血清PON-1、IL-17A 水平與急性缺血性腦卒中神經(jīng)功能缺損程度及短期預(yù)后的關(guān)系

楊廣智，王燕飛，李華亮，陳思聰

1 鹽城市第三人民醫(yī)院檢驗科，江蘇 鹽城 224001；2 鹽城市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

急性缺血性腦卒中（AIS）是世界范圍內(nèi)導(dǎo)致成人死亡和殘疾的主要原因之一，由腦栓塞或動脈血栓形成引起，占腦血管疾病的80%～85%，AIS 后激活外周免疫細(xì)胞包括中性粒細(xì)胞和T 細(xì)胞，穿過血腦屏障并在損傷部位積聚，誘導(dǎo)炎癥級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致AIS 腦組織的破壞，加重神經(jīng)缺損，增加殘疾和死亡風(fēng)險［1］。對氧磷酶-1（PON-1）是一種a類鈣依賴性高密度脂蛋白相關(guān)酯酶，可水解有毒的氧代謝物，并代謝氧化脂質(zhì)，具有抗動脈粥樣硬化作用，對預(yù)防心腦血管疾病有重要意義［2-3］。白細(xì)胞介素-17A（IL-17A）是一種多效性細(xì)胞因子，由輔助性T 細(xì)胞（Th）17 產(chǎn)生，可增強巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤，與高脂血癥和動脈粥樣硬化相關(guān)［4］。2020 年4 月—2022 年10月，我們分析了血清PON-1、IL-17A 水平與AIS 患者病情評估和預(yù)后的關(guān)系，旨在為臨床治療、病情和預(yù)后評估提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年4月—2022年10月鹽城市第三人民醫(yī)院院神經(jīng)內(nèi)科收治的132 例AIS 患者（AIS 組），男78 例、女54 例，年齡50～78（64.89 ±5.01）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)顱腦CT 或MRI 證實存在缺血性腦卒中，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；②發(fā)病24 h 內(nèi)入院；③年齡18 周歲以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，如帕金森病、顱腦外傷、癡呆、腦出血、腦梗死或蛛網(wǎng)膜下腔出血等；②重要器官衰竭，如心力衰竭、嚴(yán)重肝腎功能不全等；③自身免疫性疾??；④近1個月使用類固醇或免疫抑制劑；⑤惡性腫瘤；⑥發(fā)病前4周有嚴(yán)重感染、手術(shù)史。采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分［6］評估AIS 患者入院后24 h 內(nèi)神經(jīng)缺損嚴(yán)重程度，NIHSS 評分＜7分為輕度，NIHSS評分7～15分為中度，NIHSS評分＞15分為重度。根據(jù)神經(jīng)缺損嚴(yán)重程度將AIS患者分為輕度組（42 例）、中度組（53 例）和重度組（37 例）。另選擇同期52例于我院體檢中心健康體檢排除AIS的志愿者為對照組，男31 例、女21 例，年齡51～77（64.01 ± 7.32）歲。本研究遵循倫理準(zhǔn)則并獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫審2023-28），納入前每位患者或其親屬簽署知情同意書。

1.2 血清PON-1、IL-17A 水平檢測 AIS 患者在入院后24 h 內(nèi)采集空腹靜脈血樣本3 mL（對照組體檢當(dāng)日晨采集）。血標(biāo)本注入無抗凝劑試管，室溫下放置2 h 左右，待血液凝固后取上層液，3 000 r/min 離心5 min（離心半徑15 cm），取上清液檢測。采用固相化學(xué)發(fā)光免疫分析法測定血清PON-1 水平，試劑盒購自美國貝克曼庫爾特公司，儀器為美國雅培公司生產(chǎn)的i2000SR 全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀。酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清IL-17A 水平，儀器為美國賽默飛世爾科技有限公司生產(chǎn)的VarioskanLUX 酶標(biāo)儀，試劑盒購自上海臻科生物科技有限公司。

1.3 預(yù)后評估和影響預(yù)后的臨床資料采集 患者出院后隨訪6 個月，末次隨訪采用改良Rankin 量表（mRS）［7］評估患者短期預(yù)后情況，mRS 評分≥3 分為預(yù)后不良，mRS評分＜3分為預(yù)后良好。根據(jù)mRS評分將AIS患者分為預(yù)后不良組（39例）和預(yù)后良好組（93 例）。收集所有受試者發(fā)病后24 h 內(nèi)臨床信息：性別、年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、高脂血癥、心血管疾病、腦梗死部位、腦梗死病因分型、入院時NHISS 評分、入院時收縮壓、舒張壓及血生化、血常規(guī)指標(biāo)。缺血性腦卒中的病因亞型按照TOAST標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類［8］。血生化、血常規(guī)指標(biāo)包括總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計軟件。采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗評估連續(xù)變量的正態(tài)性，正態(tài)分布連續(xù)變量以±s表示，比較采用非配對t檢驗；分類變量以頻率和百分比表示，比較采用χ2檢驗。多因素Logistic回歸分析影響AIS患者短期預(yù)后的因素。受試者工作特征（ROC）曲線分析血清PON-1、IL-17A預(yù)測AIS患者短期預(yù)后的價值，以曲線下面積（AUC）作為評價預(yù)測效能的度量標(biāo)準(zhǔn)，De Long 檢驗比較AUC差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AIS 組和對照組血清PON-1、IL-17A 水平比較 AIS 組和對照組血清PON-1 水平分別為（132.05 ± 22.19）、（188.24 ± 42.47）U/L，IL-17A 水平分別為（86.19 ± 21.33）、（23.05 ± 5.17）ng/L，AIS組血清PON-1水平低于對照組（P＜0.05），血清IL-17A水平高于對照組（P＜0.05）。

2.2 不同神經(jīng)缺損程度AIS患者血清PON-1、IL-17A水平比較 重度組血清PON-1水平低于輕度組和中度組（P均＜0.05），IL-17A 水平高于輕度組和中度組（P均＜0.05），中度組血清PON-1水平低于輕度組（P＜0.05），IL-17A水平高于輕度組（P＜0.05），見表1。

表1 不同神經(jīng)缺損程度AIS患者血清PON-1、IL-17A水平比較（± s）

表1 不同神經(jīng)缺損程度AIS患者血清PON-1、IL-17A水平比較（± s）

注：與輕度組比較，aP＜0.05；與中度組比較，bP＜0.05。

組別輕度組中度組重度組F P n 42 53 37 PON-1（U/L）149.24 ± 4.11 129.56 ± 16.35a 116.10 ± 4.65ab 89.425＜0.05 IL-17A（ng/L）73.65 ± 7.03 88.46 ± 13.65a 97.17 ± 8.35ab 67.154＜0.05

2.3 不同預(yù)后AIS 患者血清PON-1、IL-17A 水平比較 預(yù)后不良組、預(yù)后良好組血清PON-1 水平分別為（124.43 ± 6.59）、（150.21 ± 4.32）U/L，IL-17A 水平分別為（89.99 ± 7.13）、（77.12 ± 6.09）ng/L，預(yù)后不良組血清PON-1 水平低于預(yù)后良好組（P＜0.05），IL-17A水平高于預(yù)后良好組（P＜0.05）。

2.4 影響AIS 患者短期預(yù)后的因素 預(yù)后不良組發(fā)病至入院時間長于預(yù)后良好組（P＜0.05），入院時NIHSS評分、C反應(yīng)蛋白水平高于預(yù)后良好組（P均＜0.05），高密度脂蛋白膽固醇低于預(yù)后良好組（P＜0.05），兩組年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、高脂血癥、心血管疾病、腦梗死部位、TOAST分型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），見表2。以發(fā)病至入院時間、入院時NIHSS 評分、C反應(yīng)蛋白、PON-1、IL-17A為自變量，以AIS患者短期預(yù)后為因變量（賦值：0=否，1=是），最終入院時高NIHSS 評分、高水平IL-17A 是AIS 患者短期預(yù)后不良的危險因素（P均＜0.05），高水平PON-1 是保護(hù)因素（P＜0.05），見表3。

表2 預(yù)后不良組與預(yù)后良好組臨床指標(biāo)比較

表3 影響AIS患者短期預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

2.5 血清PON-1、IL-17A 預(yù)測AIS 患者短期預(yù)后的價值 血清PON-1、IL-17A 預(yù)測AIS 患者短期預(yù)后的AUC為0.798、0.795，PON-1、IL-17A 聯(lián)合預(yù)測（Log［ P/（1-P）］=0.612×IL-17A-0.395×PON-1）AIS患者短期預(yù)后的AUC為0.953，聯(lián)合預(yù)測的AUC高于單獨預(yù)測（Z分別為3.521、3.387，P均＜0.05），見表4。

表4 血清PON-1、IL-17A預(yù)測AIS患者短期預(yù)后的價值

3 討論

AIS 是由動脈粥樣硬化斑塊介導(dǎo)腦血管狹窄或血流中斷引起，目前仍缺乏有效的治療方法促進(jìn)腦卒中后神經(jīng)功能恢復(fù)，早期控制危險因素，評估疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后對于有效治療、改善神經(jīng)功能預(yù)后尤其重要。目前已有大量證據(jù)支持炎癥反應(yīng)在AIS 病理生理過程中起關(guān)鍵作用，AIS 后腦血供供氧嚴(yán)重不足，活性氧大量產(chǎn)生，誘導(dǎo)氧化應(yīng)激反應(yīng)，免疫細(xì)胞異常激活，釋放大量細(xì)胞因子、趨化因子，促使白細(xì)胞遷移和積聚在腦毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞表面，加劇腦血管損傷，促使神經(jīng)元細(xì)胞凋亡［9］。

PON-1是一種水解酶，其基因?qū)儆?q21.3-22上的對氧磷酶基因簇，編碼一種具有廣泛底物特異性的酶，PON-1酶具有內(nèi)酯酶和酯酶活性，能催化脂質(zhì)過氧化物和有機(jī)磷水解。PON-1 主要在肝臟合成，后分泌到外周血液中，循環(huán)血中PON-1 酶附著在高密度脂蛋白顆粒上，可抑制低密度脂蛋白氧化，調(diào)節(jié)膽固醇的逆向運輸過程，抑制氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，發(fā)揮抗動脈粥樣硬化特性，PON-1 基因變異可降低PON-1 酶活性，導(dǎo)致動脈粥樣硬化斑塊形成［10-11］。既往研究顯示，PON-1 基因多態(tài)性和PON-1 水平下調(diào)與2 型糖尿病患者并發(fā)心血管疾病有關(guān)［12］。動脈粥樣硬化患者PON-1 酶活性降低，氧化低密度脂蛋白水平升高，低PON-1 酶活性與動脈粥樣硬化患者冠狀動脈疾病風(fēng)險增加有關(guān)［13］。PON-1 rs854572 多態(tài)性與缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險相關(guān)［14］。本研究發(fā)現(xiàn)，PON-1 與AIS 患者神經(jīng)缺損嚴(yán)重程度以及短期預(yù)后有關(guān)，AIS 組血清PON-1 水平低于對照組，且隨著神經(jīng)缺損程度的增加而降低，高水平PON-1 是AIS 患者短期預(yù)后的保護(hù)因素。分析原因為氧化應(yīng)激與血脂異常是動脈粥樣硬化的危險因素［15］，AIS患者存在氧化-抗氧化失衡，表現(xiàn)為脂質(zhì)過氧化物丙二醛含量升高，超氧化物歧化酶含量下降，持續(xù)氧化應(yīng)激可改變高密度脂蛋白顆粒結(jié)構(gòu)，降低PON-1活性和外周血PON-1 水平，PON-1 缺乏后高密度脂蛋白抗氧化能力降低，促氧化水平進(jìn)一步增加［16-17］，大量氧化低密度脂蛋白形成并被巨噬細(xì)胞吞噬，巨噬細(xì)胞繼而轉(zhuǎn)變?yōu)榕菽?xì)胞，最終加劇腦動脈粥樣硬化進(jìn)程，導(dǎo)致更嚴(yán)重的神經(jīng)缺損和不良預(yù)后。

作為適應(yīng)性免疫系統(tǒng)的一部分，T 細(xì)胞積極參與動脈粥樣硬化過程中局部和全身性炎癥的調(diào)節(jié)。Th17 細(xì)胞是CD4+T 細(xì)胞的一個新譜系，其特征是表達(dá)IL-17A，IL-17A 在非炎癥狀態(tài)下表達(dá)較低，在細(xì)菌和真菌感染后迅速被誘導(dǎo)，并通過產(chǎn)生趨化因子和細(xì)胞因子促進(jìn)白細(xì)胞募集到炎癥部位，誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)［18］。IL-17A 還可誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞向動脈粥樣硬化病變部位遷移、增加促炎細(xì)胞因子、趨化因子、基質(zhì)金屬蛋白酶的表達(dá)，破壞斑塊的穩(wěn)定性，與動脈粥樣硬化病變和斑塊易損性的增加有關(guān)［19］。研究顯示，急性心肌梗死患者血清IL-17A 水平升高，且與主要不良心血管事件風(fēng)險獨立相關(guān)［20］。本研究結(jié)果顯示，血清IL-17A 水平增高與AIS 患者神經(jīng)缺損加重以及短期預(yù)后不良有關(guān)，高水平IL-17A 是AIS 患者預(yù)后不良的危險因素。推測原因：首先，IL-17A在巨噬細(xì)胞系THP-1細(xì)胞中高表達(dá)可通過激活細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)激酶和c-Jun氨基末端激酶信號通路，上調(diào)血小板結(jié)合蛋白基序的解聚蛋白樣金屬蛋白酶-5表達(dá)，促使脂蛋白在動脈內(nèi)膜中聚集，泡沫細(xì)胞的形成和動脈粥樣硬化進(jìn)展［21］。其次，IL-17A 過表達(dá)可介導(dǎo)過度自噬，激活鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶-哺乳動物雷帕霉素靶蛋白通路，加重神經(jīng)元缺血性損傷［22］。因此，IL-17A 水平增高可能促使AIS 神經(jīng)缺損程度和短期不良預(yù)后風(fēng)險增加。

ROC 曲線分析結(jié)果顯示，血清PON-1 和IL-17A均可預(yù)測AIS 患者短期預(yù)后，兩項指標(biāo)聯(lián)合后預(yù)測效能大幅提高，表明血清PON-1 水平降低同時IL-17A 水平增高可能提示更差的預(yù)后，臨床應(yīng)重視此類患者，密切關(guān)注病情變化，完善治療策略并加強隨訪，以改善患者預(yù)后。

綜上所述，AIS患者血清PON-1水平降低，IL-17A水平增高，低PON-1 和高IL-17A 與AIS 患者神經(jīng)缺損程度加重以及短期預(yù)后不良有關(guān)。聯(lián)合檢測血清PON-1和IL-17A有助于識別危重和潛在不良預(yù)后風(fēng)險患者，對指導(dǎo)臨床治療有積極意義。