老年糖尿病病人居家不良事件評價體系的構(gòu)建

李秋晨 趙漣慧 喬愛春

據(jù)國家統(tǒng)計局發(fā)布的第七次人口普查公報所示,2020年大陸地區(qū)60歲及以上的老年人口數(shù)量為2.64億人,占總?cè)丝诘?8.7%[1],說明我國已進入老齡化社會。大多數(shù)老年人患有糖尿病、高血壓、冠心病等慢性病,其中,60歲以上的老年人群糖尿病患病率超過20%[2]。減少老年糖尿病病人急慢性并發(fā)癥所致的傷殘和死亡,提高病人生存質(zhì)量及延長預(yù)期壽命,減輕家庭及社會的醫(yī)療負擔(dān),是現(xiàn)階段管理老年糖尿病病人的方向和目標。

受我國傳統(tǒng)及文化的影響,大多數(shù)老年人采用居家養(yǎng)老的方式,這就需要患有基礎(chǔ)病的老年人和家屬能早期識別疾病相關(guān)的居家不良事件,做到及時干預(yù)或早期就診。目前,國內(nèi)外對不良事件的定義缺乏統(tǒng)一,但都屬于有損病人安全的事件[3]。病人居家安全是指選擇在家中康復(fù)或慢性病病人,將不必要的護理、外在環(huán)境、社會等多方面的傷害降至最低的過程[4]。因此,病人在居家過程中發(fā)生的與疾病相關(guān)的不利于病人居家安全的事件都屬于居家不良事件。在國內(nèi)外研究中,護理領(lǐng)域不斷地構(gòu)建及完善居家護理質(zhì)量評價標準,以期減少居家不良事件的發(fā)生[5]。本研究通過德爾菲法構(gòu)建老年糖尿病病人居家不良事件評價體系,為全面、有效地開展居家病人的健康教育和行為干預(yù)提供依據(jù),并指導(dǎo)建立老年糖尿病不良事件預(yù)警體系。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 研究小組由7名成員組成,包括2名全科醫(yī)療科主任醫(yī)師、2名內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師、1名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任醫(yī)師、2名全科醫(yī)學(xué)碩士研究生;研究領(lǐng)域涉及老年慢病管理、糖尿病病人管理。研究小組負責(zé)課題設(shè)計及執(zhí)行、查閱文獻及分析文獻、分析老年糖尿病居家不良事件、進行專家遴選、設(shè)計專家函詢表、整理分析每輪專家函詢結(jié)果、判定每輪指標的增減及保留。

1.2 初步擬定指標 參照中國2型糖尿病防治指南(2020年版)[2]和中國老年糖尿病診療指南(2021年版)[6],結(jié)合國內(nèi)外文獻進行檢索。中文文獻以“老年糖尿病”“居家不良事件”“慢病管理”“居家管理”等為關(guān)鍵詞,主要在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫進行檢索。英文文獻以“elderly diabetes”“home adverse events”“chronic disease management”“home care”等為關(guān)鍵詞,主要在PubMed、Web of Science進行檢索,檢索時限為建庫至2022年5月。經(jīng)研究小組反復(fù)討論后初步構(gòu)建老年糖尿病病人居家不良事件指標,初步確立了第一輪專家函詢內(nèi)容。

1.3 擬定專家函詢問卷 根據(jù)研究小組討論結(jié)果編制第一輪專家函詢問卷,分為4個部分。(1)課題介紹:包括研究背景、研究方法、研究目的及意義、研究組成員信息等;(2)專家基本信息:包括年齡、性別、學(xué)歷、專業(yè)、職稱、從業(yè)年限等;(3)老年糖尿病病人居家不良事件指標:專家對指標的重要性進行評分,采用Likert 5級評分法,“非常重要”“重要”“一般”“不重要”“很不重要”分別賦值5、4、3、2、1分,并在每項指標下設(shè)置意見修改欄,可對其進行建議說明;(4)專家自我評價:包括專家對指標的熟悉程度(Cs)和判斷依據(jù)(Ca)。第二輪專家函詢在第一輪結(jié)果的基礎(chǔ)上進行指標的調(diào)整,形成最終的老年糖尿病病人居家不良事件評價體系。

采用隨機抽樣的方法,2輪專家函詢問卷發(fā)放前,每輪各納入內(nèi)分泌科病房15例老年糖尿病病人填寫問卷,并征求病人意見,記錄病人認為表達不當(dāng)以及不理解的指標。整理病人修改建議,再次經(jīng)過研究小組討論,適當(dāng)調(diào)整指標的描述。

1.4 遴選函詢專家 專家的選擇需要考慮綜合專業(yè)能力、工作經(jīng)驗、學(xué)歷等,且對該領(lǐng)域感興趣,通常選擇15～50位[7]。本研究納入標準:(1)5年及以上的全科醫(yī)學(xué)或內(nèi)分泌的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)工作經(jīng)歷;(2)中級及以上職稱;(3)本科及以上學(xué)歷;(4)對本研究有興趣,能積極配合2輪函詢。根據(jù)以上標準選取了不同地區(qū)的17位專家。

1.5 實施專家函詢 2輪專家函詢問卷以電子郵件、問卷星的方式發(fā)放,每輪函詢時間為15 d,若超過時限未收回問卷,聯(lián)系專家函詢問卷結(jié)果。研究小組根據(jù)專家函詢結(jié)果和修改建議進行統(tǒng)計分析及小組討論,對第一輪指標進行修改、刪減和增添等,形成第二輪問卷。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況 每輪函詢專家有效數(shù)量為15位,專家基本情況見表1。

表1 專家基本情況(n=15)

2.2 專家積極程度 本研究共進行2輪函詢問卷發(fā)放。第一輪發(fā)放問卷17份,在限定時間內(nèi)收回有效問卷15份,問卷回收率為88.24%,其中有6位專家提出修改意見,所占比例為40.00%。對第一輪收回問卷的15位專家進行第二次函詢,回收有效問卷15份,問卷回收率為100.00%,其中有2位專家提出修改意見,所占比例為13.33%。

2.3 專家權(quán)威程度 第一輪專家Cs為0.920,Ca為0.946,即Cr為0.933;第二輪專家Cs為0.960,Ca為0.933,即Cr為0.947。

2.4 專家協(xié)調(diào)系數(shù) 第一輪一級指標和二級指標的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.418和0.470,第二輪一級指標和二級指標的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.436和0.398,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

2.5 函詢指標的修改

2.5.1 第一輪專家函詢指標修改情況:專家函詢指標的變異系數(shù)反映專家對該指標評價的一致性程度,重要性評分越大說明該指標在指標體系中的重要性越大。經(jīng)研究小組結(jié)合指標篩選標準和專家意見進行討論,本研究中刪除變異系數(shù)>0.3且重要性評分<3.5分的指標[9-10]。第一輪問卷包括5個一級指標和26個二級指標,見表2,其中二級指標“惡心”的變異系數(shù)為0.34,重要性評分為3.20分,予以刪除。根據(jù)專家函詢提出的修改意見,研究小組對老年糖尿病居家不良事件指標進行了如下調(diào)整:(1)“并發(fā)癥相關(guān)不良事件”的二級指標中增加“腹瀉”;(2)“并發(fā)癥相關(guān)不良事件”的二級指標“視物模糊”“肢體無力”“肢體麻木”描述欠準確,改為“突發(fā)視物模糊”“突發(fā)肢體無力”“突發(fā)肢體麻木”,并增加“持續(xù)性肢體麻木”;(3)“并發(fā)癥相關(guān)不良事件”的二級指標“胸痛”“心悸”措辭欠佳,考慮到居家不良事件評價體系針對居家老年人和親屬,合并指標為“心前區(qū)不適”;(4)“胰島素使用相關(guān)不良事件”的二級指標中增加“注射部位皮下結(jié)節(jié)”。有專家建議“胰島素使用相關(guān)不良事件”的二級指標中增加“胰島素溶液未混勻”,考慮該事件屬于“胰島素注射方法不當(dāng)”,研究小組討論后未予以采納。

表2 老年糖尿病病人居家不良事件指標(第1版)

2.5.2 第二輪專家函詢指標修改情況:第二輪專家函詢的所有指標的變異系數(shù)均<0.3,所有指標的重要性評分均≥3.5分,無需刪減指標,見表3。有專家建議在“焦慮情緒”“抑郁情緒”兩項不良事件下增加“焦慮和抑郁簡單自評量表”,經(jīng)研究小組討論后,在構(gòu)建最終評價體系中采納該建議。經(jīng)過2輪的專家函詢,最終形成5個一級指標和27個二級指標。

表3 老年糖尿病病人居家不良事件指標(第2版)

3 討論

3.1 老年糖尿病病人居家不良事件評價體系的可靠性 在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域中,德爾菲法運用廣泛,該方法能夠充分發(fā)揮該研究領(lǐng)域?qū)＜业慕?jīng)驗和知識,并運用較為科學(xué)的方法對專家結(jié)果進行整合,是一種融入定性與定量的研究方法[11]。本研究通過文獻回顧和研究小組討論的方式,確定了初步專家函詢的問卷,并通過2輪專家函詢,最終確立了老年糖尿病病人居家不良事件評價體系。本研究從專家選擇上看,選取了全科醫(yī)學(xué)、內(nèi)分泌、基層社區(qū)等領(lǐng)域的專家,從多個相關(guān)學(xué)科研究老年糖尿病人群,且專家均是研究生及以上學(xué)歷,副高級職稱占比為93.33%。其次,2輪專家問卷回收率均較高,每輪均有專家提出建議,說明專家對本研究積極性很高;2輪專家Cr均>0.7,充分體現(xiàn)專家選擇指標的權(quán)威性;2輪各級指標的肯德爾和諧系數(shù)均>0.3,P<0.01,說明專家意見趨近一致,可以停止函詢。最終,經(jīng)2輪專家函詢后,各級指標的變異系數(shù)均≤0.3且重要性評分均≥3.5分,因此指標的最終確立具有科學(xué)性和可靠性。

3.2 建立老年糖尿病病人居家不良事件評價體系的意義 隨著我國老齡化逐漸加重,老年糖尿病患病人群也隨之?dāng)U增,給家庭及社會醫(yī)療帶來的負擔(dān)與日俱增。目前國內(nèi)以社區(qū)為背景,實行家庭醫(yī)生簽約制度,現(xiàn)階段對糖尿病、高血壓等慢性病的管理成效較好,但仍需加強病人個性化管理水平[12]。尤其是糖尿病的治療遵循“五駕馬車”原則,強調(diào)病人自我管理對控制及延緩糖尿病發(fā)展的重要性。結(jié)合我國老年人多采用居家養(yǎng)老的傳統(tǒng)模式,需提高病人及其家屬在居家過程中識別糖尿病相關(guān)不良事件的能力,以此完善居家管理糖尿病的方案。本研究結(jié)合老年糖尿病病人的臨床表現(xiàn)和自我管理特點[2,6,13],多層次、多維度建立了較為全面的評價體系。目前,“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理模式在國內(nèi)逐漸建立,強調(diào)線上交互和線下資源相結(jié)合的管理慢性病方式,建立并以家庭為單位推廣此評價體系,呼吁居家養(yǎng)老的患病人群及其家庭主動并及時向家庭簽約醫(yī)生或基層醫(yī)生上報不良事件的發(fā)生,醫(yī)生可早期識別嚴重不良事件的發(fā)生,根據(jù)病人實際情況向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診或開展院前急救,減少老年糖尿病病人的致死率及致殘率。醫(yī)生對病人不良事件的上報進行整合并記入健康檔案,還可使醫(yī)患雙方對病情的發(fā)展更加清晰明確,使隨后的疾病管理更具個性化及科學(xué)性。

3.3 本研究的局限性 本研究納入的老年糖尿病居家不良事件主要面對糖尿病病人,尚未納入糖尿病合并其他嚴重疾病的多病共存老年病人的居家不良事件。此外,該體系中心理狀況的評估包括簡單自評表,因而評估對象需有一定的認知能力和文化水平,并且對于患有嚴重精神疾病、癡呆、意識障礙、失能等老年糖尿病病人,個人及其家庭對發(fā)生居家不良事件的識別和上報存在難度。

4 小結(jié)與展望

老年糖尿病的管理對于病人而言是個終身面臨的問題,也是當(dāng)下基層醫(yī)療管理的難題之一。隨著信息時代的發(fā)展,病人及醫(yī)生之間的信息共享能力將大大提高,通過本研究所構(gòu)建的老年糖尿病病人居家不良事件評價體系可幫助老年糖尿病病人及時發(fā)現(xiàn)居家不良事件,實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早處置、早治療的老年糖尿病個性化管理策略。