脈絡(luò)膜血管指數(shù)聯(lián)合血清CTRP9 水平對糖尿病黃斑水腫發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值

楊來慶，羅廣娥，張滄霞，王慶金，劉文，葛含笑，馬元松

滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院眼科，河北 滄州 061000

糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿病患者最常見的慢性并發(fā)癥之一［1］。據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟報(bào)告顯示，我國糖尿病病例超過1.4 億，居世界首位［2］。而DR作為其最主要的微血管并發(fā)癥，已成為糖尿病患者低視力和致盲的主要原因［3］。糖尿病黃斑水腫（DME）是導(dǎo)致DR 患者視力喪失的重要原因［3］。早期預(yù)測DME對防止DN患者視力喪失非常重要。研究表明，脈絡(luò)膜血流降低和炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、細(xì)胞凋亡等介導(dǎo)的血-視網(wǎng)膜屏障破壞參與DME 發(fā)生發(fā)展［4-5］。脈絡(luò)膜血管指數(shù)（CVI）是通過頻域光相干斷層掃描增強(qiáng)深度成像（EDI-OCT）技術(shù)評估反映脈絡(luò)膜內(nèi)血管成分改變的指標(biāo)［6］。相關(guān)研究指出，CVI可作為DME 患者治療后視覺反應(yīng)的生物標(biāo)志物［7］。補(bǔ)體1q/腫瘤壞死因子相關(guān)蛋白9（CTRP9）是一種脂肪因子，能通過抑制多條信號通路發(fā)揮抗炎、抗氧化和抗凋亡等作用［8］。有學(xué)者報(bào)道，血清CTRP9 水平與2 型糖尿病患者并發(fā)DR 有關(guān)［9］。本研究擬探討CVI 聯(lián)合血清CTRP9 水平對DME 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值，以期為降低DR 患者DME 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021 年5 月—2023 年1 月本院收治的156 例（156 眼）并發(fā)DR 的2 型糖尿?。═2DM）患者為DR 組，男88 例、女68 例，年齡36～84（61.16 ± 8.25）歲；T2DM 病程2～15年，中位病程9.00（5.00，12.75）年；DR 類型［10］：增生型51 例、非增生型105 例。另選取同期87 例未合并DR 的T2DM 患者為非DR 組，男49 例、女38 例，年齡27～82（60.25 ± 9.37）歲；T2DM 病程1～13年，中位病程8.00（5.00，11.00）年。兩組性別、年齡和T2DM 病程具有可比性（P均＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者或家屬書面知情同意；②年齡≥18歲；③T2DM 符合《中國2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》［11］診斷標(biāo)準(zhǔn)；④DR 符合《糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識》［10］診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他類型糖尿?。虎诩韧鄄客鈧蚴中g(shù)史；③合并青光眼、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等眼部疾??；④合并甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺等其他內(nèi)分泌疾??；⑤合并自身免疫性疾??；⑥合并惡性腫瘤；⑦入院前已接受抗血管內(nèi)皮生長因子等藥物治療；⑧光相干斷層掃描圖像質(zhì)量低，不能明確識別視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的特征。DR 患者入院后根據(jù)是否發(fā)生DME 分為DME 組和非DME 組。DME 參考糖尿病視網(wǎng)膜病變早期治療研究組“標(biāo)準(zhǔn)7視野法”［10］標(biāo)準(zhǔn)診斷：眼底照相發(fā)現(xiàn)距離黃斑中心500 μm范圍內(nèi)視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出伴鄰近視網(wǎng)膜增厚，或視網(wǎng)膜增厚≥1個視盤范圍其任意部分在黃斑中心1個視盤范圍內(nèi)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（2023-01-023）。

1.2 CVI測算 患者均于入院次日上午8：00-11：00進(jìn)行EDI-OCT 檢查，由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科醫(yī)師使用RTVUE XR 型光學(xué)相干斷層掃描儀（美國optovue）操作完成。將復(fù)方托吡卡胺眼藥水（參天制藥株式會社，批準(zhǔn)文號：H20100513；貨號：20215845）滴入患者下眼瞼穹隆部以散大瞳孔，調(diào)整好患者和儀器高度后，協(xié)助患者將額部和下頜部緊貼額拖與下頜托，叮囑患者眼球稍內(nèi)轉(zhuǎn)，保持注視儀器內(nèi)標(biāo)識點(diǎn)。儀器選擇水平和垂直增強(qiáng)掃描模式，將焦點(diǎn)對準(zhǔn)患者眼底，通過儀器眼球?qū)崟r追蹤技術(shù)和圖像自動處理功能，獲得黃斑中心凹區(qū)域脈絡(luò)膜斷層圖像。參考AGRAWAL 等［12］測量方法計(jì)算CVI：先使用ImageJ 軟件二值化處理視網(wǎng)膜色素上皮與鞏膜層內(nèi)界間的EDI-OCT 圖像，得到白色像素區(qū)（脈絡(luò)膜基質(zhì)面積）和黑色像素區(qū)（脈絡(luò)膜血管腔面積），脈絡(luò)膜基質(zhì)面積+血管腔面積為脈絡(luò)膜總面積，CVI=脈絡(luò)膜血管腔面積/脈絡(luò)膜總面積×100%。

1.3 血清CTRP9 檢測 收集所有患者入院次日空腹靜脈血3 mL，1 500× g 離心15 min 收集血清，使用武漢益普生物科技有限公司提供的酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)試劑盒（編號：MM-2503H1）檢測CTRP9。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以±s表示，比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的資料以M（P25，P75）表示，比較采用U檢驗(yàn)；DR 患者DME 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的影響因素采用多因素Logistic 回歸分析；CVI 聯(lián)合血清CTRP9 水平對DME 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值采用受試者工作特征（ROC）曲線分析，曲線下面積（AUC）比較采用DeLong檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DR 組與非DR 組CVI 和血清CTRP9 水平比較 DR 組與非DR 組CVI 分別為（63.32 ± 1.13）%、（65.23 ± 1.33）%，血清CTRP9水平分別為（106.35 ±16.23）、（131.28 ± 21.90）ng/mL，DR 組CVI 和血清CTRP9水平低于非DR組（P均＜0.05）。

2.2 DME患者與非DME 患者臨床資料比較 156例（156眼）DR患者有69例（眼）發(fā)生DME，DME發(fā)生率為44.23%（69/156）。DME 組年齡大于非DME組，T2DM 病程長于非DME 組，增生型DR 比例和空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）高于非DME 組，CVI 和CTRP9 水平低于非DME 組（P均＜0.05）。見表1。

表1 DME患者與非DME患者臨床資料比較

2.3 DR 患者DME 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的多因素Logistic 回歸分析 以表1 中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異項(xiàng)目：年齡、T2DM 病程、DR 類型（增生型/非增生型=1/0）、空腹血糖、HbA1c、CVI、CTRP9（連續(xù)變量原值錄入）為自變量，是否發(fā)生DME（是/否=1/0）為因變量，建立多因素Logistic 回歸模型。結(jié)果顯示，年齡增加、增生型DR和HbA1c 升高為DR 患者DME 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，CVI 和CTRP9 升高為獨(dú)立保護(hù)因素（P均＜0.05）。見表2。

表2 DR患者DME發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的多因素Logistic回歸分析

2.4 CVI 聯(lián)合血清CTRP9 水平對DME 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值 ROC 曲線分析顯示，CVI 聯(lián)合血清CTRP9 水平預(yù)測DME 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的AUC為0.893，大于CVI、CTRP9 單獨(dú)預(yù)測的0.797、0.786（Z分別為3.381、3.423，P均＜0.05）。見表3。

表3 CVI聯(lián)合血清CTRP9水平對DME發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值

3 討論

T2DM 患者因血糖持續(xù)升高，會引起眼局部炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激，增加血-視網(wǎng)膜屏障通透性，并引起視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能改變，導(dǎo)致DR 發(fā)生［1，6］。隨著DR發(fā)展，血-視網(wǎng)膜屏障持續(xù)破壞會使黃斑區(qū)毛細(xì)血管滲漏至黃斑中心視網(wǎng)膜，使黃斑增厚引起DME，最終導(dǎo)致視力喪失［13］。目前臨床針對DME 主要通過玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長因子治療，盡管近年來開發(fā)了多種抗血管內(nèi)皮生長因子藥物，但仍有超過30%的DME 患者治療反應(yīng)差，最終導(dǎo)致視力損害［14］。因此，早期預(yù)測DME 發(fā)病，對指導(dǎo)臨床防治DME 和促進(jìn)患者視力改善有重要意義。

脈絡(luò)膜是主要由基質(zhì)和血管組成的一種供應(yīng)外層視網(wǎng)膜血流的組織，前起于鋸齒緣，后止于視盤周圍，對營養(yǎng)視網(wǎng)膜和保護(hù)視覺神經(jīng)至關(guān)重要，脈絡(luò)膜血管病變會導(dǎo)致其內(nèi)液體滲漏至黃斑區(qū)，同時由于營養(yǎng)中斷也會影響視網(wǎng)膜功能，導(dǎo)致視網(wǎng)膜和視覺神經(jīng)損害［15］。DR患者由于微血管病變，會影響脈絡(luò)膜血管導(dǎo)致液體滲漏和視網(wǎng)膜營養(yǎng)缺失，加速DR進(jìn)展［4］。脈絡(luò)膜的重要性使得其在各種眼底疾病中得以廣泛研究，但傳統(tǒng)時域光相干斷層掃描難以獲得精確的脈絡(luò)膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)等參數(shù)，EDI-OCT是一種用于觀察脈絡(luò)膜病變的新型、非入侵技術(shù)，能定量掃描脈絡(luò)膜的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能，并獲得高分辨率的脈絡(luò)膜圖像［16］。CVI 是基于EDI-OCT 圖像脈絡(luò)膜定量算法獲得的指標(biāo)，能反映脈絡(luò)膜內(nèi)血管成分改變，與脈絡(luò)膜血管灌注情況密切相關(guān)，其值越高反映脈絡(luò)膜血管功能越好［17］。研究表明，與正常眼相比，DR患者CVI顯著降低，且隨著DR程度加重而進(jìn)一步降低［18］。目前，CVI 已被用于DR、老年性黃斑變性、息肉樣脈絡(luò)膜血管病變、視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞等多種眼部疾病的脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)觀測或療效評價(jià)［4，19］。然而關(guān)于CVI 與DR 患者DME 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系鮮見報(bào)道。本研究結(jié)果顯示，DR 組CVI 降低，CVI 升高為DR患者DME發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立保護(hù)因素，這說明CVI升高可能降低DR患者DME發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。分析原因可能是DR 患者因炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、缺血缺氧等因素引起微血管病變，通過狹窄或閉合脈絡(luò)膜血管導(dǎo)致脈絡(luò)膜血流降低，因而DR 患者CVI 降低；CVI 越高反映DR 患者脈絡(luò)膜血管病變更輕，血管功能更好，其內(nèi)“營養(yǎng)”液體不易透過血管壁滲漏至黃斑區(qū)，因此DME 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)更低［20］?；贑VI 對DME 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的影響，本研究進(jìn)一步繪制ROC 曲線發(fā)現(xiàn)，CVI為63.18%時預(yù)測DME 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的AUC為0.797，靈敏度和特異度分別為68.12%、78.16%。說明CVI 可能成為DME 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的輔助預(yù)測指標(biāo)，但CVI 單獨(dú)使用的預(yù)測價(jià)值并不理想，可能與脈絡(luò)膜血管病變并不能完全反映DME 發(fā)病有關(guān)。因此我們考慮通過聯(lián)合其他指標(biāo)進(jìn)一步提升預(yù)測價(jià)值。

血-視網(wǎng)膜屏障是血液與眼部組織間一種由毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞連接構(gòu)成的屏障，能避免血液中有害成分損害視網(wǎng)膜，當(dāng)血-視網(wǎng)膜屏障受損則會引起毛細(xì)血管內(nèi)液體滲漏至黃斑中心視網(wǎng)膜導(dǎo)致DME［20］。炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激和細(xì)胞凋亡在血-視網(wǎng)膜屏障破壞中扮演重要角色［21］。CTRP 是新近發(fā)現(xiàn)的脂肪因子超家族，CTRP9是CTRP家族中與脂聯(lián)素結(jié)構(gòu)最相近的成員，在脂肪和心臟組織中表達(dá)最高［8］。既往研究證實(shí)，CTRP9 能通過抑制核因子-κB信號通路發(fā)揮抗炎和抗氧化應(yīng)激的作用，因此被認(rèn)為是友好的脂肪因子［22-23］。最近LI 等［24］實(shí)驗(yàn)報(bào)道，CTRP9 在DR 小鼠視網(wǎng)膜中低表達(dá)，上調(diào)CTRP9 能抑制核因子-κB 信號通路活化，進(jìn)而減少血-視網(wǎng)膜屏障破壞和血管滲漏。CHENG 等［25］研究報(bào)道，上調(diào)CTRP9 能激活A(yù)MP 依賴蛋白激酶/核因子紅細(xì)胞2相關(guān)因子2信號通路抑制視網(wǎng)膜氧化應(yīng)激和細(xì)胞凋亡，進(jìn)而抑制高糖誘導(dǎo)的DR。因此我們推測CTRP9可能與DR 患者DME 發(fā)病有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，DR 患者血清CTRP9 水平降低，血清CTRP9 水平升高為DR 患者DME 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立保護(hù)因素，說明血清CTRP9 水平升高可能降低DR 患者DME 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。分析原因可能是血清CTRP9 水平升高抑制核因子-κB信號通路激活，促進(jìn)AMP依賴蛋白激酶/核因子紅細(xì)胞2 相關(guān)因子2 信號通路激活，降低血-視網(wǎng)膜屏障炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激損害，保護(hù)血-視網(wǎng)膜屏障的完整性，避免黃斑區(qū)毛細(xì)血管滲漏致黃斑中心視網(wǎng)膜，進(jìn)而降低DME發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［24-25］。

本研究結(jié)果還顯示，年齡增加、增生型DR 和HbA1c 升高也會增加DR 患者DME 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，其原因可能是年齡增長伴隨視網(wǎng)膜各層等眼部結(jié)構(gòu)的老化，更易受到高血糖的損害，因此DME 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)更高；增生型DR 伴有新生血管形成，新生血管結(jié)構(gòu)脆弱更易發(fā)生破裂，導(dǎo)致血管滲漏而增加DME 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；HbA1c 是T2DM 患者血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)，HbA1c越高反映患者血糖控制越差，會加劇炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激等對視網(wǎng)膜的損害增加DME 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。最后本研究通過繪制ROC 曲線發(fā)現(xiàn)，血清CTRP9水平為104.22 ng/mL 時預(yù)測DME 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的AUC為0.786，靈敏度和特異度分別為71.01%、75.86%。說明血清CTRP9 水平對DR 患者DME 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)有一定預(yù)測價(jià)值。結(jié)果還顯示，CVI 聯(lián)合血清CTRP9水平預(yù)測DME 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的AUC為0.893，大于CVI、CTRP9 單獨(dú)預(yù)測，靈敏度和特異度分別為81.16%、82.76%。說明聯(lián)合CVI 聯(lián)合血清CTRP9 水平能進(jìn)一步提升DR 患者DME 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值，更好地指導(dǎo)臨床預(yù)防DME發(fā)生。

綜上所述，DR 患者CVI 和血清水平降低，是DME 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立影響因子，CVI 聯(lián)合血清CTRP9水平預(yù)測DME發(fā)病的價(jià)值較高。