經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)在婦科惡性腫瘤領(lǐng)域的應(yīng)用進(jìn)展*

梁 苗 綜述 陳 誠(chéng) 審校

(重慶市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,重慶 401147)

經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(vaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery,vNOTES)因腹部無(wú)切口,避免多孔及經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)trocar穿刺的相關(guān)并發(fā)癥,在美容方面更具優(yōu)勢(shì),目前已用于婦科各種良性疾病[1,2]。惡性腫瘤手術(shù)的基本原則是規(guī)范、徹底和無(wú)瘤。隨著治療理念變化,惡性腫瘤治療模式從“切除腫瘤”逐漸變更為“保護(hù)功能”和“保持美觀”,使得腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為腫瘤外科的發(fā)展方向之一[3]。諸多學(xué)者在熟練掌握vNOTES技術(shù)特征和細(xì)節(jié)后,探索其在惡性腫瘤中應(yīng)用的可行性及安全性。本文對(duì)vNOTES在婦科惡性腫瘤領(lǐng)域的應(yīng)用現(xiàn)狀、優(yōu)勢(shì)與潛在風(fēng)險(xiǎn)和未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行綜述。

1 vNOTES在婦科惡性腫瘤領(lǐng)域的應(yīng)用現(xiàn)狀

1.1 子宮內(nèi)膜癌

腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)對(duì)婦科惡性腫瘤的復(fù)發(fā)率及總體生存率探索最早應(yīng)用于早期子宮內(nèi)膜癌,以Walker等[4]報(bào)道的LAP2研究為代表的多項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究均未提示兩者之間存在顯著差異,包括高危病理類型的子宮內(nèi)膜癌,Nieto等[5]的回顧性研究也肯定了腹腔鏡手術(shù)的安全性,因此,2017年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)指南更改腹腔鏡手術(shù)為早期子宮內(nèi)膜癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式,vNOTES在子宮內(nèi)膜癌的探索也由此開(kāi)始。2014年Lee等[6]首次報(bào)道vNOTES應(yīng)用于3例ⅠA期子宮內(nèi)膜癌,按手術(shù)規(guī)范成功完成全子宮切除和系統(tǒng)性盆腔淋巴結(jié)清掃,平均手術(shù)時(shí)間249 min,無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。2016年,Leblanc等[7]報(bào)道對(duì)1例85歲ⅠB期子宮內(nèi)膜癌行vNOTES全子宮、雙附件切除和盆腔前哨淋巴結(jié)活檢,手術(shù)順利,無(wú)并發(fā)癥。此后,vNOTES應(yīng)用于早期子宮內(nèi)膜癌的報(bào)道逐漸增多。2018年,王延洲等[8]報(bào)道vNOTES治療早期子宮內(nèi)膜癌5例,其中3例經(jīng)vNOTES實(shí)施全子宮切除,2例行陰式子宮切除,淋巴結(jié)切除均經(jīng)vNOTES完成,包括前哨淋巴結(jié)切除、盆腔淋巴結(jié)及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃,術(shù)后隨訪5個(gè)月,無(wú)并發(fā)癥發(fā)生,這是中國(guó)大陸的首次報(bào)道。這些病例報(bào)道顯示vNOTES用于早期子宮內(nèi)膜癌全面分期手術(shù)具有可行性。近年來(lái),前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node,SLN)活檢逐漸代替系統(tǒng)淋巴結(jié)切除術(shù),成為早期子宮內(nèi)膜癌的推薦治療策略[9]。2019年,Baekelandt[10]報(bào)道對(duì)15例子宮內(nèi)膜癌行vNOTES全子宮切除及腹膜后盆腔前哨淋巴結(jié)切除術(shù),采用陰道側(cè)穹隆宮頸旁切口腹膜后入路完成手術(shù)。同年,Tantitamit等[11]報(bào)道對(duì)4例國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO)2009分期ⅠA期子宮內(nèi)膜癌使用吲哚菁綠示蹤行vNOTES盆腔SLN定位活檢,無(wú)術(shù)中輸血和手術(shù)并發(fā)癥。2021年,Comba等[12]報(bào)道一例有結(jié)腸癌手術(shù)史的早期子宮內(nèi)膜癌,行vNOTES全腹膜后雙側(cè)盆腔SLN切除和全子宮、雙側(cè)附件切除術(shù),認(rèn)為vNOTES經(jīng)腹膜后完成淋巴結(jié)切除,可以避免進(jìn)入腹腔的腸道損傷。

2023年6月,Deng等[13]在International Journal of Surgery在線發(fā)表一項(xiàng)多中心前瞻性隊(duì)列研究,共納入120例Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌,其中57例行vNOTES,63例行多孔腹腔鏡手術(shù),主要研究終點(diǎn)為SLN檢出率,次要終點(diǎn)是圍手術(shù)期結(jié)局。結(jié)果顯示2組SLN總檢出率分別為94.73%和96.82%,雙側(cè)SLN檢出率分別為82.46%和84.13%,單側(cè)SLN檢出率分別為88.60%和90.48%,2組比較無(wú)明顯差異,而且中位手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量亦均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,2組均無(wú)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生,但vNOTES組術(shù)后12小時(shí)和24小時(shí)疼痛評(píng)分顯著降低(P<0.001),住院時(shí)間明顯縮短(P=0.001),證實(shí)經(jīng)vNOTES應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌全面分期手術(shù)的安全性及有效性,并更具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。但由于目前隨機(jī)對(duì)照研究不多,其腫瘤學(xué)結(jié)局是否與開(kāi)腹或多孔腹腔鏡相同,仍需要更多高質(zhì)量臨床研究數(shù)據(jù)支持。

1.2 宮頸癌

2018年發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照研究LACC(Laparoscopic Approach to Cervical Cancer)[14]納入631例早期宮頸癌,同年Melamed等[15]的研究納入美國(guó)國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)(National Cancer Database,NCD)和美國(guó)國(guó)立癌癥研究所的監(jiān)測(cè)、流行病、最終結(jié)果(Surveillance,Epidemiology and End Results,SEER)數(shù)據(jù)庫(kù)共2461例ⅠA2～ⅠB1期(FIGO,2019)宮頸癌,結(jié)果均顯示,腹腔鏡手術(shù)治療早期宮頸癌,其無(wú)病生存率和總生存率等方面均顯著劣于開(kāi)腹手術(shù),僅錐切切緣陰性的早期患者腹腔鏡和開(kāi)腹途徑復(fù)發(fā)率無(wú)差別。為此,2019年NCCN宮頸癌臨床實(shí)踐指南第4版和2019年歐洲婦科腫瘤協(xié)會(huì)(European Society of Gynecological Oncology,ESGO)聲明均更新:早期宮頸癌手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)途徑為開(kāi)腹手術(shù)。這使得宮頸癌腹腔鏡手術(shù)陷入困境,vNOTES在宮頸癌中的應(yīng)用也止步不前。

目前仍有學(xué)者不斷提出質(zhì)疑并試圖尋找LACC研究中腹腔鏡手術(shù)組腫瘤學(xué)結(jié)局差的原因,包括中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦科腫瘤學(xué)分會(huì)2019年發(fā)布《宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)的中國(guó)專家共識(shí)》[16]并提出改進(jìn)措施,希望能有更多早期宮頸癌腹腔鏡手術(shù)的臨床數(shù)據(jù)論證該術(shù)式的治療結(jié)局。2020年,Badiglian Filho等[17]提出,因舉宮杯的使用被認(rèn)為是宮頸癌腹腔鏡手術(shù)的腫瘤學(xué)結(jié)局處于劣勢(shì)的重要原因,因此關(guān)閉陰道袖口應(yīng)作為宮頸癌腹腔鏡手術(shù)的第一步,而ⅠA1期(FIGO,2019)不伴脈管浸潤(rùn),無(wú)生育計(jì)劃的手術(shù)方式是全子宮切除,不需要廣泛的陰道邊緣切除,vNOTES不僅可建立袖套,還可以在不使用舉宮杯的情況下順利進(jìn)行手術(shù)操作,只需在宮頸外口環(huán)扎后,在宮頸周圍做一個(gè)環(huán)形切口,先分離子宮骶韌帶、膀胱腹膜反折、宮旁,然后通過(guò)陰道插入自制陰道操作平臺(tái),氣腹充氣,再分離子宮動(dòng)脈、圓韌帶、卵巢韌帶和闊韌帶,因此認(rèn)為vNOTES可為ⅠA1期宮頸癌提供安全的微創(chuàng)子宮切除途徑。2022年Salvo等[18]報(bào)道一項(xiàng)全球多中心的回顧性研究,納入646例行宮頸廣泛切除術(shù)的有保留生育功能要求的年輕早期宮頸癌,結(jié)果顯示腹腔鏡廣泛宮頸切除術(shù)(laparoscopic radical trachelectomy,LRT)和機(jī)器人輔助腹腔鏡廣泛宮頸切除術(shù)(robotic-assisted radical trachelectomy,RRT)與開(kāi)腹廣泛宮頸切除術(shù)(abdominal radical trachelectomy,ART)4.5年無(wú)病生存率分別為91.5%和94.3%,4.5年總生存率分別為99.2%和99%,均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在保留生育功能手術(shù)方面,現(xiàn)今沒(méi)有明確的數(shù)據(jù)證明腹腔鏡手術(shù)的腫瘤結(jié)局劣于開(kāi)腹,因此,NCCN指南推薦腫瘤直徑≤2 cm的宮頸廣泛切除術(shù)可以經(jīng)陰式和腹腔鏡途徑完成[19]。這為宮頸癌的vNOTES手術(shù)探索提供可行性。

2022年,Hurni等[20]報(bào)道對(duì)一例ⅠB1期宮頸鱗狀細(xì)胞癌行vNOTES腹膜后SLN切除術(shù),該例宮頸錐切術(shù)后切緣陰性,SLN病理超分期顯示無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移,隨后行開(kāi)腹根治性子宮切除術(shù)。根據(jù)NCCN指南,如果SLN陰性,早期宮頸癌可行根治性手術(shù);如果SLN陽(yáng)性則選擇根治性放療。作者認(rèn)為,應(yīng)用vNOTES經(jīng)腹膜后入路行SLN切除,未進(jìn)入腹腔,根據(jù)SLN病理超分期結(jié)果決定下一步診療策略,不僅避免不必要的根治性手術(shù),也不形成腹腔粘連,減少后續(xù)放療相關(guān)副作用。同時(shí),作者建議此手術(shù)應(yīng)有選擇性,只有宮頸錐切切緣陰性和低危因素患者(腫瘤<2 cm,無(wú)脈管浸潤(rùn),淺表間質(zhì)浸潤(rùn))適合應(yīng)用此類手術(shù)。2023年,Baekelandt等[21]報(bào)道一例vNOTES宮頸癌根治術(shù):患者48歲,宮頸錐切病理提示為浸潤(rùn)性宮頸鱗狀細(xì)胞癌,腫瘤浸潤(rùn)深度>3 mm,可見(jiàn)脈管浸潤(rùn),PET-CT未見(jiàn)陽(yáng)性病灶,決定行vNOTES。創(chuàng)建陰道袖口,將陰道袖口關(guān)閉縫合以避免腫瘤脫落;通過(guò)袖口周圍的陰道切口外側(cè)打開(kāi)腹膜,進(jìn)入閉孔窩,吲哚菁綠顯影后,放置單孔port,vNOTES切除雙側(cè)SLN,冰凍提示左側(cè)SLN陰性,右側(cè)SLN微轉(zhuǎn)移;行vNOTES右側(cè)盆腔淋巴結(jié)系統(tǒng)切除;向上探查腹膜后主動(dòng)脈至左腎靜脈水平,未見(jiàn)腫大淋巴結(jié);在陰道袖口周圍的陰道切口放置一個(gè)更大的port完成vNOTES根治性子宮切除、雙側(cè)輸卵管切除、左側(cè)卵巢切除、右側(cè)卵巢懸吊術(shù)。術(shù)后右側(cè)輸尿管輕微損傷,放置輸尿管支架保守治療成功。作者認(rèn)為vNOTES完成宮頸癌根治性子宮切除術(shù)具有可行性,但同時(shí)也強(qiáng)調(diào):創(chuàng)新性手術(shù)需堅(jiān)持充分評(píng)估的原則,在開(kāi)始進(jìn)一步研究之前,只能在與患者充分溝通后在臨床試驗(yàn)中進(jìn)行。

總之,目前vNOTES在宮頸癌手術(shù)中的應(yīng)用極少,僅有以上2篇個(gè)案報(bào)道。該手術(shù)方式難度大,學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng),vNOTES在宮頸癌的應(yīng)用前景暫不樂(lè)觀。應(yīng)用時(shí)不僅要遵循現(xiàn)有的手術(shù)原則,還需要合理篩選病例,術(shù)中堅(jiān)持規(guī)范性和無(wú)瘤原則。

1.3 卵巢癌

卵巢癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)路徑仍然是開(kāi)腹手術(shù),腹腔鏡可考慮用于極早期卵巢癌的手術(shù)分期和晚期卵巢癌探查評(píng)估。Matsuo等[22]回顧2001～2011年行卵巢切除術(shù)的早期卵巢癌73 707例,其中4822例(6.5%)采用微創(chuàng)手術(shù)(包括腹腔鏡和機(jī)器人),其余68 885例行開(kāi)腹手術(shù),結(jié)果顯示微創(chuàng)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低(20.3% vs. 35.4%,P<0.001),住院時(shí)間短(中位數(shù)2 d vs. 4 d,P<0.001),提示早期卵巢癌實(shí)施腹腔鏡手術(shù)似乎有更好的圍手術(shù)期結(jié)果。2021年Gallotta等[23]報(bào)道254例早期卵巢癌行微創(chuàng)分期手術(shù),其中腹腔鏡188例,機(jī)器人66例,術(shù)后5年無(wú)進(jìn)展生存率84.0%,總生存率93.8%,多因素分析顯示腫瘤分級(jí)3級(jí)是影響無(wú)進(jìn)展生存的獨(dú)立預(yù)后因素(HR=3.47,P=0.004),提示在充分評(píng)估的基礎(chǔ)上,腹腔鏡分期手術(shù)是早期卵巢癌可選擇的手術(shù)方式。新輔助化療后的中間型腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)(interval debulking surgery,IDS)能否使用微創(chuàng)手術(shù)達(dá)到滿意切除一直存在爭(zhēng)議。2021年CILOVE研究[24]結(jié)果表明,對(duì)于化療反應(yīng)良好者,腹腔鏡IDS是安全可行的,該結(jié)果也為vNOTES在卵巢癌IDS的應(yīng)用探索提供了依據(jù)。

2020年,Badiglian-Filho等[25]報(bào)道一例9 cm卵巢交界性漿液性腫瘤,vNOTES完成囊腫剝除,以標(biāo)本袋套住腫瘤自陰道完整取出,認(rèn)為即使較大囊腫,也能保證無(wú)瘤原則下通過(guò)2.5 cm的陰道切口取出。同年,Lowenstein等[26]報(bào)道對(duì)5例可疑早期卵巢癌行vNOTES分期手術(shù),包括全子宮雙附件切除、大網(wǎng)膜切除及闌尾切除術(shù),提示vNOTES實(shí)施卵巢癌全面分期手術(shù)的可行性。2022年,Hurni等[27]報(bào)道2例可疑早期卵巢癌,其中一例81歲,既往因B細(xì)胞淋巴瘤行開(kāi)腹右半結(jié)腸切除、回腸切除吻合術(shù),本次vNOTES完成全子宮雙附件切除、右盆腔側(cè)壁腹膜切除、闌尾及大網(wǎng)膜切除,另一例右附件多房性囊腫,最大直徑17 cm,vNOTES手術(shù)后腹部切口取出標(biāo)本,無(wú)術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥。

卵巢癌的擴(kuò)散方式和對(duì)化療的敏感性與宮頸癌完全不同,適應(yīng)證也不應(yīng)相同,但由于vNOTES技術(shù)難度大,vNOTES在卵巢癌中的應(yīng)用處于探索階段,目前沒(méi)有更多報(bào)道,需要更多數(shù)據(jù)證實(shí)vNOTES的腫瘤學(xué)結(jié)局是否與開(kāi)腹手術(shù)相同。

2 vNOTES在婦科惡性腫瘤領(lǐng)域的優(yōu)勢(shì)與潛在風(fēng)險(xiǎn)

2.1 優(yōu)勢(shì)

已有許多回顧性研究[28～30]證實(shí)婦科良性疾病采用vNOTES相比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)或經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì),比如手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間和住院時(shí)間更短,術(shù)后疼痛評(píng)分更少,美容效果更好等。而對(duì)于婦科惡性腫瘤,vNOTES潛在優(yōu)勢(shì)還包括:①全陰道受切口保護(hù)套保護(hù),減少器械進(jìn)出和標(biāo)本取出時(shí)腫瘤脫落種植的風(fēng)險(xiǎn);②vNOTES宮頸癌根治術(shù)時(shí)采用袖套封閉陰道上段,減少腫瘤脫落,并避免使用舉宮器[21],理論上更符合無(wú)瘤原則,但因應(yīng)用有限,尚需更多臨床研究佐證;③vNOTES腹膜后入路定位SLN時(shí),從宮頸開(kāi)始沿淋巴管路徑順次檢查,有助于識(shí)別SLN,順序更合理[20];④經(jīng)陰道通路還適用于婦科惡性腫瘤手術(shù)中的腸切除及腸吻合等;⑤對(duì)于有腹部手術(shù)史的患者,腹腔粘連多位于腹壁切口下,子宮直腸陷窩多無(wú)粘連,vNOTES可避免穿刺器盲穿導(dǎo)致的副損傷及術(shù)后切口疝等;⑥vNOTES可以通過(guò)低壓氣腹完成手術(shù),很少采用更陡峭的頭低位[31,32],從而減少對(duì)心血管和呼吸系統(tǒng)的影響,更適用于老年、肥胖和其他體弱患者等。

2.2 潛在風(fēng)險(xiǎn)

vNOTES的潛在風(fēng)險(xiǎn)包括:①手術(shù)視野與傳統(tǒng)腹腔鏡完全相反,從患者臀側(cè)看向頭側(cè),因此熟悉腹腔鏡手術(shù)的術(shù)者需要重新建立手術(shù)解剖印象。②單通道同軸操作沒(méi)有操作三角,在一定程度上使得術(shù)者對(duì)手術(shù)野深度和距離的判斷受到影響。③操作空間有限,到達(dá)部分解剖區(qū)域難度大甚至不可及,包括腹主動(dòng)脈旁、肋膈窩、肝頂部和肝腎隱窩等,當(dāng)要進(jìn)行胃大彎處大網(wǎng)膜切除時(shí),手術(shù)受影響。使用某些帶關(guān)節(jié)可彎曲的器械或0°～120°可調(diào)角度硬鏡(EndoCAMeleon)可能克服這些限制[33]。④學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)。Wang等[34]的研究表明,需要積累100例左右vNOTES手術(shù)經(jīng)驗(yàn),才能熟練完成復(fù)雜的手術(shù)。⑤陰道是有菌環(huán)境,vNOTES完全通過(guò)陰道完成手術(shù),將部分手術(shù)的Ⅰ類切口升級(jí)為Ⅱ類切口,可能增加圍手術(shù)期感染風(fēng)險(xiǎn)[35]。

這些局限性都限制了vNOTES在婦科惡性腫瘤領(lǐng)域的應(yīng)用,需要更多vNOTES用于婦科惡性腫瘤的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)驗(yàn)證手術(shù)的安全性和可行性。

3 vNOTES在婦科惡性腫瘤治療中的發(fā)展趨勢(shì)

在手術(shù)的規(guī)范性、徹底性及無(wú)瘤原則貫徹方面,vNOTES在早期子宮內(nèi)膜癌、早期宮頸癌和早期卵巢癌分期手術(shù)及IDS均是可以完成的。微創(chuàng)外科的發(fā)展,始終伴隨著設(shè)備的更新與技術(shù)的提升,如:機(jī)器人聯(lián)合vNOTES[36,37],可克服vNOTES固有的操作空間有限、手術(shù)難度大等缺點(diǎn);EndoCAMeleon可輔助探查0°或30°腹腔鏡的手術(shù)盲區(qū)和不可及區(qū)域;人工智能(artificial intelligence,AI)[38]憑借計(jì)算機(jī)系統(tǒng)將術(shù)者的動(dòng)作轉(zhuǎn)化為更穩(wěn)定、更精細(xì)的操作,提高手術(shù)的靈活性和準(zhǔn)確性,與虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)(virtual reality,VR)[39]相結(jié)合,在其營(yíng)造的逼真的手術(shù)環(huán)境中,模仿各種手術(shù)培訓(xùn)術(shù)者的手術(shù)技巧,縮短學(xué)習(xí)曲線。

2023年,世界華人醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科專業(yè)組組織專家,起草我國(guó)《婦科經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)專家共識(shí)》[40],指出惡性腫瘤應(yīng)用vNOTES技術(shù)的探索性研究,應(yīng)在具備資質(zhì)的三級(jí)醫(yī)院中開(kāi)展,并以早期腫瘤為主。因此,婦科腫瘤醫(yī)師在應(yīng)用vNOTES完成婦科惡性腫瘤手術(shù)時(shí),應(yīng)嚴(yán)格遵循腫瘤治療原則,合理篩選病例,在規(guī)范完整切除腫瘤的前提下,減少手術(shù)創(chuàng)傷,最大限度保留器官功能,真正實(shí)現(xiàn)有效性、安全性和微創(chuàng)性的完美結(jié)合。