“333”工程在全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用及效果

榮芳 殷安康 趙翔宇 王正兵 鄭世軍 王逸

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱住培）作為畢業(yè)后教育的一種，是醫(yī)學(xué)生正式進(jìn)入臨床前的過(guò)渡階段，是全科醫(yī)師合格化培養(yǎng)的必要途徑[1]，目的是為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)并儲(chǔ)備優(yōu)異的醫(yī)療人才，為我國(guó)三級(jí)診療的建設(shè)提供醫(yī)療隊(duì)伍保障[2]。習(xí)近平總書記在黨的十九大報(bào)告中明確指出“加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)”[3]。培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生成為全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的基本保障，全科醫(yī)生住培建設(shè)工程更成為當(dāng)務(wù)之急[4]。但由于我國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育起步晚，規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)行時(shí)間較短，培訓(xùn)方法尚存在許多不足之處。目前臨床上采用的“5+3”，即“5年本科醫(yī)學(xué)+3 年全科住培”培養(yǎng)模式，雖然在一定程度上填補(bǔ)了傳統(tǒng)醫(yī)療人才培養(yǎng)的缺口，但也存在著全科教學(xué)理念薄弱、臨床技能質(zhì)量難以達(dá)標(biāo)、師資力量不足的弊端，在一定程度上限制了我國(guó)全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展[5]。因此，探索一種切實(shí)可行的帶教方法，從根本上提高全科住培醫(yī)師的臨床實(shí)踐能力，已成為所有全科住培基地亟需處理的問(wèn)題。文章旨在探討住培“333”工程在全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用及效果，現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果情況匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究時(shí)間為2020 年10 月—2021 年10 月，以揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院2017、2018 級(jí)在培的各50 名全科學(xué)員為研究對(duì)象，2017 級(jí)（n=50）采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，2018 級(jí)（n=50）采用以分層遞進(jìn)、螺旋上升的“333”工程培育體系。其中2017 級(jí)男16 名，女34 名，年齡23～27 歲，平均（25.23±1.51）歲；2018 級(jí)男20 名，女30 名，年齡24～29 歲，平均（26.32±1.49）歲，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）積極配合全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)活動(dòng)。（2）知曉本研究并愿意參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法完成整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程。

1.2 方法

2017、2018 級(jí)全科學(xué)員均由同一批教師帶教。

住培基地根據(jù)全科專業(yè)住培范圍廣、專業(yè)性強(qiáng)的特點(diǎn)結(jié)合住培學(xué)員理論知識(shí)掌握度不足、臨床診療操作欠缺規(guī)范性等特點(diǎn)開展循序漸進(jìn)、由淺入深的培育方案[6]。

1.2.1 2017 級(jí)

2017 級(jí)學(xué)員根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》培訓(xùn)細(xì)則中的要求，采取傳統(tǒng)的帶教模式開展教學(xué)活動(dòng)。

1.2.2 2018 級(jí)

2018 級(jí)學(xué)員則在培訓(xùn)細(xì)則的基礎(chǔ)上采用“333”工程教學(xué)培訓(xùn)體系實(shí)行分層遞進(jìn)、螺旋上升的培育方式帶教。

1.2.2.1 住培“333”工程教學(xué)培訓(xùn)體系建設(shè)

根據(jù)學(xué)員住培年級(jí)不同，實(shí)施分層遞進(jìn)、螺旋上升的培育方式。培訓(xùn)第1 年重在夯實(shí)基礎(chǔ)，導(dǎo)師每周組織1 次小講座與教學(xué)查房，就某一疾病的相關(guān)理論知識(shí)、實(shí)踐操作和醫(yī)療方案最新研究進(jìn)展進(jìn)行全面討論，其次還對(duì)住培學(xué)員進(jìn)行醫(yī)療文獻(xiàn)查閱技能培訓(xùn)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)員的學(xué)習(xí)自主性和積極性，使其對(duì)國(guó)內(nèi)外全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展有一定的認(rèn)知。第2 年重在培養(yǎng)溝通能力與實(shí)踐能力，導(dǎo)師采用模擬教學(xué)結(jié)合以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem-based learning，PBL），學(xué)員通過(guò)不同的角色扮演及積極的討論體驗(yàn)，不僅可以扎實(shí)地掌握病例涉及的知識(shí)點(diǎn)，還可以鍛煉其溝通能力[7]。若學(xué)員在模擬教學(xué)中表現(xiàn)優(yōu)異，允許其在導(dǎo)師的帶領(lǐng)下跟隨導(dǎo)師學(xué)習(xí)實(shí)踐操作，并輔助導(dǎo)師與患者進(jìn)行溝通。第3 年重在臨床實(shí)踐操作，導(dǎo)師督促學(xué)員熟悉各項(xiàng)臨床技能操作流程，學(xué)員利用業(yè)余時(shí)間在揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院技能中心加強(qiáng)練習(xí)各項(xiàng)技能，導(dǎo)師遵循由易到難的原則適當(dāng)?shù)刈寣W(xué)員在自己的監(jiān)督下進(jìn)行臨床實(shí)踐操作，以提高學(xué)員的臨床操作水平。

1.2.2.2 過(guò)程性評(píng)估體系建設(shè)

對(duì)學(xué)員的理論知識(shí)、臨床思維能力、臨床技能按月度進(jìn)行考核。理論知識(shí)的考核通過(guò)“醫(yī)學(xué)電子書包”手機(jī)應(yīng)用題庫(kù)的試題進(jìn)行，題型變化多樣，具體包括：A1型、A2 型、A3/A4 型、B 型、AB 型；臨床思維能力的考核以臨床案例為核心，以病例討論的形式進(jìn)行，住培導(dǎo)師根據(jù)學(xué)員的參與度及診療思維能力進(jìn)行評(píng)分；臨床技能的考核是依據(jù)學(xué)員的臨床實(shí)踐操作及SOAP（subjective，objective，assessment，plan）病歷書寫進(jìn)行的。過(guò)程性評(píng)估憑借“實(shí)時(shí)反饋”的優(yōu)勢(shì)[8]，使學(xué)員能夠及時(shí)意識(shí)到自己的薄弱環(huán)節(jié)，并對(duì)不足之處施以針對(duì)性訓(xùn)練。

1.2.2.3 實(shí)施全科住培學(xué)員“多導(dǎo)師制”模式

揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院在借鑒國(guó)內(nèi)外住培成功經(jīng)驗(yàn)結(jié)合現(xiàn)有的“全科住培學(xué)員雙導(dǎo)師制”的模式的基礎(chǔ)上，積極地開創(chuàng)“多導(dǎo)師制”模式，即“臨床科研導(dǎo)師+綜合醫(yī)院帶教導(dǎo)師+社區(qū)帶教導(dǎo)師”聯(lián)合模式，通過(guò)公平、公開、公正的帶教導(dǎo)師遴選制度、嚴(yán)格的優(yōu)秀導(dǎo)師評(píng)選制度、適度的帶教獎(jiǎng)懲制度，激發(fā)住培導(dǎo)師的帶教積極性，不斷優(yōu)化師資力量。

1.2.2.4 不斷優(yōu)化住培基地的建設(shè)

揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院根據(jù)國(guó)家全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)文件結(jié)合本院實(shí)際情況，進(jìn)一步制訂和完善了《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資管理辦法》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施辦法》等相關(guān)規(guī)章制度，規(guī)范和細(xì)化了住培基地及導(dǎo)師的行為和職責(zé)，落實(shí)了專業(yè)基地主任負(fù)責(zé)制，成立了住培基地督導(dǎo)委員會(huì)，定期到住培學(xué)員輪轉(zhuǎn)科室進(jìn)行教學(xué)檢查，督導(dǎo)教學(xué)活動(dòng)，并在院周會(huì)上通報(bào)督查情況，以績(jī)效的形式對(duì)臨床帶教導(dǎo)師進(jìn)行適度獎(jiǎng)懲[9]。通過(guò)基地自查自糾、住培辦督查督辦、督導(dǎo)組評(píng)估指導(dǎo)的方式進(jìn)一步完善住培基地的建設(shè)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較學(xué)員入學(xué)時(shí)、第1 年末、第2 年末、第3 年末在理論知識(shí)、臨床思維能力、臨床技能3 個(gè)方面的考核成績(jī)，第1 年末與入學(xué)時(shí)的考核難度保持相當(dāng)，隨后逐年增加考核難度，各項(xiàng)滿分均設(shè)置為100 分。此外，通過(guò)匿名反饋方式收集學(xué)員全面、真實(shí)、有價(jià)值的信息，從專業(yè)理論、實(shí)操能力、科研能力、自學(xué)能力、醫(yī)患溝通能力、綜合素質(zhì)6 個(gè)方面評(píng)價(jià)“333”住培方法的滿意度，同時(shí)與采取傳統(tǒng)教學(xué)方法的2017 級(jí)學(xué)員對(duì)住培方法滿意度的評(píng)價(jià)做對(duì)比。其中，教學(xué)滿意度總分設(shè)為100 分，具體分配比例為：專業(yè)理論20 分、實(shí)操能力20 分、科研能力10 分、自學(xué)能力10 分、醫(yī)患溝通能力20 分、綜合素質(zhì)20 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 考核結(jié)果

采用了“333”住培方法進(jìn)行教學(xué)后，2018 級(jí)學(xué)員在培訓(xùn)前與培訓(xùn)第1 年、培訓(xùn)第1 年與第2 年、培訓(xùn)第2 年與第3 年的綜合成績(jī)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表1。

表1 2018 級(jí)學(xué)員考核成績(jī)比較（分，）

表1 2018 級(jí)學(xué)員考核成績(jī)比較（分，）

2.2 教學(xué)滿意度比較

調(diào)查結(jié)果顯示：2018 級(jí)學(xué)員在專業(yè)理論、實(shí)操能力、科研能力、自學(xué)能力、醫(yī)患溝通能力、綜合素質(zhì)方面的教學(xué)滿意度均高于2017 級(jí)學(xué)員，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表2。

表2 2018 級(jí)與2017 級(jí)全科住培學(xué)員對(duì)教學(xué)方法滿意度比較（分，）

表2 2018 級(jí)與2017 級(jí)全科住培學(xué)員對(duì)教學(xué)方法滿意度比較（分，）

3 討論

目前我國(guó)正處于實(shí)施“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要的關(guān)鍵時(shí)期，全科醫(yī)生作為“健康中國(guó)”、分級(jí)診療政策實(shí)施的關(guān)鍵，在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體系中具有舉足輕重的地位[10]。優(yōu)異的師資力量是全科醫(yī)師隊(duì)伍培養(yǎng)的根本保證[11]。然而，由于全科專業(yè)涉及的學(xué)科內(nèi)容較多，住培學(xué)員常在各?？七M(jìn)行輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，且因?yàn)檩嗈D(zhuǎn)科室較多，每一科室輪轉(zhuǎn)時(shí)間都比較短。針對(duì)此現(xiàn)象，“333”工程對(duì)全科學(xué)員采取多學(xué)科教育的方式，通過(guò)定期開展科內(nèi)小講課、教學(xué)查房、病例討論，以具體的臨床案例為模板和核心，將各?？频膬?nèi)容融合到大全科的學(xué)習(xí)中。在住培過(guò)程中，對(duì)學(xué)員采用“多導(dǎo)師制”模式，即“臨床科研導(dǎo)師+綜合醫(yī)院帶教導(dǎo)師+社區(qū)帶教導(dǎo)師”聯(lián)合模式，形成一支穩(wěn)定的教學(xué)團(tuán)隊(duì)。在整個(gè)過(guò)程中，導(dǎo)師有責(zé)任去指導(dǎo)學(xué)員的臨床技能操作和基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)；學(xué)員也有義務(wù)去扎實(shí)掌握專業(yè)知識(shí)，彼此相得益彰、共同探討，實(shí)現(xiàn)師生共同進(jìn)步。簡(jiǎn)而言之，多導(dǎo)師制不僅能培養(yǎng)出符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度要求的合格的全科醫(yī)生，還能在有效的時(shí)間內(nèi)最大程度地調(diào)動(dòng)學(xué)員的主觀能動(dòng)性，在一定程度上彌補(bǔ)了傳統(tǒng)制度的不足。同時(shí)為了避免住培導(dǎo)師出現(xiàn)積極性不高、全科理念不突出等問(wèn)題的發(fā)生，“333”工程對(duì)住培導(dǎo)師嚴(yán)格把關(guān)，要求其具有醫(yī)學(xué)本科及以上學(xué)歷、3 年以上的主治職稱且具備一定的科研能力、扎實(shí)的醫(yī)療工作能力、出色的臨床帶教能力。此外，根據(jù)相關(guān)規(guī)章制度對(duì)帶教導(dǎo)師定期進(jìn)行考核，對(duì)未達(dá)要求人員，取消其帶教導(dǎo)師資格，并施以一定的懲罰措施；對(duì)帶教認(rèn)真、工作出色的導(dǎo)師，予以一定的獎(jiǎng)勵(lì)措施，激發(fā)其帶教熱情[12]。合理制定科學(xué)的獎(jiǎng)懲制度、適度的競(jìng)爭(zhēng)制度，對(duì)調(diào)動(dòng)帶教導(dǎo)師的主觀能動(dòng)性及提高住培教學(xué)質(zhì)量極度有益[13]。

合格的全科醫(yī)生在規(guī)范化培訓(xùn)3 年后應(yīng)能具備6 項(xiàng)工作能力：初級(jí)保健管理、社區(qū)導(dǎo)向、特殊問(wèn)題解決能力、綜合方案、以人為中心、全人模式[14]，這些崗位勝任力的獲得離不開切實(shí)可行的帶教模式以確保住培質(zhì)量。然而，傳統(tǒng)的帶教模式很難達(dá)到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的要求，這也成為目前制約醫(yī)療體制改革、實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療制度的瓶頸之一[15]。住培“333”工程是一種基于學(xué)員的基礎(chǔ)水平采取的分層遞進(jìn)、螺旋上升培育方式，不僅可以保證培訓(xùn)過(guò)程的連續(xù)性、完整性及個(gè)體性，避免帶教斷層、斷檔、過(guò)于?？苹葐?wèn)題的發(fā)生，還能根據(jù)學(xué)員層次、能力和興趣的不同，分層培養(yǎng)、因材施教，從而促進(jìn)學(xué)員的個(gè)性化發(fā)展，為社會(huì)輸出更多的人才。

此外，住培“333”工程依據(jù)《全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》[9]的要求，制定了嚴(yán)格的輪轉(zhuǎn)制度，包括入科教育培訓(xùn)制度、出科理論與技能操作考核制度及年度綜合考核制度等，對(duì)住培學(xué)員輪轉(zhuǎn)質(zhì)量嚴(yán)格把控。在傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式中，教學(xué)質(zhì)量的評(píng)價(jià)主要依據(jù)終結(jié)性考核，即在教學(xué)活動(dòng)結(jié)束后對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行的綜合評(píng)價(jià)，以考試成績(jī)來(lái)評(píng)定帶教導(dǎo)師的教學(xué)質(zhì)量及學(xué)員的學(xué)習(xí)效果[16]。盡管終結(jié)性評(píng)價(jià)具有一定的優(yōu)勢(shì)，但這種考核方式容易導(dǎo)致學(xué)員在考前突擊應(yīng)對(duì)考核而忽略了整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程[17]。住培“333”工程在終結(jié)性考核的基礎(chǔ)上增加了過(guò)程考核，更加重視住培學(xué)員的過(guò)程性評(píng)價(jià)，旨在加強(qiáng)學(xué)員學(xué)習(xí)過(guò)程中的評(píng)估和反饋，及時(shí)給予指導(dǎo)。通過(guò)教考分離，以考促培、以考促教、以考促學(xué)，不斷優(yōu)化教學(xué)模式，達(dá)到提升教學(xué)效果和為社會(huì)培育優(yōu)秀醫(yī)生的目的。

盡管目前全科醫(yī)生在我國(guó)為緊缺人才，但為保證學(xué)員的培訓(xùn)質(zhì)量，揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院全科住培基地對(duì)學(xué)員的錄取嚴(yán)格把控，即進(jìn)入揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院住培基地的學(xué)員需要通過(guò)筆試和面試，不僅考核學(xué)員的基礎(chǔ)理論知識(shí)掌握程度，還考核學(xué)員的臨床思維、語(yǔ)言溝通等能力，嚴(yán)格控制住培學(xué)員水平，為培養(yǎng)優(yōu)秀的全科醫(yī)生打好基礎(chǔ)。同時(shí)，為了向社會(huì)輸送高質(zhì)量的全科醫(yī)生，揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院全科住培基地采取PBL 教學(xué)法，鼓勵(lì)學(xué)員根據(jù)之前的學(xué)習(xí)和經(jīng)驗(yàn)積極表達(dá)自己的想法，學(xué)員通過(guò)積極的討論體驗(yàn)可以接收小組其他成員的反饋，能最大限度地激發(fā)學(xué)習(xí)熱情。此外，研究表明，PBL 教學(xué)法會(huì)讓學(xué)員在標(biāo)準(zhǔn)化、客觀的知識(shí)測(cè)試中處于優(yōu)勢(shì)，例如執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試、住培結(jié)業(yè)考試等，且對(duì)教學(xué)質(zhì)量的滿意度高于采取傳統(tǒng)教學(xué)方法的學(xué)員[8]?？傊挥袑⑷谱∨嗦涞綄?shí)處，從根本上提高全科醫(yī)師的診療水平，全科醫(yī)生才能更好地做好居民健康的“守門人”。

全科醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的結(jié)晶和臨床實(shí)踐的典范，有其獨(dú)特性[19]，被世界衛(wèi)生組織稱為“最經(jīng)濟(jì)、最適宜”的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)模式[20-21]。全科醫(yī)師在臨床中屬于復(fù)合型人才，其培養(yǎng)覆蓋了醫(yī)學(xué)的諸多領(lǐng)域，住培“333”工程通過(guò)對(duì)學(xué)員配置多學(xué)科帶教師資，進(jìn)行多學(xué)科研討和臨床思維訓(xùn)練，逐漸培養(yǎng)全科醫(yī)生“小專科、大綜合”的全科理念及視角，進(jìn)一步將生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)發(fā)展模式落實(shí)到位，使住培學(xué)員在培訓(xùn)過(guò)程中“有事可做、有技可學(xué)”，從根本上提高全科醫(yī)師的臨床診療水平[22]。但本次研究樣本量較少，新的教學(xué)模式也處在探索階段，培訓(xùn)過(guò)程中的許多環(huán)節(jié)也未能進(jìn)行深入、細(xì)致研究，未來(lái)需要更大的樣本數(shù)據(jù)對(duì)新的教學(xué)模式開展多因素分析進(jìn)行探究。