單側(cè)腰麻復合硬膜外麻醉對老年下肢骨折患者圍手術(shù)期血流動力學及循環(huán)功能的影響

薛澤輝，陳新勇

（汕頭潮南民生醫(yī)院麻醉科，廣東 汕頭 515144）

老年人群屬于下肢骨折的高發(fā)群體，通過保守療法開展治療效果不甚理想，需依據(jù)患者實際情況予以手術(shù)治療，但老年患者常存在多類基礎(chǔ)疾病，對于手術(shù)的承受能力較差，麻醉耐受能力降低，術(shù)后易引起一系列的并發(fā)癥。以往臨床常開展硬膜外麻醉，但麻醉期間存在起效緩慢和阻滯不全等問題，會直接影響到患者的麻醉效果及安全性[1]。單側(cè)腰麻復合硬膜外麻醉結(jié)合了腰麻、硬膜外阻滯兩者的優(yōu)點，僅采取少量藥物即可滿足手術(shù)需求，發(fā)揮穩(wěn)定、持久的麻醉效果，同時對血流動力學產(chǎn)生的影響較小，后期更易恢復[2-3]?；诖?，本研究旨在探討單側(cè)腰麻復合硬膜外麻醉對下肢骨折老年患者圍術(shù)期血流動力學和循環(huán)功能產(chǎn)生的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2022 年1 月至12 月汕頭潮南民生醫(yī)院收治的78 例下肢骨折老年患者，以隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各39 例。對照組患者中男性25 例，女性14 例；年齡60～82 歲，平均（68.42±4.85）歲；骨折類型：脛腓骨骨折、股骨頸骨折、踝關(guān)節(jié)骨折、髖關(guān)節(jié)骨折分別為9、7、6、17 例；致傷原因：交通傷、摔傷、其他外傷分別為25、10、4 例。觀察組患者中男性24 例，女性15例；年齡60～80 歲，平均（69.25±5.06）歲；骨折類型：脛腓骨骨折、股骨頸骨折、踝關(guān)節(jié)骨折、髖關(guān)節(jié)骨折分別為8、8、5、18 例；致傷原因：交通傷、摔傷、其他外傷分別為26、10、3 例。兩組患者一般治療資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），組間可比。納入標準：①符合《實用骨科學（第4 版）》[4]中下肢骨折的診斷標準；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）[5]分級≤Ⅱ級；③符合下肢手術(shù)指征。排除標準：①重要臟器有重度異常；②凝血功能存在異常；③對本研究藥物有麻醉藥過敏史。本研究經(jīng)汕頭潮南民生醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準通過，且患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法兩組患者術(shù)前常規(guī)禁飲和禁食，入室后開通靜脈通路，同時作好心電監(jiān)護工作。予以對照組患者硬膜外麻醉：在L2～3采取硬膜外穿刺針（寰熙醫(yī)療科技有限公司，型號：AN-E）開展硬膜外穿刺，穿刺成功后向頭側(cè)置管3 cm，先采取3～5 mL 的3%鹽酸氯普魯卡因注射液（晉城海斯制藥有限公司，國藥準字H20020078，規(guī)格：10 mL∶200 mg）作為麻醉實驗量，若無異常情況，則適當追加3%鹽酸氯普魯卡因注射液10～12 mL，控制麻醉阻滯平面低于T10，手術(shù)期間通過鹽酸氯普魯卡因注射液以維持麻醉。觀察組患者開展單側(cè)腰麻加硬膜外麻醉：協(xié)助患者取側(cè)臥位，在L2～3或者L3～4腰椎間隙采用腰椎穿刺針[ 寰熙醫(yī)療科技有限公司，型號：0.4（27G）]在蛛網(wǎng)膜下腔開展穿刺處理，等到腦脊液回流暢通之后采用0.5%的鹽酸羅哌卡因注射液（AstraZeneca AB，注冊證號H20140763，規(guī)格：10 mL∶100 mg）10 mg 向患側(cè)注射麻醉，退出腰麻針，注藥后維持在側(cè)臥位，放入3～4 cm 的硬膜外導管，通過導管向硬膜外腔注射3%可譜諾注射液3～5 mL，維持側(cè)臥5～10 min 改平臥位，將麻醉平面控制在T10以下，手術(shù)期間通過鹽酸氯普魯卡因注射液以維持麻醉。

1.3 觀察指標①麻醉效果：術(shù)中無疼痛或體動，無需采取任何的輔助麻醉藥物評定為優(yōu)，術(shù)中出現(xiàn)輕微疼痛或體動，術(shù)中需采取1 次鎮(zhèn)痛或者鎮(zhèn)靜藥物以補充麻醉評定為良，將無法耐受手術(shù)刺激，出現(xiàn)疼痛或體動，需要聯(lián)合其他的麻醉方式才可完成手術(shù)評定為差[6]?？們?yōu)良率=[（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。②圍術(shù)期血流動力學和循環(huán)功能指標：分別在麻醉前（T0）、麻醉后5 min（T1）、麻醉后60 min（T2）及手術(shù)結(jié)束時（T3）經(jīng)心電監(jiān)護儀（圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：iPM7型）監(jiān)測兩組患者收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR），經(jīng)彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)（德國西門子公司，型號：AUSON SC2000）測量心排血量（CO）。③炎癥因子。分別在T0時和術(shù)后72 h 時抽取兩組患者空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min，10 min 離心后獲得血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清C-反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）水平，采用放射免疫方法檢測腫瘤壞死因子（TNF-α）水平。④不良反應。統(tǒng)計兩組患者低血壓、惡心、嘔吐及心動過緩等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法通過SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料均使用S-W 法檢驗證實服從正態(tài)分布，以()表示，兩組間比較采用t檢驗，多時間點比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉效果比較觀察組患者的麻醉總優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉效果比較[例(%)]

2.2 兩組患者圍術(shù)期血流動力學和循環(huán)指標比較與T0時比，T1～T3時兩組患者SBP 及對照組患者CO 均先降低后升高，兩組患者DBP 先降低后升高再降低，HR 先升高后降低，且T1～T3時觀察組SBP、DBP 均高于對照組，HR低于對照組，T1時觀察組CO 高于對照組，T2、T3時低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）；T0～T2時觀察組患者CO 波動不明顯，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期血流動力學和循環(huán)指標相比()

表2 兩組患者圍術(shù)期血流動力學和循環(huán)指標相比()

注：與T0 時比，*P<0.05；與T1 時比，#P<0.05；與T2 時比，△P<0.05。SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；HR：心率；CO：心排血量。T0：麻醉前；T1：麻醉后5 min；T2：麻醉后60 min；T3：手術(shù)結(jié)束時。1 mmHg=0.133 kPa。

2.3 兩組患者炎癥因子比較與T0時比，術(shù)后72 h 兩組患者血清CRP、TNF-α、IL-6 水平均升高，但觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者炎癥因子比較()

表3 兩組患者炎癥因子比較()

注：與T0 時比，*P<0.05。CRP：C-反應蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子；IL-6：白細胞介素-6。

2.4 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較觀察組患者中發(fā)生低血壓、嘔吐、心動過緩各1 例；對照組患者中發(fā)生惡心、嘔吐各1 例。兩組患者不良反應總發(fā)生率相比[對照組5.13%（2/39）對比觀察組7.69%（3/39）]，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.000，P>0.05）。

3 討論

硬膜外麻醉有著較好的鎮(zhèn)痛、肌松效果，術(shù)后患者的清醒速度較快，但單純硬膜外麻醉麻醉誘導時間相對較長，且因下肢骨折期間存在較為復雜的神經(jīng)支配，該麻醉方式對骶神經(jīng)阻滯效果不理想，為了達到理想的麻醉效果，常需要增加麻醉藥物劑量，但老年患者對藥物及血容量改變敏感性高，因此，術(shù)中發(fā)生低血壓、心腦血管意外的風險較高[7]。

腰麻將局麻藥經(jīng)腰椎間隙注入蛛網(wǎng)膜下腔，以阻滯該區(qū)域的神經(jīng)根，在硬膜外麻醉的基礎(chǔ)上加用腰麻可達到更理想的阻滯目標，提高麻醉效果；且可減少所需麻醉藥物應用劑量，減少對循環(huán)、呼吸及認知功能帶來嚴重的不良影響，在老年人群中適用性較高[8]。本研究中，觀察組患者的麻醉總優(yōu)良率高于對照組，兩組患者不良反應總發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學意義，表明相比于硬膜外麻醉，單側(cè)腰麻加硬膜外麻醉對下肢骨折老年患者的麻醉效果更為理想，且不會明顯增加不良反應的發(fā)生。

老年患者心肺功能和代償能力不佳，循環(huán)功能易因手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉藥物受到較大影響，進而產(chǎn)生嚴重不良事件，SBP、DBP、HR 及CO 是評估機體血流動力學和循環(huán)功能的常見指標，可評估麻醉方式的安全性。同時，手術(shù)創(chuàng)傷及疼痛能導致機體出現(xiàn)全身性應激反應，進而促進CRP、TNF-α、IL-6 等炎癥因子大量分泌。本研究中，與T0時比，T1～T3時兩組患者SBP、DBP、HR 及對照組患者CO 波動顯著，且T1～T3時觀察組SBP、DBP 均高于對照組，HR 低于對照組，T1時觀察組CO 高于對照組，T2、T3時低于對照組，而T0～T2時觀察組患者CO 波動不明顯；觀察組患者術(shù)后72 h 血清CRP、TNF-α、IL-6 水平均低于對照組，表明單側(cè)腰麻加硬膜外麻醉用于下肢骨折老年患者能減輕對其圍術(shù)期血流動力學和循環(huán)功能的影響，穩(wěn)定患者生命體征，減輕患者術(shù)后炎癥反應?？紤]其原因為，復合單側(cè)腰麻能提升硬膜外阻滯效果，靶向性較明確，有效抑制了前列腺素合成和神經(jīng)末梢痛覺傳導，發(fā)揮高效鎮(zhèn)痛作用，進而減輕了炎癥反應，從而能減輕機體的應激反應，避免對血流動力學和循環(huán)功能產(chǎn)生較大影響[9-10]。

綜上，相比于單純硬膜外麻醉，單側(cè)腰麻復合硬膜外麻醉用于下肢骨折老年患者麻醉效果更高，能減輕對其圍術(shù)期血流動力學和循環(huán)功能的影響，減輕機體炎癥反應，且不會明顯增加不良反應的發(fā)生，安全性良好，值得臨床應用。