緊急剖宮產(chǎn)術(shù)原位模擬教學(xué)在手術(shù)室規(guī)培護(hù)士培訓(xùn)中的應(yīng)用

鄒康 張春瑾 陳紅

隨著三孩政策的開放，高危孕產(chǎn)婦的比例也隨之增加，緊急剖宮產(chǎn)術(shù)（emergency cesarean section，EMCS）[1]是搶救急危重孕產(chǎn)婦和胎兒生命的重要治療手段，在保障母嬰的生命安全方面作用顯著且不可或缺[2]。根據(jù)美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)的建議，從決定采取緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)至胎兒完全娩出的時(shí)間間隔（decision to delivery interval，DDI）不應(yīng)大于30 min，且適當(dāng)縮短DDI 有利于保障母嬰安全[3-4]。目前，臨床有關(guān)緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)配合護(hù)理的培訓(xùn)仍停留在傳統(tǒng)的理論授課，在培訓(xùn)過程中規(guī)培護(hù)士只能被動(dòng)地學(xué)習(xí)，無法提高其自主學(xué)習(xí)能力和應(yīng)急能力。相關(guān)研究報(bào)道，情景模擬教學(xué)訓(xùn)練可以通過提高臨床醫(yī)務(wù)人員的多項(xiàng)技術(shù)能力以及非技術(shù)性能力，縮短手術(shù)前的準(zhǔn)備和術(shù)中配合時(shí)間，從而提高手術(shù)效率、改善患者的預(yù)后[5-7]。目前這種教學(xué)方法已經(jīng)成熟并廣泛運(yùn)用到許多科室的診療中，如產(chǎn)科、麻醉、手術(shù)、急救創(chuàng)傷、臨床護(hù)理等，并取得較好的效果[8]。而原位模擬（in situ simulation，ISS）是在真實(shí)的臨床工作場景進(jìn)行的一種模擬演練，在熟悉的工作環(huán)境和工作團(tuán)隊(duì)的助力下，培訓(xùn)者可以更好地沉浸在演練的角色中，也更容易發(fā)現(xiàn)日常工作中的制度流程、儀器設(shè)備、操作步驟、團(tuán)隊(duì)協(xié)作的不足[9-10]。本研究采用SimMan 3G 高端模擬人在手術(shù)間內(nèi)進(jìn)行緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)的原位模擬教學(xué)，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究時(shí)間為2022 年1—12 月，選擇華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院2021 年7 月入職的手術(shù)室規(guī)培護(hù)士20 名為研究對象。男15 名，女5 名；年齡21～25 歲，平均（23.12±1.34）歲；20 名均為本科畢業(yè)，均為初級(jí)職稱。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均完成手術(shù)室入科理論及操作培訓(xùn)且考核合格，并均已完成產(chǎn)科手術(shù)配合學(xué)習(xí)，能獨(dú)立完成剖宮產(chǎn)手術(shù)配合，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：模擬流程中途退出。

1.2 方法

1.2.1 培訓(xùn)方法

1.2.1.1 成立緊急剖宮產(chǎn)ISS 培訓(xùn)小組

緊急剖宮產(chǎn)培訓(xùn)小組由4 名成員組成，其中副主任醫(yī)師1 名、副主任護(hù)師1 名，主管護(hù)師2 名，主要從事麻醉教學(xué)、手術(shù)護(hù)理管理、手術(shù)護(hù)理教學(xué)、手術(shù)護(hù)理等，另外邀請2 名產(chǎn)科醫(yī)師和1 名麻醉醫(yī)師協(xié)助教學(xué)。小組成員主要負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)及產(chǎn)科相關(guān)書籍，明確緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)急處理培訓(xùn)內(nèi)容，確定緊急剖宮產(chǎn)術(shù)ISS 培訓(xùn)目標(biāo)和評價(jià)指標(biāo)，構(gòu)建完整的緊急剖宮產(chǎn)ISS 案例，擔(dān)任導(dǎo)師組織實(shí)施培訓(xùn)并評價(jià)培訓(xùn)效果。由已獲得模擬導(dǎo)師資格認(rèn)證的副主任醫(yī)師對緊急剖宮產(chǎn)術(shù)ISS 培訓(xùn)小組進(jìn)行ISS 理論框架、案例的設(shè)計(jì)與編寫、模擬教學(xué)實(shí)施流程、引導(dǎo)性反饋的方法及注意事項(xiàng)等內(nèi)容的培訓(xùn)。培訓(xùn)后所有成員完成考核，均能熟練掌握模擬教學(xué)技術(shù)和模擬設(shè)備的使用，案例運(yùn)行結(jié)束后能夠獨(dú)立對進(jìn)行緊急剖宮產(chǎn)ISS 培訓(xùn)的學(xué)員進(jìn)行引導(dǎo)性反饋。

1.2.1.2 案例運(yùn)行前準(zhǔn)備

環(huán)境準(zhǔn)備：手術(shù)間內(nèi)常規(guī)配置腿板可拆卸式手術(shù)床、呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、中心吸氧裝置、中心負(fù)壓吸引裝置、新生兒復(fù)蘇臺(tái)、溫毯儀、胎心檢測儀、剖宮產(chǎn)器械包、補(bǔ)充器械、手術(shù)敷料、護(hù)理文書等。模擬人準(zhǔn)備：采用SimMan 3G 高仿真模擬人模擬產(chǎn)婦，放置于手術(shù)間的手術(shù)床上，常規(guī)仰臥位，應(yīng)用多功能監(jiān)護(hù)儀實(shí)時(shí)監(jiān)測產(chǎn)婦的各項(xiàng)生命體征。培訓(xùn)小組人員提前將案例病情發(fā)展需要的生命體征節(jié)點(diǎn)和數(shù)據(jù)變化錄入系統(tǒng)，并進(jìn)行案例預(yù)演與反復(fù)的調(diào)試參數(shù)，使其達(dá)到預(yù)設(shè)效果。

1.2.1.3 案例設(shè)置

模擬案例在臨床實(shí)際案例的基礎(chǔ)上結(jié)合教學(xué)目標(biāo)進(jìn)行適當(dāng)?shù)母木?，并由產(chǎn)科醫(yī)師與麻醉科醫(yī)師根據(jù)臨床實(shí)際情況進(jìn)行修訂而成。案例設(shè)置為患者女，足月孕婦，38 歲，身高162 cm，體質(zhì)量81 kg，G2P1，診斷：瘢痕子宮，孕38+1周，羊水過多，外傷后，胎膜早破，兇險(xiǎn)性前置胎盤，須立即行剖宮產(chǎn)術(shù)，需要手術(shù)室護(hù)士立即接診并做出正確的應(yīng)急處理，見表1。

表1 患者病情進(jìn)展與期望學(xué)員反應(yīng)

1.2.1.4 學(xué)員分組

在模擬培訓(xùn)前，所有學(xué)員通過問卷星進(jìn)行緊急剖宮產(chǎn)相關(guān)理論知識(shí)考核，根據(jù)理論考核成績分配為實(shí)力相對均衡的5 組（每組4 名規(guī)培護(hù)士）分批參與。組內(nèi)學(xué)員自行推薦1 名護(hù)士作為主班護(hù)士，負(fù)責(zé)指揮緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)接診應(yīng)急處理，另外3 名護(hù)士分別為器械護(hù)士，巡回護(hù)士和輔助護(hù)士，協(xié)助主班護(hù)士配合手術(shù)。

1.2.1.5 案例運(yùn)行

（1）模擬教學(xué)前引導(dǎo)（10 min）：模擬病例開始運(yùn)行前，由導(dǎo)師向?qū)W員進(jìn)行案例簡介、學(xué)習(xí)目標(biāo)、模擬流程、環(huán)境介紹（包括手術(shù)室內(nèi)可使用的儀器設(shè)備和用物等）。（2）案例運(yùn)行（10 min）：運(yùn)行過程中助教人員負(fù)責(zé)扮演麻醉師、產(chǎn)科醫(yī)師，運(yùn)行過程中其他人員不得干涉和輔助學(xué)員的現(xiàn)場處理過程，導(dǎo)師控制整個(gè)模擬教學(xué)進(jìn)程，觀察和記錄學(xué)員的表現(xiàn)，并用根據(jù)教學(xué)目標(biāo)提前設(shè)置的自制評分表對所有學(xué)員的操作表現(xiàn)進(jìn)行評分，助教全程完整錄像并記錄每個(gè)案例的實(shí)際運(yùn)行時(shí)間。（3）引導(dǎo)性反饋（20 min）：案例運(yùn)行結(jié)束后，該組所有學(xué)員均由1 名導(dǎo)師對學(xué)員進(jìn)行引導(dǎo)性反饋，引導(dǎo)學(xué)員表達(dá)自己在案例模擬中的感受。引導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行模擬后的反饋時(shí)主要采用開放性的問題，如：你認(rèn)為在剛剛的模擬演練過程中，哪些方面做的比較好？如果重新演練一次，你覺得哪些地方可以改進(jìn)？我觀察到你在進(jìn)行操作時(shí)，你當(dāng)時(shí)是怎么考慮的？5 組學(xué)員分為5 個(gè)時(shí)間段分別獨(dú)立地進(jìn)行病例運(yùn)行和反饋，且均由同一個(gè)教學(xué)團(tuán)隊(duì)同品質(zhì)下完成，為排除學(xué)員之間的干擾，不同時(shí)間段的學(xué)員之間無任何溝通。

1.2.2 緊急剖宮產(chǎn)術(shù)ISS 教學(xué)的效果評價(jià)

1.2.2.1 情景模擬教學(xué)設(shè)計(jì)量表（simulation design scale，SDS）

情景模擬教學(xué)設(shè)計(jì)量表是在Jeffries 護(hù)理模擬教學(xué)理論框架的基礎(chǔ)上由美國護(hù)理聯(lián)盟（National League forNursing，NLN）編制而成[11]，用于評價(jià)新設(shè)計(jì)的情景模擬教學(xué)案例的質(zhì)量[12]。朱芬芬等[13]于2017 年將該量表進(jìn)行漢化，包括5 個(gè)維度：目標(biāo)和信息（5 個(gè)條目）、學(xué)員支持（4 個(gè)條目）、解決問題（5 個(gè)條目）、反饋（4 個(gè)條目）和仿真性（2 個(gè)條目），本研究中情景模擬教學(xué)設(shè)計(jì)的各條目內(nèi)容同樣該量表。中文版SDS 總Cronbach'sα 系數(shù)為0.948，各維度Cronbach'sα 系數(shù)為0.798～0.832，總量表的重測信度0.870 各維度信度為0.730～0.920。采用Likert 5 級(jí)評分法，從“非常不同意”到“非常同意”，相應(yīng)的評分為1～5 分，得分越高，代表對該模擬教學(xué)的評價(jià)越高。每一組學(xué)員演練結(jié)束后，通過問卷星發(fā)放評價(jià)表，共回收20 份，其中有評價(jià)表20 份，有效率100%。

表2 情景模擬教學(xué)設(shè)計(jì)各條目得分比較[（分，），n=20]

表2 情景模擬教學(xué)設(shè)計(jì)各條目得分比較[（分，），n=20]

1.2.2.2 手術(shù)室培訓(xùn)護(hù)士專業(yè)能力評價(jià)

根據(jù)緊急剖宮產(chǎn)術(shù)需要掌握的應(yīng)急處理能力培訓(xùn)目標(biāo)，參考相關(guān)文獻(xiàn)[14]并在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院手術(shù)護(hù)理專家的指導(dǎo)下，自行編制緊急剖宮產(chǎn)術(shù)相關(guān)的手術(shù)室培訓(xùn)護(hù)士專業(yè)能力評價(jià)表，該評價(jià)表包括技術(shù)能力評價(jià)和非技術(shù)能力評價(jià)兩方面。其中技術(shù)能力的評價(jià)內(nèi)容包括儀器準(zhǔn)備、患者護(hù)理、新生兒搶救準(zhǔn)備、手術(shù)用物準(zhǔn)備、術(shù)中配合等5 個(gè)方面，共5 個(gè)項(xiàng)目。評價(jià)表由導(dǎo)師根據(jù)學(xué)員表現(xiàn)現(xiàn)場評分，后續(xù)復(fù)看錄制的現(xiàn)場演練視頻進(jìn)行復(fù)核。根據(jù)學(xué)員操作完成情況給予1～5 分的評分，得分越高表明學(xué)員綜合技術(shù)能力越強(qiáng)。非技術(shù)能力的評價(jià)內(nèi)容主要包括緊急剖宮產(chǎn)接診流程的熟練程度、護(hù)理診斷及批判性思維的建立情況、閉環(huán)溝通和團(tuán)隊(duì)協(xié)作配合能力，每個(gè)項(xiàng)目分為5個(gè)等級(jí)，最高5分，最低1分，分值越高表示學(xué)員非技術(shù)能力越強(qiáng)。每一組學(xué)員演練結(jié)束后，由導(dǎo)師進(jìn)行現(xiàn)場評價(jià)，共回收教學(xué)評價(jià)表20 份。

1.3 觀察指標(biāo)

通過文獻(xiàn)查閱自制教學(xué)效果反饋問卷，20 名學(xué)員均在模擬培訓(xùn)后填寫該問卷，問卷?xiàng)l目包括對教學(xué)方法的認(rèn)可情況、是否有繼續(xù)參加類似模擬培訓(xùn)意愿、培訓(xùn)效果是否達(dá)到預(yù)期、理論知識(shí)的掌握情況、是否熟練掌握了處理流程、溝通能力是否得到提高、團(tuán)隊(duì)合作能力是否得到加強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SDS 各條目及維度均分

統(tǒng)計(jì)原位模擬培訓(xùn)結(jié)束后，通過SDS 條目和維度得分評估情景模擬教學(xué)設(shè)計(jì)，條目得分與維度得分均較高，總分達(dá)（4.41±0.74）分，SDS 各條目及維度均分見表2。

2.2 原位情景模擬教學(xué)前、后培訓(xùn)護(hù)士專業(yè)能力得分

原位情景模擬教學(xué)前后，培訓(xùn)護(hù)士在患者護(hù)理、新生兒搶救準(zhǔn)備、手術(shù)用物準(zhǔn)備、儀器準(zhǔn)備等方面專業(yè)能力得分均有提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 原位情景模擬教學(xué)前后培訓(xùn)護(hù)士?？颇芰Φ梅郑ǚ?，）

表3 原位情景模擬教學(xué)前后培訓(xùn)護(hù)士專科能力得分（分，）

2.3 情景模擬教學(xué)效果反饋結(jié)果

教學(xué)結(jié)束后，共收到教學(xué)反饋表20 份，回收率100%，其中90%（18/20）的培訓(xùn)學(xué)員認(rèn)為達(dá)到預(yù)期效果，其余條目評價(jià)效果均達(dá)100%，見表4。

表4 教學(xué)效果反饋結(jié)果[名（%），n=20]

3 討論

3.1 緊急剖宮產(chǎn)原位模擬教學(xué)設(shè)計(jì)合理具有可行性

緊急剖宮產(chǎn)常適用于嚴(yán)重胎盤早剝、臍帶脫垂、子宮破裂等無法逆轉(zhuǎn)的宮內(nèi)不良情況[15]。有研究表明，由產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士、新生兒醫(yī)師組成的團(tuán)隊(duì)通過平時(shí)的模擬演練，能夠在緊急情況下，團(tuán)隊(duì)之間能夠有領(lǐng)導(dǎo)、分工、建立有效閉環(huán)溝通，可以明顯縮短DDI[16-17]。通過高度模擬臨床患者的情景模擬教學(xué)，降低了傳統(tǒng)教學(xué)模式的枯燥、認(rèn)知、記憶淺薄等缺點(diǎn)，該方法將臨床教學(xué)與臨床實(shí)踐進(jìn)行了有效地融合，能夠顯著訓(xùn)練并提高培訓(xùn)學(xué)員的非技術(shù)性臨床技能，如臨床綜合思維能力、應(yīng)急能力、閉環(huán)溝通交流能力、團(tuán)隊(duì)合作能力等，并能對學(xué)員及其團(tuán)隊(duì)進(jìn)行綜合的考核與評估[6、18-19]。研究結(jié)果顯示，緊急剖宮產(chǎn)模擬教學(xué)設(shè)計(jì)評估量表各維度平均得分在4 分以上，學(xué)員認(rèn)為模擬教學(xué)目標(biāo)清晰，提供的信息充足，在導(dǎo)師和助教的支持下提高了解決問題的能力，導(dǎo)師及時(shí)有效的反饋能引導(dǎo)學(xué)員們反思自己在模擬演練中的行為和表現(xiàn)。其中學(xué)員支持維度得分最高，原因在于導(dǎo)師和助教在進(jìn)行原位模擬教學(xué)前經(jīng)過了案例運(yùn)行流程培訓(xùn)，同時(shí)在案例運(yùn)行前進(jìn)行了反復(fù)的試運(yùn)行和調(diào)試，讓整個(gè)演練流程合理順暢，更加貼近臨床真實(shí)案例。引導(dǎo)性反饋維度的得分最低，其中反饋具有結(jié)構(gòu)性和組織性子條目得分僅有（4.10±1.20）分。INACSL 模擬最佳實(shí)踐中建議負(fù)責(zé)引導(dǎo)性反饋的導(dǎo)師需要通過正式的課程、繼續(xù)教育課程或有經(jīng)驗(yàn)的導(dǎo)師完成初始培訓(xùn)[20]，本次緊急剖宮產(chǎn)原位模擬演練的導(dǎo)師雖然在模擬演練前經(jīng)過了取得資格證書的導(dǎo)師的培訓(xùn)，但導(dǎo)師開展引導(dǎo)性反饋的年限均為1 年左右，缺乏系統(tǒng)的、規(guī)范化的引導(dǎo)性反饋的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，這表明模擬教學(xué)的引導(dǎo)性反饋的導(dǎo)師還需要經(jīng)過規(guī)范的培訓(xùn)，并通過繼續(xù)教育學(xué)習(xí)以及積累引導(dǎo)性反饋的經(jīng)驗(yàn)，來提高自己的引導(dǎo)水平，這徐麗華等[21-22]研究結(jié)果一致 。

3.2 達(dá)到教學(xué)目標(biāo)，學(xué)員的能力得到提高

本研究結(jié)果顯示，培訓(xùn)后手術(shù)室規(guī)培護(hù)士的儀器設(shè)備準(zhǔn)備、患者護(hù)理（如靜脈通道評估與合理建立、手術(shù)體位安置、患者保溫等）、新生兒搶救用物準(zhǔn)備、手術(shù)用物準(zhǔn)備、術(shù)中配合等技術(shù)能力有顯著提高。當(dāng)手術(shù)室護(hù)士接診緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，需要根據(jù)產(chǎn)婦的具體情況做出快速反應(yīng)，在及時(shí)準(zhǔn)確評估的前提下，聯(lián)合手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師做出正確的臨床決策，以保障產(chǎn)婦和胎兒的生命安全，這種核心技能應(yīng)是手術(shù)室護(hù)士必須掌握的。培訓(xùn)后的規(guī)培護(hù)士對產(chǎn)婦因出血過多而導(dǎo)致的休克的對癥處理措施的專業(yè)技術(shù)能力得到了顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在引導(dǎo)性反饋環(huán)節(jié)中，導(dǎo)師根據(jù)教學(xué)目標(biāo)引導(dǎo)學(xué)員總結(jié)自己在演練中的表現(xiàn)，進(jìn)行反思和總結(jié)，使學(xué)員將獲得的知識(shí)點(diǎn)有效的連接，將臨床處理流程、護(hù)理診斷和決策進(jìn)行適當(dāng)?shù)娜诤?，從而形成能?yīng)對復(fù)雜、緊急情況的臨床批判性思維及團(tuán)隊(duì)協(xié)作配合能力。培訓(xùn)后手術(shù)室規(guī)培護(hù)士對緊急剖宮產(chǎn)接診流程的熟練程度、護(hù)理診斷及批判性思維、閉環(huán)溝通和團(tuán)隊(duì)協(xié)作配合等非技術(shù)能力明顯提高，這與Kolawole H[23]等研究結(jié)果一致，同時(shí)培訓(xùn)后的理論成績顯著提高，可見該教學(xué)方法可行。

3.3 教學(xué)效果反饋

在手術(shù)室規(guī)范化培訓(xùn)的護(hù)士中，參與反饋的結(jié)果顯示規(guī)培護(hù)士對緊急剖宮產(chǎn)術(shù)原位情景模擬教學(xué)方法的認(rèn)可度高達(dá)100%，并愿意繼續(xù)參加模擬演練，2 名規(guī)培護(hù)士表示由于以往未參與類似模擬培訓(xùn)，演練時(shí)間緊張，直到演練已經(jīng)結(jié)束時(shí)還未進(jìn)入培訓(xùn)狀態(tài)，因而認(rèn)為培訓(xùn)效果比其預(yù)期的要低；但所有參與的規(guī)培護(hù)士均認(rèn)為該教學(xué)方法可以加強(qiáng)緊急剖宮產(chǎn)處理相關(guān)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)、促進(jìn)其標(biāo)準(zhǔn)流程的掌握、提高接診緊急剖宮產(chǎn)術(shù)的溝通能力和團(tuán)隊(duì)合作能力。本研究結(jié)果顯示，在手術(shù)室內(nèi)開展緊急剖宮產(chǎn)術(shù)的原位情景模擬培訓(xùn)因提供真實(shí)的臨床工作場景、熟悉的團(tuán)隊(duì)，能讓手術(shù)室培訓(xùn)護(hù)士進(jìn)行沉浸式學(xué)習(xí)，讓培訓(xùn)學(xué)員的體驗(yàn)更加感性、認(rèn)識(shí)更加直觀；另外臨床緊急案例反復(fù)多次操作實(shí)踐對學(xué)員的培訓(xùn)是十分重要的，該教學(xué)模式更能滿足學(xué)員們的需求，同時(shí)該教學(xué)模式也可以對學(xué)員和團(tuán)隊(duì)在模擬演練中的表現(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)性考核和評估，有利于培訓(xùn)效果的檢驗(yàn)和方法的改進(jìn)，90%的培訓(xùn)護(hù)士認(rèn)為該培訓(xùn)方法達(dá)到或者超過預(yù)期的效果。

4 小結(jié)

綜上所述，在手術(shù)室培訓(xùn)護(hù)士中開展緊急剖宮產(chǎn)術(shù)的原位模擬培訓(xùn)是一種可行度高、培訓(xùn)效果佳的教學(xué)方法。手術(shù)室規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士在原位模擬教學(xué)培訓(xùn)中不僅可以提高技術(shù)能力，更能提高閉環(huán)溝通、團(tuán)隊(duì)協(xié)作配合等非技術(shù)能力。由于此種教學(xué)方法為小班教學(xué)，根據(jù)案例的設(shè)置，每一場參與原位模擬培訓(xùn)的學(xué)員人數(shù)有限，因而研究的樣本量較少，今后可以根據(jù)臨床需要，豐富模擬演練案例種類，增加開展原位模擬的頻率，讓不同層級(jí)的手術(shù)室護(hù)士都參與到模擬教學(xué)中，并設(shè)置對照組，對原位模擬教學(xué)的效果進(jìn)行更深入的研究。