教師標準化病人結(jié)合微視頻在胸外科臨床實習中的應用

王軍 趙霞

醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，學生必須接觸患者并進行相關(guān)實踐性操作才能為將來成為一名合格的醫(yī)護人員打下基礎?，F(xiàn)階段，醫(yī)學院校學生在參加臨床實習過程中多由帶教老師結(jié)合病房內(nèi)現(xiàn)有的合適病例進行教學查房，結(jié)合課件（power point，PPT）并利用以問題為基礎的教學法（problem-based learning，PBL）或以案例為基礎的教學法（case-based learning，CBL）等教學模式進行講解，同時在教師的帶領(lǐng)下進行相關(guān)的操作。但是在臨床實習過程中，學生往往會遇到?jīng)]有合適的典型病例，或者有但是患者并不愿意或拒絕配合的情況；此外，對于一些專業(yè)性較強且復雜的相關(guān)專業(yè)疾病，例如胸外科疾病等，醫(yī)學生在其臨床實習中所面臨的實操性機會可能會更少。上述情況將直接影響醫(yī)學生的臨床實習效果，標準化病人（standardized Patient，SP）在一定程度上彌補了此類缺陷。但是由于SP 存在遴選、培訓等一系列成本，因此多用于執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試等大規(guī)模考試場合，而在臨床實習中很少用到。教師標準化病人（teacher standardized patient，TSP）是SP 的外延，選用具有豐富臨床工作經(jīng)驗和帶教經(jīng)驗的教師來扮演患者，他們對疾病更了解，更易闡述病情，可以省掉許多培訓環(huán)節(jié)，避免了SP 的巨大消耗[1]。研究將TSP 以及基于微信平臺的微視頻這一大眾化的網(wǎng)絡技術(shù)應用于胸外科實習帶教過程中，研究其應用效果，并通過調(diào)查問卷的方式探討此模式的優(yōu)勢及不足，為探索提高醫(yī)學生臨床實習效果的教學模式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1—2 月在胸外科參加實習的濱州醫(yī)學院2017 級58 名臨床本科專業(yè)學生為研究對象，并利用隨機數(shù)字表法隨機分為對照組和試驗組，每組29 名，年齡22～24 歲。兩組學生在性別構(gòu)成及年齡方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性，見表1。

表1 研究組和試驗組一般資料及對比

納入標準：濱州醫(yī)學院2017 級臨床本科專業(yè)學生；胸外科實習結(jié)束后參加了出科專業(yè)理論及實踐操作考試，具有有效成績。排除標準：未完整參加胸外科實習過程。

1.2 方法

1.2.1 TSP 選取

選取在胸外科工作至少5 年且具有良好的溝通、表達能力的主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上的青年骨干教師4 名作為教師標準化病人的培訓對象，結(jié)合王縣成主編的《標準化病人》培訓教材進行培訓。

1.2.2 教學內(nèi)容

1.2.2.1 對照組

學生由帶教老師結(jié)合病房內(nèi)現(xiàn)有合適的典型病例進行教學查房，結(jié)合PPT 并利用PBL 或CBL 等教學模式進行講解，同時在教師的帶領(lǐng)下選取病房內(nèi)依從性好的適宜患者進行病史采集、查體、病案分析及胸外科基本操作練習，在沒有適宜患者的情況下可借助于模擬人進行操作練習。共60 個學時。

1.2.2.2 試驗組

學生由經(jīng)過培訓的4 名教師標準化病人帶隊進行病史采集、查體、病案分析、胸外科基本操作方面的訓練，同時將提前錄制的胸外科基本操作如放置胸腔閉式引流管等微視頻通過微信平臺發(fā)給學生，以備學生在實習期間隨時瀏覽、學習。共60 個學時。

1.3 觀察指標

1.3.1 兩組理論考試成績對比

胸部疾病相關(guān)專業(yè)知識（兩組考試內(nèi)容完全一致，且統(tǒng)一評分標準，采用百分制)。

1.3.2 兩組實踐操作考試成績對比

病史采集、胸部查體、病案分析（病史采集、胸部查體、病案分析3 部分總分值為50 分）；外科基本操作考試：如換藥、拆線、放置胸腔閉式引流等（外科基本操作部分總分值為50 分）；理論、使勁操作考試總分均為100 分。

1.3.3 試驗組對教學模式的反饋意見

自行設計調(diào)查問卷，利用手機微信建群發(fā)放問卷，對試驗組的29 名實習學生進行調(diào)查。所有參與的實習同學均反饋有效的調(diào)查問卷，無缺失。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料若方差齊則以（）表示，采用獨立樣本t檢驗；若方差不齊則以M（P25，P75）表示，采用非參數(shù)秩和檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗或 Fisher 確切概率法。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組理論考試成績、實踐操作考試成績比較

兩組理論考試成績、外科基本操作成績差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。試驗組實踐操作考試成績、病史采集、胸部查體、病案分析成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 對照組、試驗組理論考試成績及實踐操作考試成績比較（分）

2.2 試驗組對TSP 結(jié)合微視頻教學模式的反饋意見

100%（29/29）的學生認為TSP 貼近實際，依從性好，便于反復實踐性操作練習，見表3。

3 討論

SP 的概念最初是在20 世紀60 年代初由加拿大Mcmaster 大學的Barrows 教授提出的，主要用于實現(xiàn)特定教育目標，如培訓問診、體格檢查和溝通技巧等，各國已將SP 廣泛用于培養(yǎng)或評價醫(yī)學生、住院醫(yī)師、?？漆t(yī)師等的病史采集、體格檢查、醫(yī)患溝通、患者教育和病情告知等核心臨床技能[2]。1992 年中國從美國引入SP，隨著實證研究的推進，我國極大地推動了SP 的發(fā)展[2]。與國外相比，SP 在我國高校的發(fā)展極不均衡，尚未形成統(tǒng)一的模式，SP 也多用于客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考試（objective structured clinical examination，OSCE）或臨床技能的考試，將SP 用于臨床教學和溝通技能訓練的學校比較有限[2]。TSP 是SP 外延的一種新的教學模式，是我國醫(yī)學教育改革實踐的成果之一，為臨床醫(yī)學教學模式改革提供了一種新思路。TSP 的明顯優(yōu)勢在于：TSP 多為臨床工作經(jīng)驗豐富的一線教師，經(jīng)短時間培訓后即可擔任SP 的角色，能夠恒定、逼真地復制真實臨床情況，并且能在訓練結(jié)束后指出學生在實操中的問題與不足，能夠扮演患者、擔任教學指導者。近幾年，我國醫(yī)學高等院校部分教師進行了一些將TSP 應用于臨床實踐教學中的研究探索，均取得了不錯的效果[3-4、6]。但是在胸外科臨床實踐教學中應用TSP 的研究鮮有報道。本研究是本院胸外科首次將TSP 應用于實習帶教的一次實驗性嘗試，結(jié)果顯示：兩組平均理論考試成績、外科基本操作成績差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。試驗組實踐操作考試成績、病史采集、胸部查體、病案分析成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與眾多有關(guān)TSP 的研究結(jié)果是一致的[5，7-8]。施素華等[9]研究指出：TSP 在提高實習生病史采集、病例分析能力方面差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；在提高其體格檢查及技能操作能力方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。這可能與婦產(chǎn)科專業(yè)的特殊性有關(guān)，因為婦產(chǎn)科患者的體格檢查及相關(guān)操作多涉及患者的隱私部位，多數(shù)患者不愿意或拒絕實習生參與操作，這方面TSP 也幫助較少，學生多數(shù)情況下只能借助高級模擬人進行相關(guān)的技能操作練習。目前，對于TSP能否幫助學生提高理論成績尚存有爭議[7]。在臨床實習帶教中，TSP 用來扮演各種典型患者，例如胸外科肺癌、氣胸、膿胸等典型病種，主要用于實習學生在病史采集、查體及病案分析方面進行針對性訓練，因此，TSP 對實習同學在上述方面的能力提高幫助較大。而實習學生的外科基本操作則主要是在模擬人身上練習或者在帶教老師的指導下選擇病房內(nèi)現(xiàn)有的、依從性較好的患者進行實際操作，TSP 在此方面并無明顯幫助。

隨著臨床教學方法的不斷改進和探索，運用多種輔助教學方式的教學已經(jīng)成為眾多醫(yī)學高等學校臨床教學的手段。近年來比較熱門的新型的教學模式有微課、CBL、PBL 和大型開放式網(wǎng)絡課等。當前是信息化網(wǎng)絡化快速發(fā)展的時代，如何緊跟時代的步伐，改變傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學教學模式，如何將網(wǎng)絡與傳統(tǒng)教學有機結(jié)合起來，建立有效的移動教學平臺，對切實提高教學質(zhì)量，培養(yǎng)學生自主學習能力有著重要的意義。視頻是目前最佳的傳播媒介，而微視頻更加符合教育心理學和認知學的特點[10]?！拔⒁曨l”便于學生課前預習、課中糾錯、課后復習，為以后執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能操作考試打下堅實的基礎；同時，學生可將視頻存入手機，隨時隨地地學習，一定程度上實現(xiàn)了學習的自由化，提高了學習興趣[11]。微信軟件自2011 年1 月21 日推出以來，已成為時下最熱門的社交信息平臺之一，而用微信平臺傳播文字、圖像及微視頻等具有方便、快捷、易存儲、可反復觀看等特點，對教學模式改革起到了重要的輔助作用[12]。部分學者已將微信應用于臨床教學當中，收到了不錯的臨床效果[13-15]，但缺乏較為全面的教學效果評估[16]。目前，將基于微信平臺的微視頻應用于臨床實習帶教中的相關(guān)研究較少。本研究中本院胸外科首次將微信平臺的微視頻應用于臨床實習帶教，將提前錄制好的胸外科基本操作短視頻通過微信平臺發(fā)送給試驗組學生，以便于其隨時隨地觀摩、學習，但外科基本操作水平仍需組織學生進行大量實操性練習才能有效提高，決不能倚重于僅觀看操作視頻。

試驗組問卷調(diào)查結(jié)果顯示，反饋的TSP 結(jié)合基于微信平臺的微視頻這種模式在胸外科實習帶教中應用的優(yōu)勢主要包括：TSP 貼近實際，依從性好，便于反復實踐性操作練習（100%）以及TSP 模式演練過程中，同學的錯誤能夠得以及時、準確地糾正（96.55%）等方面。這與多數(shù)研究者的觀點基本一致[8-9、17]。反饋該模式應用的不足之處包括：面對TSP 有緊張情緒，操作時放不開（51.72%）以及TSP 演練的均為典型病例，與實際患者情況的復雜多樣性有一定的差距（34.48%）等方面。這就需要TSP 扮演者在教學過程中盡量貼近實際，可以依據(jù)自身的臨床經(jīng)驗隨機地、合理地加入一些伴隨疾病的癥狀、體征，增加TSP 扮演病情的多樣性、復雜性，提高實習學生的實踐操作能力；另外，TSP 在帶教過程中需要放下教師架子，有足夠的親和力，能與學生打成一片，盡量消除學生的緊張情緒。至于微信平臺無法上傳較大視頻的問題（微信視頻大小多限制于25 M 內(nèi)），需要帶教老師將提前錄制好的視頻進行修剪、壓縮，盡量縮小視頻大小以便于上傳微信，必要時可將較大視頻文件進行壓縮處理后再上傳。

綜上所述，教師標準化病人結(jié)合基于微信平臺的微視頻在胸外科實習帶教中的應用有利于提高實習生病史采集、查體及病案分析實踐操作能力。