超前護(hù)理對老年髖關(guān)節(jié)置換患者麻醉術(shù)后復(fù)蘇期躁動的改善效果

劉媛江 黃 梅 丁曉群 李媛媛 陳紅霞

在行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者中，為確保術(shù)后盡快恢復(fù)和手術(shù)效果，應(yīng)尤其關(guān)注其應(yīng)激反應(yīng)[1]?？紤]麻醉藥物和手術(shù)創(chuàng)傷帶來的不適感可引起呼吸、代謝異常等應(yīng)激反應(yīng)，可通過術(shù)前正確干預(yù)控制。超前護(hù)理是充分應(yīng)用有效的醫(yī)學(xué)知識，具體分析患者病情，提前實施干預(yù)，有助于降低患者手術(shù)后痛楚，便于機(jī)體功能恢復(fù)。本項目通過長期實踐和研究獲得一些研究數(shù)據(jù)，結(jié)果明確了超前護(hù)理可提高老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)效果，現(xiàn)淺談研究結(jié)果，以期為臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本醫(yī)院收治的60例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對照組30例患者麻醉復(fù)蘇期予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組30例患者在同期行超前護(hù)理干預(yù)。對照組30例患者中，男12例，女18例，年齡68～83歲，平均年齡（76.66±9.23）歲；觀察組30例患者中，男15例，女15例，年齡72～87歲，平均年齡（77.09±9.48）歲。兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：納入患者均為＞65歲且具備自主能力和意識的老年患者；有髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證；對手術(shù)耐受。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝腎等其他系統(tǒng)異常者；并發(fā)惡性腫瘤；伴有躁郁癥患者。

1.3 干預(yù)方法 兩組均由同一醫(yī)生團(tuán)隊施行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，常規(guī)進(jìn)行圍術(shù)期用藥控制感染和局部炎癥，均選擇適合的時間進(jìn)行手術(shù)。

1.3.1 對照組 予以30例患者常規(guī)護(hù)理干預(yù)，做好術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)復(fù)蘇期的病情觀察和應(yīng)急處理。

1.3.2 觀察組 對30例患者實施超前護(hù)理。①成立由麻醉復(fù)蘇室護(hù)士長、醫(yī)師、護(hù)士組成的麻醉復(fù)蘇患者預(yù)見性護(hù)理督導(dǎo)小組，小組依據(jù)報道文獻(xiàn)資料，通過循證論證及篩選出符合本院院情的護(hù)理措施條例，結(jié)合本院院情，制定出復(fù)蘇患者躁動預(yù)防管理流程，并對本科室護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核。②術(shù)前一天，護(hù)理人員充分掌握患者詳細(xì)治療情況并進(jìn)行護(hù)理宣教，主要有原發(fā)性的合并癥、手術(shù)具體入路位置，機(jī)體現(xiàn)狀，對疾病、疼痛、周身麻醉的了解程度，對復(fù)蘇期相關(guān)護(hù)理知識和可能存在的不適感進(jìn)行宣教，從而緩解患者心理壓力，讓患者對疾病有正確的認(rèn)知和養(yǎng)成較高的配合度、依從性，并耐心向患者介紹麻醉復(fù)蘇室環(huán)境、麻醉復(fù)蘇期配合工作，讓患者先形成感性認(rèn)識，以便避免蘇醒后各種不適而引起的躁動。護(hù)理人員積極報告患者具體情況，由小組成員結(jié)合臨床經(jīng)驗開會制定相關(guān)預(yù)防躁動的護(hù)理對策。③術(shù)后合理使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物?；颊咝g(shù)畢入復(fù)蘇室后，護(hù)理工作人員與麻醉科醫(yī)生落實好交接工作，充分掌握知悉患者術(shù)中藥物使用情況，確保鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用合理性，控制患者由于過度疼痛導(dǎo)致的躁動。提升患者舒適度：患者送入麻醉復(fù)蘇室后，去枕平臥位，保持呼吸道通暢，使用約束帶時要注意松緊適宜；患者意識未恢復(fù)前，如患者出現(xiàn)躁動，可用利多卡因2 mL緩慢滴入氣管導(dǎo)管內(nèi)，增加患者的耐受性；吸痰時，動作輕柔，減少不必要刺激。動脈血氣監(jiān)測：由于術(shù)中麻醉藥物的影響下導(dǎo)致患者可能存在動脈血氣異常，造成患者發(fā)生躁動。對此，護(hù)理人員要保持患者呼吸道通暢，監(jiān)測患者動脈血氣分析，根據(jù)血氣結(jié)果對癥處理。④注意患者保暖。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較分析兩組復(fù)蘇期躁動發(fā)生率及嚴(yán)重程度；依據(jù)Riker躁動評分對患者躁動嚴(yán)重程度進(jìn)行評價[2]，輕度：在麻醉復(fù)蘇階段患者有明顯坐起反應(yīng)，但在引導(dǎo)下配合躺下；中度：麻醉復(fù)蘇階段有明顯的煩躁，不配合引導(dǎo)躺下，但借助物理方法能夠達(dá)到制動作用；重度：復(fù)蘇期間患者有自行拔管、自主下床行為，借助物理方法仍無法制動。②比較分析兩組氣管插管脫落率。③比較分析兩組應(yīng)激反應(yīng)：依據(jù)患者各項指標(biāo)（腎上腺素、去甲腎上腺素、C反應(yīng)蛋白及心率、血壓水平）評價應(yīng)激反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗；不符合正態(tài)分布的資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗，治療前后比較采用配對秩和檢驗。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，采用χ2檢驗，等級資料的比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者躁動發(fā)生率及嚴(yán)重程度比較 觀察組患者未發(fā)生重度躁動，而對照組患者發(fā)生3例重度躁動，觀察組患者復(fù)蘇期躁動發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者躁動發(fā)生率比較 例(%)

2.2 兩組患者氣管插管脫落率比較 觀察組患者發(fā)生1例（3.33%）氣管插管脫落，對照組發(fā)生6例（20.00%）氣管插管脫落，觀察組患者氣管插管脫落率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.043，P=0.044）。

2.3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 護(hù)理后，兩組患者各項應(yīng)激指標(biāo)包括腎上腺素、去甲腎上腺素、C 反應(yīng)蛋白、心率、血壓水平均得到改善，且觀察組改善程度高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（±s）

注：與組內(nèi)護(hù)理前比較aP＜0.05

組別時間n腎上腺素(pmol/L)去甲腎上腺素(pmol/L)C反應(yīng)蛋白(mg/L)心率(次/min)收縮壓(mmHg)對照組護(hù)理前30468.17±27.874275.18±144.3416.23±5.3374.67±7.32131.17±17.20護(hù)理后356.44±23.43a2281.23±84.77a8.67±2.35a81.20±9.89a118.88±9.24a觀察組護(hù)理前30478.26±31.304374.39±154.2016.09±5.2475.02±7.22135.01±18.13護(hù)理后301.12±21.90a1688.38±64.90a6.24±2.09a92.09±10.31a92.03±9.18a t與對照組護(hù)理后比較9.44830.4154.2324.17511.295 P與對照組護(hù)理后比較＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

3 討論

老年患者年齡大且耐受度較差，老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者受手術(shù)創(chuàng)傷的影響，可能產(chǎn)生強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，麻醉藥物可以降低應(yīng)激指標(biāo)，但機(jī)體內(nèi)部殘留的麻醉藥物在麻醉復(fù)蘇期易給患者帶來不適感、呼吸抑制、代謝異常等情況[3]。在手術(shù)患者中，麻醉復(fù)蘇期的恢復(fù)尤為重要，因麻醉藥物的藥效易導(dǎo)致患者產(chǎn)生蘇醒推遲、躁動等，因此減少麻醉復(fù)蘇期患者躁動的出現(xiàn)、降低其出現(xiàn)的嚴(yán)重程度和降低應(yīng)激反應(yīng)是避免患者產(chǎn)生負(fù)性影響和改善術(shù)后效果的關(guān)鍵。

超前護(hù)理在臨床已得到較為廣泛的應(yīng)用，其作為前瞻性護(hù)理，事先全面了解患者情況并判斷其疾病變化特點和可能產(chǎn)生的臨床問題，根據(jù)問題制定針對性、全面性的護(hù)理措施，實現(xiàn)早期干預(yù)。因護(hù)理人員對患者病情和身心情況有全面的了解，其更能達(dá)到針對性解決問題和滿足護(hù)理需求的效果。既往徐翠玲等[4]的研究中將超前鎮(zhèn)痛護(hù)理用于改善肺結(jié)核胸部術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)，效果明顯；許小志等[5]利用超前快速康復(fù)訓(xùn)練明確了超前護(hù)理干預(yù)在股骨頭缺血性壞死患者行全髖關(guān)節(jié)術(shù)后具有促進(jìn)恢復(fù)、提高手術(shù)效果等作用，綜合認(rèn)為超前護(hù)理干預(yù)能通過預(yù)測高危因素并提前干預(yù)，在臨床疾病恢復(fù)中具有明確效果。

本研究結(jié)果顯示觀察組患者未發(fā)生重度躁動，而對照組患者發(fā)生3例重度躁動，同時觀察組患者復(fù)蘇期躁動發(fā)生率較對照組更低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。受到年齡、生理技能和各系統(tǒng)組織器官衰竭的影響，在老年全麻患者中發(fā)生呼吸道、消化道及肝腎功能等并發(fā)癥的概率較高，多表現(xiàn)為缺氧、咳嗽、咳痰、躁動、復(fù)蘇延遲等異常癥狀。前期我們明確了患者躁動發(fā)生率較高，因此本研究超前護(hù)理干預(yù)中制定了預(yù)防躁動發(fā)生的措施，科學(xué)地幫助患者提高對疾病的認(rèn)知，有利于患者更好地配合，并且讓患者熟悉麻醉復(fù)蘇室，避免患者因復(fù)蘇期間的不適引起躁動；同時根據(jù)患者的病情特點和心理需求制定個性化復(fù)蘇方案，以預(yù)防躁動、改善應(yīng)激指標(biāo)。超前護(hù)理明確指出需綜合評估患者術(shù)前情況，結(jié)合臨床經(jīng)驗、醫(yī)生醫(yī)囑辨別可能存在的風(fēng)險，促進(jìn)短期中采取對應(yīng)的方案解決麻醉復(fù)蘇階段面臨的不同問題，提高護(hù)理效果[6]。復(fù)蘇期躁動可導(dǎo)致氣管插管意外脫落，有學(xué)者統(tǒng)計了麻醉復(fù)蘇期的老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者氣管脫落的發(fā)生率達(dá)22.5%[7]。氣管插管脫落影響了患者術(shù)后恢復(fù)效果，甚至可造成患者低氧血癥或呼吸抑制等[8]。本研究觀察組患者氣管插管脫落率低于對照組（P＜0.05），說明超前護(hù)理降低了老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者氣管脫落率，護(hù)理中通過運用科學(xué)的醫(yī)學(xué)知識進(jìn)行分析和預(yù)防，提高了患者全面的護(hù)理和照顧能力，有利于維持插管成功和促進(jìn)健康。超前護(hù)理還能通過改善應(yīng)激指標(biāo)來降低患者躁動發(fā)生風(fēng)險，所采取的護(hù)理對策中涵蓋了術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用，增加了患者舒適度，并且實行了動脈血氣監(jiān)測，這有利于減少疼痛和刺激，避免呼吸道受損，進(jìn)而降低了患者的應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，超前護(hù)理在老年髖關(guān)節(jié)置換患者麻醉術(shù)后復(fù)蘇期中應(yīng)用效果顯著，尤其對患者麻醉復(fù)蘇期躁動風(fēng)險、插管脫落控制效果較好，同時能夠減輕對機(jī)體的應(yīng)激刺激，利于術(shù)后恢復(fù)。