實時反饋系統(tǒng)在外科住院醫(yī)師手術(shù)參與量中的作用

王敏 方燕 樊軍衛(wèi)

外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱住培）目標中，最基本也是最重要的一項是使培訓(xùn)對象具備比較熟練的外科手術(shù)操作技能。掌握手術(shù)技能最直接的方法就是參與手術(shù)。目前，對于外科住院醫(yī)師參與了多少臺手術(shù)，主要依據(jù)的是住院醫(yī)師在記錄本上的自行填報，這種自行填報的方式可能存在數(shù)量夸大或信息滯后。因而，課題組在醫(yī)院手術(shù)室管理系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，開發(fā)了一款實時反饋醫(yī)院外科基地住院醫(yī)師完成手術(shù)操作情況的軟件。通過該軟件系統(tǒng)，住院醫(yī)師和教學(xué)管理人員都可以實時了解每個人即時完成手術(shù)的情況。通過將該實時反饋系統(tǒng)應(yīng)用于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院2022 級的外科基地住培學(xué)員后，與未使用該系統(tǒng)的2021 級外科基地學(xué)員進行對比，探討該系統(tǒng)在外科住院醫(yī)師手術(shù)參與中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究起止時間為2021 年8 月—2023 年7 月，即醫(yī)院2021 級外科基地住院醫(yī)師正式入職開始至2022 級外科基地住院醫(yī)師完成第1 年的輪轉(zhuǎn)。2021 級和2022級外科基地共招錄外科住院醫(yī)師46 名，其中2022 級住院醫(yī)師共計26 名納入試驗組，年齡23～32 歲；2021級住院醫(yī)師20 名納入對照組，年齡23～31 歲。試驗組與對照組住院醫(yī)師的基本情況如表1 所示，包含了不同的專業(yè)背景（專業(yè)背景是指他們所選專業(yè)學(xué)位碩士的專業(yè)）。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

表1 試驗組與對照組住院醫(yī)師的基本情況

納入標準：醫(yī)院2021 級和2022 級住院醫(yī)師。排除標準：未完成第1 年輪轉(zhuǎn)的學(xué)員。

1.2 方法

按照《上海市住院醫(yī)師培訓(xùn)細則（外科）》[1]（后簡稱《細則》），培訓(xùn)對象參加臨床輪轉(zhuǎn)的時間為3 年。具體輪轉(zhuǎn)方案和時間按照培訓(xùn)細則要求，包括普外科、骨科、泌尿外科、神經(jīng)外科、胸心外科、整形外科等手術(shù)科室；此外，基地學(xué)員還須在放射科、超聲科、病理科等相關(guān)輔助科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習。

試驗組住院醫(yī)師按照輪轉(zhuǎn)計劃在各個手術(shù)科室輪轉(zhuǎn)并參與手術(shù)，輪轉(zhuǎn)期間，住院醫(yī)師隨時都可以通過使用實時反饋系統(tǒng)，知曉自己已完成的各種手術(shù)類型的臺數(shù)，以及目前已完成情況及與《細則》中所要求的臺數(shù)間的差距。因而，住院醫(yī)師可以及時調(diào)整自己后一階段參加手術(shù)的頻率與參加手術(shù)的類型。同時，外科教學(xué)秘書及外科教研室的帶教老師也能通過后臺了解所有外科住院醫(yī)師完成手術(shù)操作的實際情況，一方面及時提醒落后于標準較多的住院醫(yī)師，一方面也給予外科各個?？浦笇?dǎo)性意見，對于學(xué)員完成臺數(shù)較少的手術(shù)盡量增加學(xué)員參與的機會，甚至在患者收治方面可以有一定的傾斜。手術(shù)教學(xué)方面，進行多維度教學(xué)。通過小講課的形式進行理論講述，實訓(xùn)中心開展模擬訓(xùn)練及動物實驗，手術(shù)過程中進行實踐帶教，積極給予住院醫(yī)師動手操作的機會，并加強對開展例數(shù)較少的手術(shù)的講解。

對照組住院醫(yī)師同樣按照輪轉(zhuǎn)計劃輪轉(zhuǎn)并參與手術(shù)，不同的是他們?nèi)匀话凑諅鹘y(tǒng)方式，在輪轉(zhuǎn)結(jié)束時通過填寫《住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)手冊》來上報自己完成手術(shù)的情況，帶教老師方面也只能通過《住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)手冊》了解他們的手術(shù)參與情況。手術(shù)教學(xué)方面與試驗組無明顯區(qū)別。

但在最終比較時，仍然通過手術(shù)室管理系統(tǒng)調(diào)取2021 級住院醫(yī)師實際完成手術(shù)的情況，與2022 級住院醫(yī)師實際完成手術(shù)的情況做對比，以保障本研究的客觀真實性。

1.3 觀察指標

通過手術(shù)室管理系統(tǒng)，分別調(diào)取2021 級和2022 級外科基地住院醫(yī)師住培第1 年的手術(shù)完成情況進行比較分析。調(diào)取的內(nèi)容包括每人參與的總手術(shù)量，作為一助參與手術(shù)量，作為二助參與手術(shù)量，以及具體到每人參與完成普通外科、泌尿外科、骨科3 大外科主要科室手術(shù)量的情況。

外科基地的住院醫(yī)師在完成1 年的輪轉(zhuǎn)后，常規(guī)參加年度綜合考試，其中包含理論考試和操作考試，分別調(diào)取2021 級和2022 級住院醫(yī)師年度綜合考評操作考試的成績進行比較，作為實踐操作技能水平的評估，操作考試總分為100 分。

同時通過問卷星的形式，對采用該實時反饋系統(tǒng)的試驗組以及他們的帶教老師和外科教學(xué)秘書進行無記名的問卷調(diào)查，了解他們對該系統(tǒng)的反饋，主要包含5 個問題：新系統(tǒng)的使用是否有助于完成既定的手術(shù)量；新系統(tǒng)的使用是否有助于提升外科技能；新系統(tǒng)的使用是否有助于合理分配工作負荷；新系統(tǒng)的使用是否會讓你感受到新增的壓力；是否希望今后繼續(xù)使用該系統(tǒng)?；卮疬x項為是或否，統(tǒng)計認為“是”的人數(shù)及百分比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗，計量資料以（）表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。作圖采用的是Graph Pad 8，以散點圖的形式表示試驗組與對照組住院醫(yī)師參與手術(shù)的情況。

2 結(jié)果

2.1 試驗組與對照組手術(shù)參與情況比較

試驗組的總手術(shù)量和作為二助參與的手術(shù)量均多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2，圖1。

圖1 試驗組與對照組參與總手術(shù)量的比較

表2 試驗組與對照組手術(shù)參與量的比較（臺，）

表2 試驗組與對照組手術(shù)參與量的比較（臺，）

2.2 試驗組與對照組參與主要三級學(xué)科手術(shù)情況的比較

試驗組在參與普外科和泌尿外科手術(shù)方面均多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），在參與骨科手術(shù)方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 試驗組與對照組三級學(xué)科手術(shù)參與量的比較（臺，）

表3 試驗組與對照組三級學(xué)科手術(shù)參與量的比較（臺，）

2.3 試驗組與對照組住院醫(yī)師第1 年年度考核操作考試成績的比較

試驗組年度考核操作考試平均分數(shù)為（81.40±7.00）分，高于對照組的（76.25±7.19）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.437，P=0.019）。

2.4 住院醫(yī)師和帶教老師調(diào)查問卷情況

表4 和表5 顯示了對試驗組住院醫(yī)師和帶教老師的調(diào)查問卷結(jié)果。結(jié)果提示，100% 的住院醫(yī)師對實時反饋系統(tǒng)對于協(xié)助完成既定的參與手術(shù)量給出了肯定的答案。

表4 試驗組住院醫(yī)生調(diào)查問卷統(tǒng)計結(jié)果（n=26）

表5 試驗組帶教老師及教務(wù)工作者調(diào)查問卷統(tǒng)計結(jié)果（n=16）

3 討論

外科醫(yī)生掌握手術(shù)技能的途徑有很多，包括學(xué)習相關(guān)理論知識、觀看手術(shù)視頻[2-4]，在模具上進行模擬練習[5-7]，在實訓(xùn)中心開展動物手術(shù)訓(xùn)練[8]等，近年來，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，還涌現(xiàn)出了許多以數(shù)字化和虛擬仿真為代表的新型技能培訓(xùn)方法[9-13]。然而無論科技如何發(fā)展，參與各級各類的外科手術(shù)都是無法被取代的，手術(shù)實踐才是掌握手術(shù)技能的最終方式[14]?，F(xiàn)代外科醫(yī)學(xué)教育的鼻祖是美國約翰霍普金斯醫(yī)院的Halsted 教授，他所開創(chuàng)的外科醫(yī)生在手術(shù)室中師徒相傳式的外科手術(shù)學(xué)習方法，雖已歷經(jīng)百年，仍然是世界范圍內(nèi)公認的最重要、最有效的外科手術(shù)學(xué)的學(xué)習方法[15]。近年來，雖然新興的教學(xué)方法不斷涌現(xiàn)，如視頻教學(xué)、模擬教學(xué)、虛擬實境教學(xué)等均在外科手術(shù)培訓(xùn)領(lǐng)域有了很大的發(fā)展[16-18]，然而，對于一名外科醫(yī)生而言，在手術(shù)室中的真實學(xué)習仍然是最重要的、不可取代的環(huán)節(jié)[19-21]。

《細則》上有對外科住院醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)期間需完成的具體手術(shù)種類及數(shù)量的明確要求。目前，衡量住院醫(yī)師是否完成相應(yīng)手術(shù)數(shù)量，主要依據(jù)的是住院醫(yī)師在記錄本上的自行報告（self-report），憑借的是自反饋。即使是在美國對于外科住院醫(yī)師手術(shù)操作評估采用的“在線駐地每日案例跟蹤系統(tǒng)”，也是依賴住院醫(yī)師自行填報。所有的案例信息必須每周輸入，其最主要的問題是難以檢驗其真實性，并存在延后性[22]。住院醫(yī)師為了能夠通過教育部門的檢查及順利畢業(yè)，在記錄本的填寫上可能存在虛報和夸大的情況，從而掩蓋了其真實存在的問題。而存在延后性則表現(xiàn)在住院醫(yī)師往往在一個科室輪轉(zhuǎn)結(jié)束時才想到匆匆填寫，無法在輪轉(zhuǎn)過程中知曉自己主要缺乏哪方面手術(shù)的參與，以便在輪轉(zhuǎn)過程中及時彌補，往往到了臨近輪轉(zhuǎn)結(jié)束時才恍然大悟，往往為時已晚。而住院醫(yī)師對于某些手術(shù)類型缺乏足夠的認識和實踐經(jīng)驗，必將在其今后的從醫(yī)過程中顯現(xiàn)出來，最終危害的是患者的醫(yī)療安全和效果。

本研究通過在本院外科基地住院醫(yī)師中使用手術(shù)操作情況實時反饋軟件，使得住院醫(yī)師和教學(xué)管理人員可以實時了解個人即時完成手術(shù)的情況。結(jié)果顯示，使用該軟件的試驗組住院醫(yī)師較未使用該軟件的對照組住院醫(yī)師，總手術(shù)量明顯增加，尤其表現(xiàn)在作為二助參與的手術(shù)，同時，第1 年操作考試的成績方面，試驗組也優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），體現(xiàn)出參與手術(shù)數(shù)量上的增加也帶來了住院醫(yī)師操作技能上的提升。

雖然近年來外科系統(tǒng)專業(yè)化的趨勢越來越明顯，但對于處于學(xué)習階段的年輕住院醫(yī)生而言，系統(tǒng)性地參與學(xué)習外科各個專業(yè)的手術(shù)與理論，對今后的職業(yè)發(fā)展是非常重要的。單單只關(guān)注自己專業(yè)的手術(shù)，必將造成思維和技術(shù)的局限性，對將來的職業(yè)發(fā)展是不利的。因而，本研究也關(guān)注了住院醫(yī)師在不同外科專業(yè)間完成手術(shù)的情況，研究發(fā)現(xiàn)在不同輪轉(zhuǎn)的三級學(xué)科中，普外科手術(shù)的參與量上升最明顯，泌尿外科手術(shù)的參與量也有所增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），在骨科手術(shù)的參與量方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。這反映出之前住院醫(yī)師對某些專業(yè)的手術(shù)還不夠重視，在實時反饋系統(tǒng)的督促下，加大了對這些專業(yè)手術(shù)的參與程度。

由于類似的系統(tǒng)此前沒有使用的先例，因而課題組也非常關(guān)心住院醫(yī)師及帶教老師在使用該系統(tǒng)后的主觀心理感受。調(diào)查問卷的結(jié)果顯示，無論住院醫(yī)師還是帶教老師都對該系統(tǒng)的應(yīng)用前景持有肯定的態(tài)度。并且，課題組設(shè)計該系統(tǒng)預(yù)設(shè)的兩個目標，即通過該系統(tǒng)的督促作用提升醫(yī)師的手術(shù)技能以及通過該系統(tǒng)的實時性來優(yōu)化手術(shù)參與的合理分配，也都得到了參與者的肯定。設(shè)計該系統(tǒng)時的主要擔憂，即可能造成住院醫(yī)師負擔壓力的加重，也的確在調(diào)查中有一定的反映，但有這方面擔憂的總體占比較低。

增加外科住院醫(yī)師手術(shù)參與的機會，提升手術(shù)參與度對于其今后的發(fā)展是密切相關(guān)的。手術(shù)參與度不夠可能在今后帶來諸多問題：手術(shù)是外科醫(yī)生的核心技能之一，如果外科住院醫(yī)生手術(shù)參與度不夠，可能會導(dǎo)致其手術(shù)技能和經(jīng)驗不足，影響其專業(yè)水平和治療效果[23-24]；手術(shù)也是一項高風險的醫(yī)療行為，缺乏實踐經(jīng)驗的外科住院醫(yī)生可能會面臨手術(shù)操作不熟練、手術(shù)風險大等問題，從而影響手術(shù)的安全性和治療效果；并且，手術(shù)參與不足也可能導(dǎo)致對病情把握上的偏差[25]。

外科住院醫(yī)生在手術(shù)中扮演著重要的角色。他們不僅需要協(xié)助主治醫(yī)生完成手術(shù)操作，還需要密切關(guān)注患者的生命體征和手術(shù)進展，及時處理可能出現(xiàn)的意外情況。在手術(shù)后，外科住院醫(yī)生還需要積極參與患者的術(shù)后護理和病情觀察，及時發(fā)現(xiàn)并處理術(shù)后并發(fā)癥，確?；颊叩幕謴?fù)和康復(fù)，以上這些都是模擬訓(xùn)練無法帶來的。參與手術(shù)對外科住院醫(yī)生來說既是一種挑戰(zhàn)，也是一種機會。通過參與手術(shù)，他們可以獲得更多的實踐經(jīng)驗和技能，提高自己的專業(yè)水平和手術(shù)技術(shù)。同時，參與手術(shù)也能夠使外科住院醫(yī)生更好地了解患者的病情和手術(shù)情況，加深與患者的溝通和信任，提高患者的治療效果和滿意度[26]。

綜上所述，無論從客觀數(shù)據(jù)還是主觀調(diào)查方面的結(jié)果來看，手術(shù)實時反饋軟件的使用都有助于提高外科住院醫(yī)師手術(shù)參與，不僅有助于提升住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的效果，更對外科住院醫(yī)師今后的職業(yè)發(fā)展有巨大幫助。