單一改良腹直肌旁切口治療骨盆后環(huán)損傷合并對(duì)側(cè)前環(huán)損傷的解剖研究

陳柱宏，李嚴(yán)兵，黃華軍，林羲疆，曾參軍*

1.南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨科醫(yī)學(xué)中心足踝外科，廣州 510630； 2.南方醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)教研室，廣東省醫(yī)用生物力學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣州 510515

骨盆骨折是嚴(yán)重的骨折，約占所有骨折的3%[1]，近些年骨盆骨折的發(fā)生率有所上升。有明顯移位的骨盆骨折首選手術(shù)治療。骨盆后環(huán)合并對(duì)側(cè)前環(huán)骨折的手術(shù)策略推薦先處理后環(huán)損傷再固定前環(huán)[2]，直視下放置恥骨鋼板是穩(wěn)定前環(huán)的首選技術(shù)[3]。相較后方入路，前方入路固定骨盆后環(huán)損傷更符合生理解剖特點(diǎn)，若需補(bǔ)充前環(huán)鋼板固定無(wú)需變換體位重復(fù)操作。傳統(tǒng)前方入路處理一側(cè)后環(huán)合并對(duì)側(cè)前環(huán)損傷普遍需要聯(lián)合切口，可導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)及醫(yī)源性損傷增加。常規(guī)單切口手術(shù)為髂腹股溝入路切斷一側(cè)腹直肌并擴(kuò)大顯露至對(duì)側(cè)前環(huán)，也會(huì)進(jìn)一步加劇創(chuàng)傷。目前缺乏兼顧微創(chuàng)、安全及有效實(shí)現(xiàn)單切口治療該類損傷的手術(shù)入路報(bào)道。Keel 等[4]2012 年報(bào)道經(jīng)典的腹直肌旁入路，其有效性與安全性已被臨床廣泛認(rèn)可、應(yīng)用[5,6]。改良腹直肌旁切口入路在此基礎(chǔ)上改進(jìn)，顯露范圍更大，更強(qiáng)調(diào)重要結(jié)構(gòu)的保護(hù)，但尚未推廣。筆者發(fā)現(xiàn)，在改良入路“第5 窗”處理后環(huán)損傷之余，于“第3 窗”解剖至對(duì)側(cè)可直視下治療對(duì)側(cè)前環(huán)損傷，本研究通過(guò)解剖模擬手術(shù)探究其安全性、可行性及安全操作區(qū)域，為臨床應(yīng)用提供基礎(chǔ)。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)材料

新鮮成人大體標(biāo)本3 具（2 男1 女），雙側(cè)腹壁及骨盆結(jié)構(gòu)完整，由南方醫(yī)科大學(xué)解剖教研室提供；游標(biāo)卡尺（精確到0.002 cm，國(guó)產(chǎn)）；數(shù)碼相機(jī)（尼康D80，最高分辨率：3872×2592）；傳感器，尺寸23.6 mm×15.8 mm；骨科（骨盆）手術(shù)器械（廈門大博器械公司）；軟尺（精確到0.01 cm，國(guó)產(chǎn)）。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 大體標(biāo)本解剖 采用改良腹直肌旁切口入路對(duì)1 具大體標(biāo)本行骨盆解剖，暴露一側(cè)骨盆前后環(huán)，延伸至對(duì)側(cè)骨盆前環(huán)，模擬手術(shù)治療骨盆后環(huán)損傷；顯露對(duì)側(cè)恥骨上支結(jié)構(gòu)，處理對(duì)側(cè)恥骨上支骨折，觀察入路的顯露范圍及對(duì)側(cè)死亡冠、髂血管所在位置及走形，測(cè)量并記錄相關(guān)解剖數(shù)據(jù)，收集圖片。

1.2.2 模擬手術(shù) ①皮膚切口設(shè)計(jì)和皮下解剖。大體標(biāo)本取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。按照術(shù)前切口、入路設(shè)計(jì)，顯露后環(huán)及對(duì)側(cè)前環(huán)相關(guān)結(jié)構(gòu)。切口的體表解剖標(biāo)志包括臍、后環(huán)損傷側(cè)髂前上棘最高點(diǎn)和恥骨聯(lián)合，切口起于臍與后環(huán)損傷側(cè)髂前上棘最高點(diǎn)連線的中點(diǎn)，止于同側(cè)髂前上棘最高點(diǎn)和恥骨聯(lián)合連線中內(nèi)1/3 交點(diǎn)。切口可根據(jù)手術(shù)需要向頭側(cè)延伸。切開(kāi)皮膚及皮下組織，依次切開(kāi)腹外斜肌腱膜及腹直肌前鞘，可見(jiàn)腹直肌。手術(shù)從腹直肌外側(cè)緣進(jìn)入腹膜外操作，即“改良腹直肌旁切口”。由于弓狀線下方的腹直肌后鞘缺如，術(shù)者于腹直肌外側(cè)緣、腹橫筋膜下手指鈍性分離腹膜，進(jìn)入腹膜外間隙。在腹直肌后方弓狀緣上方因存在腹直肌后鞘不易鈍性剝開(kāi)，可用組織剪剪開(kāi)。本入路著重在腱性組織切開(kāi)，減少肌肉血管的損傷。此外，切開(kāi)皮膚往下暴露時(shí)需注意保護(hù)腹壁下血管。見(jiàn)圖1。②手術(shù)“窗口”解剖。針對(duì)骨盆不同區(qū)域的骨折，對(duì)經(jīng)典的腹直肌旁入路進(jìn)行改良，建立5個(gè)手術(shù)“窗口”。第1個(gè)“窗口”顯露：用“S”拉鉤將腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腹橫筋膜提起并拉向外側(cè)，腰大肌、腹膜及腹腔內(nèi)容物拉向內(nèi)側(cè)，在髂肌于髂骨端附著處腱性組織及肌肉的移行處切開(kāi)，骨膜剝離子沿髂窩骨面往下沿髂腰肌肌纖維走行方向剝離，形成“第1 窗”（圖2）?！暗? 窗”可顯露髂嵴至髂前下棘內(nèi)側(cè)面。剝離過(guò)程中應(yīng)注意避免損傷股外側(cè)皮神經(jīng)?！暗? 窗”可復(fù)位固定切口側(cè)髂窩處的骨折。第2 個(gè)“窗口”顯露：從髂恥隆起水平處，于髂恥筋膜表面將腹膜鈍性剝離向內(nèi)形成腹膜外間隙，髂恥隆起是“第2 窗”首要確定的骨性標(biāo)志，從髂恥隆起順真骨盆入口緣顯露至骶髂關(guān)節(jié)處，形成“第2 窗”（圖3）。“第2 窗”可復(fù)位固定切口側(cè)真骨盆入口緣上方的骨折。第3 個(gè)“窗口”顯露：“第3窗”與“第2窗”以包繞髂血管、精索或子宮圓韌帶的脂肪團(tuán)為界限。手指沿切口側(cè)恥骨上支內(nèi)側(cè)面向外上方鈍性推開(kāi)髂外血管、精索/子宮圓韌帶形成“第3 窗”。術(shù)者以手指于包繞髂血管、精索或子宮圓韌帶的脂肪團(tuán)下方滑動(dòng)以鈍性分離，會(huì)師后用橡膠導(dǎo)尿管環(huán)繞并小心提起保護(hù)。在不合并血管神經(jīng)損傷的情況下，本切口術(shù)式避免精細(xì)解剖分離脂肪團(tuán)包繞的結(jié)構(gòu)。用導(dǎo)尿管環(huán)繞后小心提起保護(hù)髂血管、精索或子宮圓韌帶的脂肪團(tuán)，術(shù)者可直視下在髂腰肌下方聯(lián)合“第2 窗”放置鋼板固定切口側(cè)的恥骨上支骨折（圖4）。術(shù)中應(yīng)注意辨別和結(jié)扎腹壁下動(dòng)脈或髂外血管與閉孔血管之間的吻合支稱為“死亡冠”。“第3 窗”對(duì)側(cè)的顯露：顯露膀胱前間隙，并于恥骨聯(lián)合內(nèi)側(cè)用手指鈍性分離腹膜外脂肪。用“S”拉鉤將腹直肌及腹壁往外上提拉，另一“S”拉鉤將腹膜囊往頭端內(nèi)下?tīng)块_(kāi)，將膀胱以壓腸板往下?tīng)块_(kāi)，可顯露至對(duì)側(cè)恥骨上支內(nèi)側(cè)面，邊緣最遠(yuǎn)可至對(duì)側(cè)髂恥隆起最高點(diǎn)，真骨盆緣下方可至對(duì)側(cè)四邊體前上方（可以視及但不建議往后暴露，因此無(wú)法單切口處理對(duì)側(cè)四邊體骨折），前下可顯露及閉孔內(nèi)肌。術(shù)中應(yīng)避免過(guò)度向下方解剖顯露，以防損傷對(duì)側(cè)閉孔神經(jīng)及血管。術(shù)中應(yīng)注意辨別并電凝結(jié)扎對(duì)側(cè)的“死亡冠”，避免術(shù)中誤傷導(dǎo)致難以控制的出血。在“第3 窗”，術(shù)者可在切口側(cè)切開(kāi)對(duì)側(cè)恥骨上支骨膜及韌帶組織后，在骨面上用頂棒輔助直視下復(fù)位對(duì)側(cè)恥骨上支的骨折，并在長(zhǎng)彎鉗與頂棒的輔助下，切口側(cè)直視下在對(duì)側(cè)恥骨上支內(nèi)側(cè)面放置短鋼板（圖5，圖6）。首枚螺釘置入的方向需指向?qū)?cè)髂恥隆起以避免誤入髖臼關(guān)節(jié)腔。第4個(gè)“窗口”顯露：在“第4 窗”基礎(chǔ)上從真骨盆緣向真骨盆內(nèi)沿四邊體方向，從閉孔內(nèi)肌至坐骨棘進(jìn)行骨膜下剝離。將膀胱、閉孔神經(jīng)和髂血管連同腹腔內(nèi)容物拉向內(nèi)側(cè)顯露坐骨大小切跡、閉孔后緣，顯露四邊體形成“第4 窗”（圖7）。在“第4 窗”可直視下復(fù)位四邊體的骨折。第5個(gè)“窗口”顯露：從骶髂關(guān)節(jié)向內(nèi)側(cè)進(jìn)行解剖。用“S”拉鉤把腹膜囊和輸尿管一起向內(nèi)下方牽開(kāi)，小心撥開(kāi)腹膜外脂肪以顯露髂總動(dòng)靜脈、腰叢及S1椎體。分別切開(kāi)位骶骨翼和內(nèi)側(cè)S1椎體上的骨膜，剝離并提起骨膜，將一導(dǎo)尿管自骨膜下穿過(guò)，輕柔提起髂血管和腰骶干神經(jīng)并牽向內(nèi)側(cè)加以保護(hù)，另一“S”拉鉤向外側(cè)牽開(kāi)髂腰肌，形成“第5 窗”。術(shù)者可在置入復(fù)位螺釘后，用復(fù)位鉗復(fù)位骨折，并在S1椎體前緣、沿骶骨翼跨骶髂關(guān)節(jié)從外向內(nèi)置入預(yù)彎鋼板，從前方完成骨盆后環(huán)損傷的固定（圖8）。

圖1 皮膚切口及皮下組織顯露1a：切口起于臍和后環(huán)損傷側(cè)髂前上棘最高點(diǎn)連線的中點(diǎn)，止于同側(cè)髂前上棘最高點(diǎn)和恥骨聯(lián)合連線的中內(nèi)1/3 交點(diǎn)1b：依次切開(kāi)腹外斜肌腱膜及腹直肌前鞘，鈍性分離腹直肌后往內(nèi)側(cè)牽開(kāi) 1c：于腹直肌后方鈍性分離腹橫筋膜與腹膜，進(jìn)入腹膜外間隙1d：弓狀緣上方的腹直肌后鞘不易鈍性分離，可用組織剪剪開(kāi)Fig.1 Skin incision and exposure of the subcutaneous tissue 1a：The incision started at the midpoint of a line connecting the umbilicus and the highest point of the anterior superior iliac spine (ASIS) of the posterior pelvic ring-injured side.The endpoint was located on the same side at the point of the inner 1/3 of the line that connected the highest point of the anterior superior iliac spine (ASIS) and the pubic symphysis; 1b: Sequentially incised the external oblique aponeurosis and the anterior sheath of the rectus abdominis.Then, bluntly dissected the rectus abdominis and retracted it medially; 1c: Bluntly separated the transversalis fascia and peritoneum with fingers behind the rectus abdominis to enter the extraperitoneal space; 1d: The posterior sheath of the rectus abdominis above the arcuate line was not easily bluntly dissected and may require sharp dissection with scissors

圖2 “第1 窗”示意圖將腰大肌、腹膜及腹腔內(nèi)容物拉向內(nèi)側(cè)，在髂肌于髂骨端附著處腱性組織及肌肉的移行處切開(kāi)，自髂窩骨面往下沿髂腰肌肌纖維走行方向剝離暴露髂窩，形成“第1 窗”圖3 “第2 窗”顯露從髂恥隆起水平處，于髂恥筋膜表面鈍性將腹膜剝離向內(nèi)形成腹膜外間隙，從髂恥隆起順真骨盆入口緣顯露至骶髂關(guān)節(jié)，形成“第2 窗”圖4 “第3 窗”同側(cè)4a：“第3 窗”與“第2 窗”以包繞髂血管、精索或子宮圓韌帶的脂肪團(tuán)為界限。沿切口側(cè)恥骨上支內(nèi)側(cè)面向外上方鈍性推開(kāi)髂外血管、精索/子宮圓韌帶形成“第3 窗”4b：用導(dǎo)尿管牽開(kāi)包繞髂血管、精索或子宮圓韌帶的脂肪團(tuán)，直視下聯(lián)合“第2 窗”放置鋼板固定切口側(cè)恥骨上支骨折Fig.2 Schematic diagram of the‘first window’Retracted the iliopsoas muscle, peritoneum,and abdominal contents medially.Subsequently, incised the iliacus muscle near its attachment site on the iliac bone, at the transition point of the tendinous tissue and muscle fibers.The periosteum was then stripped in a caudal direction along the muscle fibers' trajectory to expose the iliac fossa, thereby creating the‘first window’Fig.3 Exposure of the‘second window’Starting from the level of the iliopubic eminence bluntly, dissected the peritoneum inward on the surface of the pubic fascia to create the extraperitoneal space, and then exposed the region along the true pelvis to the sacroiliac joint by following the pelvic inlet edge, thus creating the‘second window’Fig.4 Ipsilateral range of the‘third window’4a：The‘third window’and the‘second window’were delimited by the fatty tissue surrounding the iliac vessels, spermatic cord/ round ligament of the uterus,, bluntly dissected the fatty tissue containing the iliac vessels, spermatic cord/ round ligament of the uterus, gently retracted it outward and upward along the inner side of the superior pubic ramus to form the‘third window’；4b：Used a urinary catheter to retract the fatty tissue surrounding the iliac vessels, spermatic cord/round ligament of the uterus, and placed a plate under direct visualization through the‘second window’to fix the fracture of the superior ramus of pubis of the incision side

圖5、6 “第3 窗”對(duì)側(cè) 在“第3窗”，術(shù)者可在切口側(cè)切開(kāi)對(duì)側(cè)恥骨上支骨膜及韌帶組織后，直視下復(fù)位對(duì)側(cè)恥骨上支骨折，在對(duì)側(cè)恥骨上支內(nèi)側(cè)面放置短鋼板固定恥骨上支圖7 “第4 窗”示意圖 在“第4窗”基礎(chǔ)上從真骨盆緣向真骨盆內(nèi)沿四邊體方向進(jìn)行骨膜下剝離，將膀胱、閉孔神經(jīng)和髂血管連同腹腔內(nèi)容物拉向內(nèi)側(cè)顯露坐骨大小切跡、閉孔后緣，顯露四邊體形成“第4 窗”圖8 “第5 窗”顯露剝離并提起位骶骨翼和內(nèi)側(cè)S1 椎體骨膜，導(dǎo)尿管自骨膜下穿過(guò)，輕柔提起髂血管和腰骶干神經(jīng)并牽向內(nèi)側(cè)加以保護(hù)，向外側(cè)牽開(kāi)髂腰肌，形成“第5 窗”Fig.5, 6 Contralateral range of the‘third window’In the‘third window’, the surgeon made a lateral incision and visualized the fracture of the contralateral pubic rami by dissecting the periosteum and ligamentous tissue.The fracture was then reduced directly under direct vision.A short plate was placed on the medial surface of the contralateral superior pubic ramus for stabilization after reduction Fig.7 Schematic diagram of the‘fourth window’On the basis of the‘third window’, the periosteum was dissected from the inner edge of the true pelvis along the surface of tetragonal body of acetabulum.The bladder, obturator nerve, and iliac vessels were gently retracted medially with the abdominal contents to expose the greater sciatic notch, posterior border of the lesser sciatic notch, and tetragonal body of acetabulum, thus forming the‘fourth window’Fig.8 Exposure of the‘fifth window’The periosteum on the inner surface of the sacral wing and S1 vertebral body was dissected and elevated, and then the urinary catheter passed beneath it, subsequently gentle traction was applied to the urinary catheter to lift and protect the iliac vessels and the lumbosacral plexus medially.The iliolumbar muscle was then further retracted laterally to create the‘fifth window’

1.2.3 研究?jī)?nèi)容 描述改良腹直肌旁切口入路顯露步驟及注意事項(xiàng)，手術(shù)入路可能損傷的重要神經(jīng)、血管等解剖結(jié)構(gòu)。觀察并闡述“第3 窗”的顯露范圍、鋼板螺釘固定骨盆前環(huán)骨折的位置。記錄雙側(cè)髂恥隆起及死亡冠的相關(guān)解剖參數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)所測(cè)數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果以（）表示。

2 結(jié)果

2.1 顯露范圍

在同側(cè)髂恥隆起至對(duì)側(cè)髂恥隆起存在一安全手術(shù)操作區(qū)，為不對(duì)稱的蝶形區(qū)域。同側(cè)：內(nèi)側(cè)可顯露至腹中線旁如Reitus 間隙、膀胱等結(jié)構(gòu)，往后內(nèi)側(cè)顯露可至S1椎體對(duì)側(cè)緣，切口向頭側(cè)延伸可顯露L5椎體，向真骨盆內(nèi)可顯露至S1孔，外側(cè)顯露同經(jīng)典腹直肌旁入路。對(duì)側(cè)：外側(cè)可顯露至對(duì)側(cè)髂恥隆起，頭側(cè)可至對(duì)側(cè)四方體前上方，深部可至閉孔外上1/2。

2.2 手術(shù)窗口

針對(duì)骨盆不同位置的骨折，建立5個(gè)手術(shù)“窗”?！暗?、2 窗”分別同經(jīng)典腹直肌旁入路“第1、2 窗”。“第2 窗”與“第3 窗”聯(lián)合可放置長(zhǎng)鋼板從骶髂關(guān)節(jié)沿真骨盆入口緣固定至恥骨上支以固定骨折?！暗?窗”同經(jīng)典腹直肌旁入路“第5 窗”可顯露四邊體區(qū)域，直視下對(duì)髖臼骨折進(jìn)行復(fù)位固定。“第5 窗”聯(lián)合“第2 窗”，直視下對(duì)腰骶叢進(jìn)行探查減壓，在S1椎體前方、沿骶骨翼、跨骶髂關(guān)節(jié)至髂骨上放置鋼板、螺釘固定骶骨骨折。

2.2.1 “第3 窗”解剖學(xué)參數(shù) 單一改良腹直肌旁切口“第3 窗”治療骨盆后環(huán)合并對(duì)側(cè)前環(huán)損傷模擬手術(shù)解剖相關(guān)數(shù)據(jù)測(cè)量結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 單一改良腹直肌旁切口“第3 窗”治療骨盆后環(huán)及對(duì)側(cè)前環(huán)損傷模擬手術(shù)解剖相關(guān)數(shù)據(jù)（mm）Tab.1 Data measurement related to the simulating surgery and anatomy study of treating posterior pelvic ring injury combined with contralateral anterior ring injury in the‘third window’with modified pararectus abdominis approach through single incision（mm）

在3 具骨盆標(biāo)本中，切口總長(zhǎng)度平均為（7.84±0.18）cm，對(duì)側(cè)死亡冠與恥骨聯(lián)合的距離平均為（57.07±1.04）mm，對(duì)側(cè)髂恥隆起與恥骨聯(lián)合距離平均為（67.43±0.87）mm。切口側(cè)死亡冠與恥骨聯(lián)合的距離平均為（57.72±0.47）mm，切口側(cè)髂恥隆起與恥骨聯(lián)合距離平均為（66.39±0.86）mm。在“第3 窗”可放置鋼板固定對(duì)側(cè)恥骨上支骨折。

3 討論

3.1 治療骨盆后環(huán)合并對(duì)側(cè)前環(huán)損傷現(xiàn)況

學(xué)界普遍認(rèn)為，治療骨盆后環(huán)合并對(duì)側(cè)前環(huán)骨折需要在對(duì)后環(huán)損傷進(jìn)行處理的前提下，再治療前環(huán)損傷[2]。固定后環(huán)常用方法包括骶髂螺釘，經(jīng)皮后路張力帶鋼板、腰髂三角固定等，各有優(yōu)勢(shì)及局限型。骶髂螺釘切口小、出血少，是治療后環(huán)損傷的首選方法。但置釘安全通道較窄，偏離通道易損傷骶骨前方的重要結(jié)構(gòu)[7]，置釘透視平均次數(shù)較多，在骶骨粉碎性骨折或畸形時(shí)，其穩(wěn)定性會(huì)下降[8]。同時(shí)由于其橫向加壓作用，受壓的血管神經(jīng)將進(jìn)一步損傷。Chen 等[9,10]認(rèn)為經(jīng)皮后路張力帶鋼板可滿足固定垂直不穩(wěn)的骨盆損傷的需要，但內(nèi)固定物激惹會(huì)引起瘦弱患者的不適[11]。腰髂三角固定穩(wěn)定性出色，但其損傷范圍較大，術(shù)后傷口常出現(xiàn)延遲愈合、不愈合[12,13]。此外，術(shù)野皮膚條件、Morel-Lavallée 綜合征等會(huì)限制后方入路的使用。近年有人主張經(jīng)前路固定治療后環(huán)損傷[14,15]。前路手術(shù)的一大優(yōu)點(diǎn)是固定骨盆環(huán)無(wú)需變換體位另行消毒鋪單及再次透視定位，能減少手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及射線暴露。

固定后環(huán)后，補(bǔ)充前環(huán)固定能顯著提高穩(wěn)定性，并減少后環(huán)骨折的相對(duì)位移。Matta[2]建議固定后環(huán)后殘留恥骨聯(lián)合分離＞10 mm 或恥骨梳骨折移位＞20 mm，需補(bǔ)充前環(huán)固定。臨床常用的治療前環(huán)損傷的方法包括外固定架、恥骨鋼板、髂恥螺釘及皮下Infix環(huán)等。直視下以鋼板固定骨盆前環(huán)穩(wěn)定性好、并發(fā)癥少，是首選的穩(wěn)定前環(huán)技術(shù)[3]。

固定恥骨骨折的經(jīng)典前方入路包括Pfannenstiel入路及改良Stoppa 入路。前者現(xiàn)已較少應(yīng)用于骨盆手術(shù)，而改良Stoppa 入路需補(bǔ)充側(cè)方髂窩入路輔助顯露復(fù)位骶髂關(guān)節(jié)，常用的開(kāi)放輔助入路為髂腹股溝入路的“第1 窗”。對(duì)骨盆后環(huán)合并對(duì)側(cè)前環(huán)的損傷，經(jīng)雙側(cè)經(jīng)典腹直肌旁切口或改良Stoppa 入路結(jié)合髂腹股溝入路“第1 窗”進(jìn)行治療都是可行的。較單一切口而言，聯(lián)合切口手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)中醫(yī)源性損傷的風(fēng)險(xiǎn)都更高?，F(xiàn)存單一切口治療該類損傷可選擇髂腹股溝入路，但該入路損傷大、術(shù)后并發(fā)癥較多。那么，在兼顧微創(chuàng)同時(shí)，采用單一切口自前路治療骨盆后環(huán)合并對(duì)側(cè)前環(huán)損傷是否可行？

3.2 改良腹直肌旁切口入路“第3 窗”相關(guān)應(yīng)用解剖

通過(guò)解剖研究發(fā)現(xiàn)，采用改良腹直肌旁切口入路可實(shí)現(xiàn)單切口自前路固定后環(huán)后，再對(duì)對(duì)側(cè)恥骨骨折進(jìn)行固定。本課題組已就改良入路經(jīng)前路固定后環(huán)進(jìn)行報(bào)道，但尚未對(duì)“第3 窗”顯露至對(duì)側(cè)進(jìn)行解剖研究闡述，本研究主要對(duì)改良入路“第3 窗”展開(kāi)。第一、在恥骨聯(lián)合至雙側(cè)恥骨上支上后方存在“不對(duì)稱蝶形”的安全手術(shù)操作區(qū)，能于此置入鋼板固定（圖9）。第二、部分人群存在髂外血管與閉孔或腹壁下血管的交通支，名為“死亡冠”，損傷后因彈性回縮將導(dǎo)致難以遏制的致命出血。改良入路暴露至對(duì)側(cè)可獲得足夠的操作空間，是在結(jié)扎死亡冠后放置鋼板的必要條件。在暴露至對(duì)側(cè)后，對(duì)側(cè)死亡冠可按如下方法處理：用“S 拉鉤”將腹壁向上提拉，再用另一“S 拉鉤”撥開(kāi)腹膜外脂肪，并用壓腸板將膀胱往下壓，即可獲得足夠的術(shù)中操作空間。電凝處理對(duì)側(cè)死亡冠后于對(duì)側(cè)髂恥隆起下后方的骨膜下放置鋼板。術(shù)中需避免向?qū)?cè)下方閉孔深部顯露以防損傷閉孔神經(jīng)。

圖9 “第3 窗”顯露范圍“第3 窗”顯露與可捫及范圍基本一致，為不對(duì)稱的蝶形區(qū)域Fig.9 Exposure range of the‘third window’The range revealed by the ‘third window’ was essentially consistent with its reachable range, and its shape was an asymmetric butterfly-shaped region

3.3 改良腹直肌旁切口入路與經(jīng)典腹直肌旁入路區(qū)別

第一，皮膚切口：位置較經(jīng)典入路偏內(nèi)，更利于顯露骶骨中內(nèi)部，減少過(guò)度牽拉導(dǎo)致的切口并發(fā)癥。第二，“窗口”顯露更加微創(chuàng)。經(jīng)典入路需要對(duì)髂血管、精索等結(jié)構(gòu)進(jìn)行解剖分窗，易誤傷重要組織結(jié)構(gòu)。在不合并神經(jīng)血管損傷的情況下，采用改良入路顯露無(wú)需解剖髂血管、精索，可降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。第三，改良入路的顯露范圍及可操作區(qū)域更廣。改良入路“第3 窗”可顯露切口側(cè)的恥骨支、恥骨聯(lián)合乃至對(duì)側(cè)恥骨支。經(jīng)典入路的“第3 窗”與“第4 窗”以精索為界限，改良入路避免對(duì)精索進(jìn)行解剖，將經(jīng)典入路的“第3、4窗”進(jìn)行合并簡(jiǎn)化形成改良入路的切口側(cè)“第3窗”。在改良入路“第3 窗”，自切口側(cè)解剖膀胱前間隙后，可顯露至對(duì)側(cè)“第3 窗”?！暗? 窗”可顯露切口側(cè)恥骨上支、部分恥骨下支、恥骨聯(lián)合至對(duì)側(cè)恥骨上支。同時(shí)，在“第3 窗”可以實(shí)現(xiàn)采用一側(cè)切口處理對(duì)側(cè)恥骨上支損傷。第四，經(jīng)典入路的“第5窗”，是改良入路的“第4窗”，在“第4 窗”，可治療切口側(cè)髖臼四邊體的骨折。第五，增加處理靠近骶髂關(guān)節(jié)處損傷的“窗口”：自“第2窗”內(nèi)側(cè)緣即骶髂關(guān)節(jié)，向骶骨內(nèi)側(cè)解剖，即改良入路的“第5窗”。

3.4 經(jīng)改良腹直肌旁入路單一切口處理骨盆后環(huán)損傷及對(duì)側(cè)前環(huán)優(yōu)勢(shì)

本研究的優(yōu)勢(shì)在于首次通過(guò)解剖模擬手術(shù)對(duì)改良腹直肌旁切口的“第3 窗”解剖至對(duì)側(cè)區(qū)域、術(shù)中易損傷結(jié)構(gòu)及術(shù)中固定策略進(jìn)行闡述。

從解剖結(jié)果分析，經(jīng)改良入路單一切口治療有以下優(yōu)勢(shì)：①切口位置在髂腹股溝入路與改良Stoppa 入路之間，方便顯露后環(huán)。處理切口側(cè)損傷無(wú)需解剖腹股溝管，不會(huì)引發(fā)腹股溝疝。皮膚切口位置可靈活調(diào)整，除極端腹型肥胖的患者需延長(zhǎng)切口外，切口長(zhǎng)度平均約8 cm 即可完成操作，瘢痕更小，更美觀。②該入路創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少。術(shù)后并發(fā)癥多因顯露不足，軟組織剝離過(guò)多和神經(jīng)牽拉等引起。改良入路從肌肉與腹膜外間隙進(jìn)行“窗口”顯露，滿足手術(shù)需要的同時(shí)，解剖顯露操作的方向與肌肉、神經(jīng)、血管的走行方向一致，不需過(guò)度牽拉。改良切口的“第3 窗”不對(duì)精索/子宮圓韌帶和髂血管進(jìn)行解剖，減少醫(yī)源性損傷。③該入路提供的直視操作范圍更廣，單一切口可顯露2/3 的骨盆。④可滿足對(duì)側(cè)恥骨上支的有效復(fù)位固定。⑤只需縫合腹直肌前鞘和腹外斜肌腱膜，關(guān)閉切口需時(shí)較短。⑥術(shù)中無(wú)需變換體位重新消毒鋪巾縮短手術(shù)總時(shí)間，減少術(shù)中失血，利于術(shù)后恢復(fù)，減少輸血需要，降低醫(yī)療成本。⑦無(wú)需切斷腹直肌，對(duì)核心力量要求高的人群友好，也更利于患者術(shù)后恢復(fù)。此方法具有顯著的微創(chuàng)及視野優(yōu)勢(shì)，可兼顧微創(chuàng)、安全、美觀，利于患者術(shù)后恢復(fù)，是處理特定類型骨盆損傷的可行方法。

3.5 本研究局限性

本研究的局限在于：（1）標(biāo)本數(shù)目較少，但標(biāo)本可靠性體現(xiàn)在相關(guān)測(cè)量數(shù)據(jù)位于國(guó)人人群數(shù)據(jù)參考區(qū)間內(nèi)。本研究目的在于探究單一改良切口治療的優(yōu)勢(shì)及可行性，解剖過(guò)程順利實(shí)乃可行性的重要證據(jù)。（2）本研究在正常標(biāo)本完成模擬手術(shù)，未創(chuàng)建創(chuàng)傷模型導(dǎo)致結(jié)論可能受一定影響。但模擬手術(shù)顯示單一改良切口可獲得充足的視野及操作空間供直視下放置鋼板固定骨折，說(shuō)明治療方法的可行性。（3）復(fù)位效果受創(chuàng)傷模式、術(shù)者水平等影響，單純解剖無(wú)法預(yù)知臨床治療效果，未來(lái)需大樣本前瞻性非隨機(jī)臨床研究與經(jīng)典術(shù)式對(duì)比研究。綜上所述，采用單一改良腹直肌旁切口入路對(duì)于治療骨盆后環(huán)損傷合并對(duì)側(cè)前環(huán)損傷具有顯著的微創(chuàng)及操作優(yōu)勢(shì)，其方法安全、有效，是處理對(duì)側(cè)骨盆前環(huán)損傷的可行入路。