容易被誤診的邊緣型人格障礙

沙棘

為了讓自己清醒一點(diǎn)、不做傻事，她扇自己耳光，用削尖的鉛筆扎自己的胳膊

4月的一天，我接到孫女士的電話。她說想帶戈薇（化名）再來一趟，并預(yù)約了時(shí)間。放下電話，我想起這母女倆一年前的來訪情況。

當(dāng)時(shí)，戈薇自述，從13歲起，她每天都在揣測別人是不是不喜歡她。為了贏得別人的喜歡，她盡可能地努力學(xué)習(xí)，但是因?yàn)槟X海里整天都在想別人是怎樣看她的，無法全身心地投入學(xué)習(xí)。最難過的時(shí)候，她乘電梯來到小區(qū)最高一棟樓的樓頂，幻想縱身一躍后的自由和輕松，但又實(shí)在沒有勇氣。

為了讓自己清醒一點(diǎn)、不做傻事，她扇自己耳光，用削尖的鉛筆扎自己的胳膊。疼痛暫時(shí)趕走了煩躁，她的心里泛起一絲快感。

她渴望別人關(guān)注自己，又害怕和別人關(guān)系太近。她特別受不了別人輕視她，一個(gè)眼神、一個(gè)轉(zhuǎn)身，哪怕說話的語氣稍微有點(diǎn)生硬，她都會(huì)馬上怒氣沖沖。她生氣，是氣別人怎么可以這樣對待她，也是氣自己為什么要在乎別人的態(tài)度。

孫女士說，她曾帶戈薇看過多家醫(yī)院，有的醫(yī)院診斷孩子患有雙相情感障礙，有的醫(yī)院診斷孩子患有抑郁癥，并都給開了藥。目前，戈薇每天要服6種藥物。

我對戈薇進(jìn)行了量表測試，結(jié)合其自述，我認(rèn)為：她患的既不是雙相情感障礙，也不是抑郁癥，而是邊緣型人格障礙，并建議她減少藥物，以心理治療為主。

聽我這么說，戈薇高興地對孫女士說：“媽媽，那我就接受心理治療，不吃那么多藥吧？”孫女士沒有馬上同意，而是委婉地建議多問幾個(gè)醫(yī)生后再做決定。

給孩子治病，家長總是很謹(jǐn)慎，這并沒有錯(cuò)。沒想到，戈薇瞬間變了臉色：“你還要折磨我多久？都看多少醫(yī)生了，有用嗎？你為什么不尊重我的想法？為什么那么自私？”然后揚(yáng)長而去。孫女士慌忙跟我打了聲招呼，一路小跑地跟了出去。

這之后，我們一年沒有再見。

當(dāng)我再次見到孫女士和戈薇時(shí)，我發(fā)現(xiàn)孫女士變化不大，而戈薇胖了許多。

這時(shí)我才知道，去年來我這里問診的當(dāng)晚，戈薇割腕自殺，幸好被及時(shí)發(fā)現(xiàn)送往醫(yī)院。后來，孫女士把女兒送進(jìn)了精神病院。

精神病院的醫(yī)生認(rèn)為戈薇患的是雙相情感障礙，用了很多抗抑郁的藥，還給她做了十多次電療。戈薇說：“做電療真痛苦啊，腦子像被炸掉一樣?！彼纱撕奚狭藡寢?，嚷著要?dú)⒌魦寢?。醫(yī)生看她瘋狂的樣子，加大了治療力度，可收效甚微。

“我可能沒救了吧?！弊≡?個(gè)月，戈薇自己得出這樣一個(gè)結(jié)論。

出院后，她拒絕上學(xué)，整天躺在床上玩手機(jī)，難過時(shí)就躲在被子里哭一場或者用刀割傷自己。偶爾她也想去學(xué)校，但又覺得自己方方面面都一塌糊涂，實(shí)在沒臉見同學(xué)。

她還特別厭惡媽媽，因?yàn)樗龑寢屗退M(jìn)精神病院一事始終耿耿于懷。即便事情已經(jīng)過去一年，如今再提，她依然憤怒不已。

她對我說：“我覺得您診斷得對，我就是邊緣型人格障礙?？晌腋改赣X得我沒病，我就不明白了，如果我沒病，為什么要送我進(jìn)精神病院??？”說完，她敲著桌子，兩眼噴火地望著孫女士。

孫女士不敢與女兒對視，低聲跟我解釋：“我們說她沒病，是怕她有思想負(fù)擔(dān)。我們不想讓她覺得自己不正常。我們是為她好，是想鼓勵(lì)她。真的，她好的時(shí)候特別好。現(xiàn)在我都納悶，這孩子到底有沒有問題?。俊?/p>

雙相情感障礙和抑郁癥，像汽車一會(huì)兒行駛在高速公路上，一會(huì)兒行駛在鄉(xiāng)間小路上，一會(huì)兒又進(jìn)入服務(wù)區(qū)，而邊緣型人格障礙是汽車始終行駛在崎嶇不平的山路上，顛簸不斷，沒有平靜的時(shí)候

戈薇情緒極端且反復(fù)無常，怎么會(huì)沒有問題？上次我沒有機(jī)會(huì)解釋，這次有了機(jī)會(huì)。

我告訴孫女士，邊緣型人格障礙，英文名稱Borderline?Personality?Disorder（以下簡稱BPD），是一種常見的精神障礙。在青少年人群中，它常被誤診為雙相情感障礙或抑郁癥。

青少年人群中，抑郁癥的患病率約為2%，雙相情感障礙的患病率約為0.7%，而BPD的患病率則高達(dá)3%～5%，且女性多于男性。這種病若不及早識別和治療，患者的社會(huì)功能會(huì)嚴(yán)重受損，超過80%的患者有自殺、自殘行為。自殺未遂者中，約25.6%的人在之后的一年內(nèi)會(huì)再次嘗試自殺。

青春期BPD的臨床表現(xiàn)有：

1.被拋棄感?；颊叱３?dān)心自己不討人喜歡，別人因此拋棄或遠(yuǎn)離自己，患者會(huì)特別在意別人的言行和微表情。因?yàn)樘谝?，常常反?yīng)過激，要么刻意疏遠(yuǎn)、攻擊別人，要么刻意討好、依賴別人。更為常見的是，攻擊行為和討好行為交替出現(xiàn)。為避免被拋棄，有時(shí)患者會(huì)故意破罐子破摔，讓自己變得更加糟糕。

2.人際關(guān)系不穩(wěn)定?；颊呖创挛锓呛诩窗?，一會(huì)兒認(rèn)為對方是天使，一會(huì)兒又認(rèn)為對方是魔鬼。部分青少年在家庭外回避與他人交往，在家庭內(nèi)攻擊家人、制造矛盾。

3.自我認(rèn)識紊亂。因?yàn)榍榫w大起大落，患者不確定自己是一個(gè)什么樣的人。取得一些成績后，他會(huì)非常自信，一旦遇挫哪怕只是被人白了一眼，他又馬上覺得自己異常糟糕。自我認(rèn)同的不穩(wěn)定性有時(shí)也反映在穿著打扮、飲食習(xí)慣上，如穿奇裝異服、文身或穿鼻環(huán)唇環(huán)、貪食厭食等。

4.易憤怒?；颊邔λ说木芙^或自己想象中的拒絕特別敏感，一旦覺得自己被輕視、被討厭、被背叛，就會(huì)采取激烈的方式如損毀物品、攻擊對方等表達(dá)憤怒。

5.易沖動(dòng)?；颊叻浅Ｈ菀讻_動(dòng)，且一旦沖動(dòng)就會(huì)導(dǎo)致?lián)p失或傷害。如果只有沖動(dòng)，沒有損失、傷害，就不算BPD癥狀。因?yàn)檎５那嗌倌暌渤３_動(dòng)。

6.自我傷害?；颊邥?huì)反復(fù)出現(xiàn)自我傷害行為，如割傷、燙傷自己，暴飲暴食等。目的，一是獲得別人的關(guān)注、緩解被拋棄的恐懼，二是體驗(yàn)痛苦，緩解和轉(zhuǎn)移其他負(fù)面情緒。

7.有自殺意念和行為。大部分患者有自殺意念并嘗試過自殺。自殺意念和行為，常在遭受外部壓力時(shí)出現(xiàn)，帶有沖動(dòng)性，非蓄謀已久。

8.情緒不穩(wěn)定?；颊咔耙幻脒€在大笑，后一秒就可能大怒，情緒極不穩(wěn)定。

9.空虛感。患者常感空虛寂寞，為緩解寂寞，他能快速地與人建立聯(lián)系，但因過度敏感，常與人發(fā)生沖突，然后一拍兩散?；靵y的人際關(guān)系會(huì)反過來加重患者的空虛感，為對抗空虛，他或者用自我傷害來尋找自我存在感，或者沉迷于網(wǎng)絡(luò)，在虛擬世界里回避現(xiàn)實(shí)壓力。

10.偏執(zhí)與認(rèn)知紊亂。當(dāng)遭遇重大外界壓力時(shí)，如考砸了、失戀了、被家暴、父母離異等，患者會(huì)出現(xiàn)短暫的精神病癥狀，言行異常，認(rèn)為別人有意針對自己或蓄意謀害自己等。部分患者還會(huì)出現(xiàn)非真實(shí)感，覺得周圍的一切都是假的，自己和周圍像隔了一層紗。與精神病不同的是，BPD患者在壓力排解后，精神病癥狀即能得到緩解。

我請孫女士對比以上10條，如果戈薇符合5條及5條以上，且持續(xù)時(shí)間在1年以上，并有嚴(yán)重的社會(huì)功能受損或者主觀痛苦感，說明戈薇患的就是BPD。

孫女士思忖片刻，質(zhì)疑道：“患有雙相情感障礙的情緒也不穩(wěn)定啊，患有抑郁癥的也會(huì)傷害自己啊！”

“它們之間是有區(qū)別的?！蔽腋嬖V孫女士，雙相情感障礙和抑郁癥有明確的階段性，如持續(xù)7天以上的躁狂和持續(xù)14天以上的抑郁癥狀，而BPD沒有。BPD患者的情緒漲落都不持久但變化劇烈。打個(gè)比方，雙相情感障礙和抑郁癥，像汽車一會(huì)兒行駛在高速公路上，一會(huì)兒行駛在鄉(xiāng)間小路上，一會(huì)兒又進(jìn)入服務(wù)區(qū)，而BPD是汽車始終行駛在崎嶇不平的山路上，顛簸不斷，沒有平靜的時(shí)候。BPD患者即使足不出戶，躲在自己的房間，也不會(huì)有持久的放松和快樂。

孫女士點(diǎn)點(diǎn)頭，面露痛苦之色：“為什么我的孩子會(huì)得這種??？”

我理解孫女士的心情，哪個(gè)家長都不希望自己的孩子生病，尤其生心理上的病。不過，既然孩子生病了，就要積極應(yīng)對。

BPD的病因有兩個(gè)：一是生物學(xué)因素，BPD具有明顯的生物學(xué)因素，但目前具體的生物學(xué)機(jī)制尚不清晰，二是社會(huì)心理因素。社會(huì)心理因素有三方面——

1.?童年被虐待。虐待可能是顯性的精神或軀體虐待，如暴力毆打、語言侮辱等，也可能是隱性的心理傷害，如被冷暴力對待、被忽視等。

2.?家庭環(huán)境不良。父母之間經(jīng)常爆發(fā)沖突，且子女教育方式不良，或者父母情緒不穩(wěn)定，有精神病癥狀。

3.?個(gè)體心理因素。孩子長期處于不良的成長環(huán)境中，渴望被認(rèn)可、被尊重卻又無法實(shí)現(xiàn)，于是哭鬧、生氣、攻擊等，想以此獲得依戀體驗(yàn)。長此以往，孩子就會(huì)發(fā)展出敏感、偏執(zhí)、焦慮的人格模式。

得知戈薇患的是精神障礙而不是精神病后，孫女士松了一口氣。之后，她焦急地問起如何治療?BPD。

我實(shí)話實(shí)說，目前治療BPD沒有特效藥，首選方案是心理治療。對青少年BPD患者來說，對其家庭進(jìn)行治療更有效。因?yàn)榍榫w不穩(wěn)定的孩子，往往有一個(gè)情緒不穩(wěn)定的家庭，里面住著情緒不穩(wěn)定的父母。因此，我建議孫女士夫婦和女兒一起接受家庭治療。

孫女士打電話跟丈夫商量后，同意了。

家庭容納度的提升，是治療青少年邊緣型人格障礙的關(guān)鍵

在隨后3個(gè)月的家庭治療中，我做的第一件事就是給戈薇減藥。當(dāng)然，藥不能一下子全停，要酌情減少，最后過渡到全停。

然后，我對他們一家三口進(jìn)行了有針對性的心理疏導(dǎo)。

一周后，戈薇的情況沒有大的好轉(zhuǎn)，與父母的對抗情緒依然嚴(yán)重，但睡眠好了很多，不再睡不著覺或者噩夢不斷。

孫女士對親子關(guān)系沒有緩解有些著急。我安慰她，戈薇停了一部分藥，沒有變得更糟，就是進(jìn)步。家長要看在眼里，要有耐心，只有家長的焦慮情緒緩解了，孩子的焦慮情緒才會(huì)緩解。

一個(gè)月后，戈薇慢慢有了學(xué)習(xí)的動(dòng)力，開始在家上網(wǎng)課，想把落下的功課補(bǔ)回來。她有時(shí)還會(huì)煩躁、會(huì)過分在意別人的看法，但孫女士夫婦已經(jīng)能夠接受、管理自己的情緒。

我認(rèn)為戈薇很有希望治愈，因?yàn)榧彝ト菁{度的提升，是治療青少年BPD的關(guān)鍵。不過，我也提醒孫女士，BPD的好轉(zhuǎn)較為緩慢，容易讓家人倦怠，而家人的倦怠會(huì)強(qiáng)化患者“我不被重視”的假設(shè)，想治好戈薇，家長一定要持續(xù)付出耐心和愛心。

BPD患者非常敏感，通常在音樂、寫作、繪畫等領(lǐng)域具有特殊才能，所以我鼓勵(lì)戈薇挖掘這方面的潛能。通過不斷嘗試，我發(fā)現(xiàn)戈薇對人物心理活動(dòng)的描寫細(xì)致入微，便讓她著重發(fā)展這方面的能力。

今年國慶節(jié)假期結(jié)束，戈薇重回校園。她作文里一段關(guān)于內(nèi)心活動(dòng)的描寫讓語文老師大加贊賞，并在課堂上連讀兩遍。這無疑是對戈薇的極大肯定，對她病情的好轉(zhuǎn)非常有益。孫女士夫婦通過摸索，也找到了與女兒相處的合適方式，親子關(guān)系得到一定程度的修復(fù)。

得知此消息，我給孫女士打去電話，鼓勵(lì)她和丈夫再接再厲，同時(shí)希望戈薇早日恢復(fù)健康。

【編輯：楊???子】