍保存后,為患者將來行卵巢組織移植做準(zhǔn)備,卵巢組織移植可恢復(fù)患者生殖內(nèi)分泌激素及月經(jīng),實(shí)現(xiàn)患者生育需求。由于血液系統(tǒng)腫瘤的原因,冷凍的卵巢組織可能仍舊攜帶原有腫瘤細(xì)胞,被稱為微小殘留病(minimal residual disease,MRD)[15],目前已知白血病患者M(jìn)RD風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于其他惡性血液系統(tǒng)疾病,卵巢組織移植時(shí)引入惡性細(xì)胞的風(fēng)險(xiǎn)較高,所以白血病患者不推薦卵巢組織移植,可使用IVM的卵子體外受精后進(jìn)行胚胎移植。

近年來,我們一直探索如何能在最短時(shí)間內(nèi)為惡性血液系統(tǒng)疾病患者進(jìn)行創(chuàng)傷小且最大程度的生育力保存,同時(shí)保證患者圍手術(shù)期的護(hù)理安全。生育力保存適用于各年齡段,手段可包括卵母細(xì)胞凍存、胚胎冷凍及卵巢組織凍存等[16]。胚胎冷凍技術(shù)是目前最為成熟的輔助生殖技術(shù),也是世界上公認(rèn)的保存生育力的最佳方法[17],適用于已婚女性且夫妻雙方同意進(jìn)行胚胎保存。卵巢組織冷凍具有一次性保存大量卵子的優(yōu)勢。卵母細(xì)胞冷凍為未婚女性及不愿進(jìn)行胚胎冷凍的已婚女性提供更多選擇。我中心自2014年起開展腹腔鏡術(shù)中獲取未成熟卵,構(gòu)建新型卵子庫,為患有惡性血液系統(tǒng)疾病的青少年及未婚人群的長期生存獲得機(jī)會更大的生育力恢復(fù)。

隨著輔助生殖技術(shù)的飛速發(fā)展和腫瘤治療效果的提升,以及癌癥患者對生育能力的需求,護(hù)理人員在腫瘤生育領(lǐng)域發(fā)揮著越來越重要的作用。敘事護(hù)理作為一種新的心理療法,目前已逐步應(yīng)用于臨床護(hù)理。護(hù)士在臨床護(hù)理工作中對患者進(jìn)行人文關(guān)懷,更清晰地了解患者的心理狀態(tài),通過傾聽、充分理解、交談,幫助患者疏解負(fù)性情緒,體現(xiàn)以患者為中心的護(hù)理原則。敘事護(hù)理促進(jìn)護(hù)士與患者共情,提升患者對護(hù)士的信任度,增加護(hù)理工作中的人文關(guān)懷[18],提升患者對護(hù)理工作的滿意度。輔助生殖相關(guān)護(hù)理人員的工作職責(zé)和范疇尚還需要依據(jù)不同國家政策和文化背景進(jìn)行設(shè)置[19]。通過對本組患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié),護(hù)士對血液系統(tǒng)惡性疾病相關(guān)知識了解仍有欠缺,護(hù)理人員需不斷地提升自身的專業(yè)素養(yǎng),拓展血液疾病相關(guān)疾病知識及護(hù)理要點(diǎn),掌握生育力保存知識及研究進(jìn)展,適當(dāng)為患者及家屬提供信息及心理支持。目前,國外已經(jīng)制定了醫(yī)護(hù)人員為腫瘤患者提供生育力保存服務(wù)需要的能力框架[20]。希望在臨床工作中通過繼續(xù)教育、敘事護(hù)理培訓(xùn),讓護(hù)理人員增加生殖?？浦R,提升風(fēng)險(xiǎn)意識,為患者提供個(gè)性化、適齡化、高質(zhì)量的生育力保護(hù)服務(wù),提高患者遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量。