主動脈瓣狹窄合并冠狀動脈阻塞高危風(fēng)險1例

閆雙冰 李超 陳炳偉 夏大川 盧成志

主動脈瓣狹窄(aortic stenosis,AS)是老年人群常見的心臟疾病,其發(fā)病率隨著年齡的增長而逐漸增高[1]。自2002年全球首例經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)[2]成功以來,因其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快已成為老年AS病人的一線治療手段,而冠狀動脈阻塞是TAVR少見卻致命的并發(fā)癥[3]。本文通過對1例AS合并冠狀動脈阻塞高危風(fēng)險病人的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析,探討TAVR聯(lián)合冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)的“一站式”手術(shù)的成功經(jīng)驗(yàn),以期為臨床治療提供參考。

1 病例資料

病人女,88歲,因“胸悶、心悸1個月,加重5 d”入院。既往高血壓、糖尿病、陳舊性腦梗死病史。入院前1個月出現(xiàn)胸悶、心悸,伴雙下肢水腫,外院經(jīng)胸超聲心動圖提示主動脈瓣重度狹窄。入院體格檢查:體溫:36.5 ℃;血壓:140/50 mmHg;脈搏:77次/min;呼吸:17次/min;心音正常,心率:77次/min,心律齊,胸骨右緣第2肋間可聞及收縮期3/6級粗糙性雜音,向頸部傳導(dǎo);雙下肢輕度水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查:氨基末端B型利鈉肽前體:903.7 pg/mL;肌酐:69μmol/L;腎小球?yàn)V過率:68.03 mL/(min·1.73 m2)。心電圖提示:竇性心律,Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯(PR間期:326 ms),V2～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05 mV伴T波低平。經(jīng)胸超聲心動圖提示:左心房前后徑:33 mm;左心室舒張末徑:32 mm;室間隔厚度:13 mm;左室流出道流速約250 cm/s;LVEF:60%;主動脈瓣增厚,瓣葉數(shù)目顯示欠清,開放受限,流速增快,多普勒探及峰值主動脈瓣跨瓣壓差約為75 mmHg,平均壓差約為43 mmHg。冠狀動脈CT血管造影檢查提示主動脈瓣為三葉瓣,輕度鈣化,其中鈣化主要分布在無冠狀竇側(cè),左冠狀動脈開口高度低(7.7 mm),右冠狀動脈開口高度正常,見圖1。冠狀動脈可見前降支近段彌漫性長節(jié)段鈣化斑塊,管腔輕-中度狹窄,中段管腔輕度狹窄伴鈣化斑塊,右冠狀動脈近段、中段管腔輕度狹窄。

病人經(jīng)胸超聲心動圖提示重度AS伴鈣化,高齡且合并多種疾病,術(shù)前歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險回歸評分(Logistic EuroSCORE)為11.2%,外科手術(shù)風(fēng)險大,主動脈瓣膜解剖適合進(jìn)行TAVR,且預(yù)期壽命大于1年,符合TAVR適應(yīng)證,無手術(shù)禁忌證。同時,病人冠狀動脈CT血管造影提示冠狀動脈狹窄,最終決定實(shí)施TAVR聯(lián)合PCI的“一站式”手術(shù)。同時決定使用VenusA-Plus?可回收輸送系統(tǒng),選用18 mm球囊預(yù)擴(kuò)張,置入L26型號瓣膜經(jīng)由右側(cè)股動脈入路完成此次手術(shù)。

穿刺股動脈進(jìn)行冠狀動脈造影,顯示左前降支中段狹窄80%,對角支狹窄80%,左回旋支近段狹窄30%,右冠狀動脈中段狹窄30%～50%,于左前降支中段置入3.0 mm×28 mm藥物洗脫支架1枚(圖2)。

根據(jù)冠狀動脈CT血管造影結(jié)果選擇最佳投射角度,送入左室導(dǎo)絲并選用18 mm×40 mm球囊跨過主動脈瓣并預(yù)擴(kuò),根據(jù)造影結(jié)果選擇置入L26型號瓣膜。使用VenusA-Plus?可回收輸送系統(tǒng)將瓣膜跨過主動脈弓到達(dá)工作區(qū)。人工瓣膜釋放至工作位時,造影顯示左冠狀動脈開口未受影響,右冠狀動脈血流受限。利用可回收輸送系統(tǒng)回收人工瓣膜,行右冠狀動脈保護(hù),在右冠狀動脈開口置入3.5 mm×16 mm“煙囪”支架1枚。置入支架后重新釋放瓣膜,并使用20 mm×40 mm球囊后擴(kuò)張,再行主動脈造影提示瓣膜位置良好、形態(tài)完整,冠狀動脈造影提示情況良好、支架貼壁良好(圖3)。食道超聲提示瓣膜工作狀態(tài)良好,無明顯瓣周漏。

注:A:球囊預(yù)擴(kuò)張;B:假體瓣膜釋放后右冠狀動脈血流受限;C:右冠狀動脈口置入“煙囪”支架;D:重新釋放瓣膜,球囊后擴(kuò)張;E:主動脈瓣的最終形態(tài)圖3 人工主動脈瓣膜釋放及“煙囪”支架置入

術(shù)后2周復(fù)查經(jīng)胸超聲心動圖提示:生物瓣膜支架固定,瓣葉活動正常,未見異?；芈暩街?主動脈瓣人工瓣跨瓣峰值壓差:23 mmHg,平均壓差:10 mmHg;左心房直徑:32 mm;左心室舒張末內(nèi)徑:35 mm;LVEF:60%。術(shù)后1個月復(fù)查經(jīng)胸超聲心動圖提示人工瓣膜功能正常。

2 討論

對于老年AS病人,TAVR術(shù)前對冠狀動脈阻塞風(fēng)險的評估與判斷是十分重要的。一項(xiàng)納入6688例TAVR病人的多中心注冊研究顯示,冠狀動脈阻塞的發(fā)生率為0.66%,而冠狀動脈阻塞病人30 d內(nèi)死亡率高達(dá)40.9%[4]。TAVR術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)冠狀動脈阻塞的主要機(jī)制為自體瓣膜上翻堵住冠狀動脈開口,因此,冠狀動脈開口高度和主動脈竇部內(nèi)徑是非常重要的解剖學(xué)因素。2012年,美國多個相關(guān)學(xué)會聯(lián)合發(fā)表的TAVR專家共識[5]將冠狀動脈開口高度作為急性阻塞的危險因素,而左冠狀動脈開口通常低于右冠狀動脈,因此左冠狀動脈比右冠狀動脈更易發(fā)生阻塞。同時,主動脈竇部內(nèi)徑過小也是TAVR發(fā)生急性冠狀動脈阻塞的解剖學(xué)因素之一[6]。Ribeiro等[4]的研究顯示,71.4%的TAVR合并冠狀動脈阻塞并發(fā)癥的病人,其主動脈竇部直徑<30 mm;而主動脈竇部內(nèi)徑<30 mm合并冠狀動脈高度<12 mm的病人中,未發(fā)生冠狀動脈阻塞并發(fā)癥的僅占13.3%;女性更易發(fā)生冠狀動脈阻塞,約占83%;另外,球囊擴(kuò)張式瓣膜、瓣中瓣的置入均使得冠狀動脈阻塞的風(fēng)險更高[7]。對于術(shù)前評估冠狀動脈阻塞高危風(fēng)險的病人,目前較為認(rèn)可的安全且有效的冠狀動脈保護(hù)策略是預(yù)先在冠狀動脈置入導(dǎo)絲、球囊或支架[8]。目前主要有以下方案:(1)預(yù)防性置入“煙囪”支架,支架跨過冠狀動脈口,且有較大部分突入主動脈內(nèi);(2)預(yù)防性置入常規(guī)支架,支架小部分突入主動脈內(nèi);(3)預(yù)置導(dǎo)絲或預(yù)置導(dǎo)絲及球囊[9]。本例病人具有多個冠狀動脈阻塞的危險因素,雖然術(shù)前評估左冠狀動脈開口較低,TAVR術(shù)中發(fā)生左冠狀動脈阻塞風(fēng)險較高,但實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)人工瓣膜釋放后,右冠狀動脈開口血流受限,故該病人于右冠狀動脈開口行“煙囪”支架進(jìn)行冠狀動脈保護(hù)。

雖然對于TAVR病人,PCI在術(shù)前亦或與其同期進(jìn)行均是可行的,但是目前對于行PCI的最佳時機(jī)仍存在爭議[3]。研究表明,雖然PCI可以在TAVR術(shù)后進(jìn)行,但操作過程中需要穿越過人工瓣膜,這受瓣膜類型、高度和長度的影響,操作難度很大[10]。近年來的研究顯示,TAVR聯(lián)合PCI的“一站式”手術(shù)相較于單獨(dú)TAVR術(shù),術(shù)后30 d全因死亡率及急性腎損傷發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11-12]。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,對于AS合并冠心病擬行TAVR的病人而言,當(dāng)獲益大于風(fēng)險,在術(shù)前或術(shù)中接受血運(yùn)重建是安全的[13]。

綜上所述,雖然TAVR聯(lián)合PCI的“一站式”手術(shù)難度高、挑戰(zhàn)大,但仍然具有可操作性,在合理篩選病人并制定完善的手術(shù)策略的前提下,“一站式”手術(shù)的實(shí)施將為AS合并冠心病的病人帶來明顯獲益。