圍術(shù)期電針刺激對腹腔鏡手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果

甘英 王保 姚嘉茵 堯新華 劉棟 黃蓉 魯義

1廣州醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院麻醉科 （廣州 510130）；2廣州醫(yī)科大學研究生院（廣州 511495）；3中山大學附屬第六醫(yī)院消化內(nèi)科（廣州 510655）

腹腔鏡手術(shù)是目前解決臨床問題最常用的術(shù)式之一，術(shù)后急性疼痛的發(fā)生率高達80%，常出現(xiàn)切口、上腹部、肩部疼痛，影響術(shù)后恢復，如控制不佳可發(fā)展為術(shù)后慢性神經(jīng)性疼痛［1］，這與阿片類藥物的濫用［2］及圍術(shù)期麻醉鎮(zhèn)痛方式等有關(guān)［3］。緩解術(shù)后急性疼痛，阿片類藥物的使用不可避免，尋找既減少止痛藥物的使用又能有效鎮(zhèn)痛的治療方案是目前的追求。多模式鎮(zhèn)痛提供了新的治療路徑，包括了多模式非阿片類藥物，阿片類藥物結(jié)合麻藥或非藥物干預治療［4-5］，如豎脊平面阻滯結(jié)合阿片類藥物［6］、超聲引導下橫腹平面?zhèn)鲗ё铚?lián)合自控靜脈鎮(zhèn)痛［7］，但增加了患者的住院成本，效果有限。圍術(shù)期急性疼痛這一難題仍未得到解決。電針鎮(zhèn)痛已廣泛應用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后、甲狀腺手術(shù)、腰椎手術(shù)及乳腺癌等圍術(shù)期鎮(zhèn)痛治療［8-9］。在以往有關(guān)電針用于腹腔鏡圍術(shù)期治療的研究中，普遍側(cè)重于胃腸道功能的恢復，現(xiàn)有研究證實經(jīng)皮穴位電刺激減輕了腹腔鏡胃癌切除術(shù)患者的疼痛［10］。本文從針灸輔助麻醉角度出發(fā)，探討電針對腹腔術(shù)后急性疼痛的療效，為加強圍術(shù)期疼痛管理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料于2022年10月至2023年6月期間，將在廣州醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院接受治療并符合納入標準的130例患者列為研究對象，根據(jù)隨機分配的原則，受試對象分為觀察組和對照組，每組有65名患者。患者在知情同意書上簽字。本次臨床試驗（2022NX006）經(jīng)廣州醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.1.1 納入標準（1）初次手術(shù)；（2）性別不限，年齡≥ 18歲；（3）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會ASA分級Ⅰ-Ⅲ級；（4） 行氣管插管全麻麻醉；（5）能理解NRS評分、焦慮量表、抑郁量表、疼痛災難化量表；（6）所行手術(shù)為腹腔鏡手術(shù)；（7）自愿參與，患者或家屬簽署知情同意書，并納入臨床倫理治療患者。

1.1.2 排除標準（1）未得到患者的允許；（2）有嚴重心血管系統(tǒng)疾病或慢性呼吸道疾病如慢性阻塞性肺疾病等；（3）存在腦出血風險、中風病史者；（4）對本研究中使用的鎮(zhèn)痛藥物過敏史；（5）有藥物成癮史；（6）正在服用抗抑郁藥或者鎮(zhèn)靜藥等；（7）有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1.1.3 脫落標準（1）由于各種原因未完成試驗者；（2）患者要求退出試驗；（3）實驗中出現(xiàn)嚴重副作用而終止試驗者；（4）合并有疑難或復雜的基礎(chǔ)疾病的患者。

1.1.4 終止試驗標準（1）在研究試驗過程中對藥物有過敏的患者；（2）試驗期間患者合并有并發(fā)癥并持續(xù)惡化。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組行氣管插管全麻麻醉。患者做好手術(shù)準備后，立刻行靜脈補液，同時監(jiān)測心電圖、血氧飽和度、麻醉鎮(zhèn)靜深度、橈動脈測壓、中心靜脈測壓。隨即開始麻醉，使用以下全麻誘導藥物：舒芬太尼4 μg/kg，丙泊酚1.5 ～ 2 mg/kg，順阿曲庫胺0.3 mg/kg，術(shù)中維持藥物：靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼，間斷靜脈加順阿曲庫胺，術(shù)中BIS值維持在45 ～ 55之間。

1.2.2 觀察組予上述相同操作之外，給予2次電針刺激治療：麻醉前1次，術(shù)中1次。（1）器具選擇：一次性使用規(guī)格為0.30 × 25 mm、0.30 × 40 mm的無菌針灸毫針（蘇州天協(xié)針灸器有限公司“天協(xié)”牌）。（2）選穴：雙側(cè)陰陵泉、陽陵泉、足三里、環(huán)跳。陰陵泉定位：脛骨內(nèi)側(cè)髁后下方凹陷中。陽陵泉定位：腓骨頭部前下方凹陷處。足三里定位：髕骨下方外側(cè)凹陷直下三寸，脛骨外側(cè)緣一橫指。環(huán)跳定位：股骨大轉(zhuǎn)子與骶管裂孔連線的中外1/3交點處。操作方法：取穴后迅速進針，擰轉(zhuǎn)針得氣后，接上電針儀，以2 Hz/100 Hz的頻率對疏密波交替進行，達到病人能接受的最大的頻率，刺激15 min。

1.3 療效觀察指標術(shù)前48 h及術(shù)后48 h分別記錄所有患者術(shù)前、術(shù)后手術(shù)部位的數(shù)字評定量表（Numerical Rating Scale，NRS）評分、疼痛災難化量表（Pain Catastrophizing Scale，PCS）以及布雷格曼舒適量表（Bruggrmann Comfort Scale，BCS）評分。術(shù)前術(shù)后測量心率、血壓。術(shù)后觀察常見不良反應的發(fā)作情況，如皮膚出現(xiàn)瘙癢明顯、出現(xiàn)紅疹、惡心以及嘔吐等。

1.4 統(tǒng)計學方法使用SPSS Statistics 26分析數(shù)據(jù)。對于定量資料用t檢驗或秩和檢驗，定性資料用χ2檢驗，效應指標用（±s）表示，檢驗統(tǒng)計量用t、χ2表示。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料130例患者均全程參與研究。予電針治療患者和非電針治療患者的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 患者一般資料比較Tab.1 the comparison of Patient general data between two groups ±s

資料例數(shù)性別（男/女，例）年齡（images/BZ_17_481_1802_507_1848.png±s，歲）t/χ2值P值體質(zhì)量指數(shù)（images/BZ_17_481_1802_507_1848.png±s，kg/m2）對照組65 19/46 60.38 ± 18.57 22.39 ± 2.34觀察組65 29/36 55.60 ± 17.34 21.96 ± 2.41手術(shù)類型［例（%）］宮腹腔聯(lián)合闌尾炎疝氣膽囊伴隨疾病［例（%）］糖尿病高血壓心臟病腫瘤3.321-1.518-1.032 1.721 0.102 0.131 0.304 0.632 3（4.6）5（7.7）6（9.2）51（78.5）3（4.6）7（10.8）10（15.4）45（69.2）9（13.8）8（12.3）14（21.5）1（1.5）5（7.6）9（13.8）7（10.7）1（1.5）0.720 0.022 2.045＜ 0.001 0.397 0.881 0.152＞ 0.999

2.2 NRS評分手術(shù)前兩組患者組間的靜息NRS評分差異無統(tǒng)計學意義（P= 0.493），手術(shù)后差異有統(tǒng)計學意義（P= 0.017），對照組、觀察組組內(nèi)的術(shù)前術(shù)后靜息NRS評分比較差異均有統(tǒng)計學意義（P= 0.002、＜ 0.001）。術(shù)后兩組患者活動NRS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P= 0.618）。見表2。

表2 靜息NRS評分和活動NRS評分比較Tab.2 the comparison of NRS scores between two groups ±s，分

表2 靜息NRS評分和活動NRS評分比較Tab.2 the comparison of NRS scores between two groups ±s，分

注：與對照組對比，*P ＜ 0.05

組別術(shù)后活動NRS評分術(shù)后48 h活動NRS 2.98 ± 1.37 2.86 ± 1.43-0.499 0.618例數(shù)t值術(shù)后8 h靜息NRS 2.05 ± 1.14 1.62 ± 0.88-2.416 0.017*P值對照組觀察組t值P值65 65術(shù)前術(shù)后靜息狀態(tài)NRS評分術(shù)前靜息NRS 2.52 ± 0.94 2.42 ± 0.85-0.688 0.493 3.169 5.827 0.002＜ 0.001

2.3 PCS評分和BCS評分術(shù)前PCS評分組間對比差異無統(tǒng)計學意義（P= 0.230），術(shù)后組間對比差異有統(tǒng)計學意義（P= 0.020），觀察組刺激前PBS與刺激后PBS比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），對照組治療前PBS與治療后PBS比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.001）。兩組組間BCS評分在手術(shù)結(jié)束后4 h差異有統(tǒng)計學意義（P= 0.010），見表3。

表3 兩組患者PCS評分及BCS評分比較Tab.3 the comparison of PCS scores and BCS scores between two groups ±s，分

注：與對照組對比，*P ＜ 0.05

組別BCS評分術(shù)后4 h BCS 2.08 ± 1.03 2.55 ± 1.05 2.612 0.010*例數(shù)t值手術(shù)后20.57 ± 8.54 17.09 ± 8.29-2.355 0.020*P值對照組觀察組t值P值65 65 PCS評分手術(shù)前24.14 ± 9.71 22.03 ± 9.08-1.278 0.230-4.610-6.134＜ 0.001＜ 0.001

2.4 心率和血壓手術(shù)前兩組患者心率差異無統(tǒng)計學意義（P= 0.887），術(shù)后出現(xiàn)差異（P= 0.024），兩組的心率變化比較差異有統(tǒng)計學意義（P= 0.047），見表4。術(shù)前與術(shù)后12 h SBP組間對比差異無統(tǒng)計學意義（P= 0.632、0.372），組內(nèi)對比差異無統(tǒng)計學意義（P= 0.947、0.060）。術(shù)前與術(shù)后24 h SBP組間對比差異無統(tǒng)計學意義（P= 0.632、0.289），對照組組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學意義（P= 0.812），觀察組組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學意義（P= 0.040），見表5。

表4 兩組患者心率比較Tab.4 the comparison of heart rate between two groups ±s，次/min

注：與對照組對比，*P＜0.05

組別對照組觀察組t值P值差值1.415 ± 17.10 3.584 ± 10.50 2.008 0.047*例數(shù)65 65手術(shù)前74.75 ± 14.79 74.43 ± 10.79-0.142 0.887手術(shù)后12 h 76.17 ± 14.50 70.85 ± 11.99-2.281 0.024*t值-0.667 2.751 P值0.507 0.008

表5 兩組患者SBP評分比較Tab.5 the comparison of SBP scores between two groups ±s，mmHg

表5 兩組患者SBP評分比較Tab.5 the comparison of SBP scores between two groups ±s，mmHg

注：與術(shù)前對比，*P ＜ 0.05

組別例數(shù)t值P值t值P值對照組觀察組t值P值65 65術(shù)前與術(shù)后12 h SBP手術(shù)前127.0 ± 17.45 125.6 ± 15.73-0.480 0.632手術(shù)后12 h 126.92 ± 21.39 123.66 ± 20.07-0.896 0.372 0.067 1.913 0.947 0.060術(shù)前與術(shù)后24 h SBP手術(shù)前127.0 ± 17.45 125.6 ± 15.72-0.480 0.632手術(shù)后24 h SBP 126.71 ± 16.48 123.60 ± 16.78-1.065 0.289 0.238 2.094 0.812 0.040*

2.5 不良反應兩組不良反應發(fā)病情況相同（P＞ 0.05），見表6。

表6 兩組患者不良反應比較Tab.6 the comparison of adverse reactions between two groups 例（%）

3 討論

腹腔鏡手術(shù)是一種新興微創(chuàng)手術(shù)，替代了大量開放性手術(shù)，幾乎所有的腹腔、盆腔手術(shù)都能用腹腔鏡進行，具有傷口小、疼痛輕的優(yōu)勢。但急性疼痛仍然存在。針灸具有輔助麻醉作用［11］，鎮(zhèn)痛療效確切，國內(nèi)外研究結(jié)果表明，術(shù)前、術(shù)后電針刺激聯(lián)合常規(guī)鎮(zhèn)痛能更大程度地減輕腹腔鏡術(shù)后患者活動和靜息狀態(tài)的NRS評分、減少止痛藥劑量、促進傷口愈合，并降低惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應的發(fā)生率［12-14］。目前，還沒有研究單獨討論電針刺激對腹腔鏡術(shù)后急性疼痛的效果，本研究選取臨床常用止痛穴位進行驗證。

陰陵泉與陽陵泉通常配合治療疼痛，研究表明這兩個穴位聯(lián)合應用在控制術(shù)后急性疼痛中表現(xiàn)出了鎮(zhèn)痛優(yōu)勢［15］。足三里是足陽明胃經(jīng)的常用鎮(zhèn)痛穴位，環(huán)跳在臨床上多用于治療坐骨神經(jīng)痛，古籍中有其單穴用于腹痛的記載［16］。本研究在麻醉前、術(shù)中行電針治療。術(shù)后數(shù)據(jù)表示，對照組和觀察組術(shù)后NRS、PCS評分均下降，觀察組比對照組低，觀察組的BCS舒適度評分比對照組高，說明在術(shù)前、術(shù)中各進行一次時長15 min的電針刺激減輕了患者腹腔鏡術(shù)后疼痛。未看到術(shù)后活動狀態(tài)NRS評分的差別。分析其他研究發(fā)現(xiàn)，在腹腔鏡術(shù)后不同時間點給予4次電針治療，穴位選擇內(nèi)關(guān)、足三里、上巨虛，每次刺激30 min，術(shù)后活動狀態(tài)NRS評分比對照組低［17］。電針足三里、三陰交，深度為25 ～ 30 mm，術(shù)后48 h進行4次治療，每次25 min，期間結(jié)合靜脈泵止痛，針刺組的疼痛評分顯著下降［18］。大部分的臨床研究偏向深刺的鎮(zhèn)痛效果更好［19］。本研究電針刺激總體治療時間為30 min，與其它研究比較治療時長較短。除了明顯的止痛效果，還發(fā)現(xiàn)了圍術(shù)期電針刺激對術(shù)后心率、血壓的變化。術(shù)后12 h對照組HR升高，試驗組降低。對照組術(shù)后12、24 h SBP無明顯變化，試驗組術(shù)后12、24 h SBP與術(shù)前SBP相比下降，提示電針具有降心率和降血壓的作用，惡心嘔吐是術(shù)后急性疼痛的常見伴隨癥狀，主要危險因素為全麻、揮發(fā)性麻藥、阿片類藥物。大量文獻報道證實無論是在術(shù)前、術(shù)后、圍術(shù)期行電針刺激，都能明顯減少惡心嘔吐的發(fā)生率，即使是接受了具有惡心嘔吐誘導作用的全麻腹腔鏡手術(shù)。其中有效穴位包括足三里、內(nèi)關(guān)、公孫等［12，14，20-21］。但并未觀察到這一結(jié)果，可能與電針治療總時長過短、穴位選擇以及其他研究結(jié)合了非阿片類鎮(zhèn)痛藥或嘔吐藥的使用有關(guān)，不排除樣本量過少對結(jié)果的影響。

腹腔鏡術(shù)后急性疼痛由腹腔組織損傷、手術(shù)切口、腹膜牽拉所致，以炎癥性疼痛為主。電針刺激穴位時激活炎癥因子、刺激神經(jīng)傳入纖維、激活神經(jīng)元和神經(jīng)肽等誘導。脊髓背角神經(jīng)肽Y（neuropeptide Y，NPY）和它的受體參與中樞疼痛傷害的調(diào)節(jié)，機體受傷時會產(chǎn)生大量的NPY來抗傷害。而電針刺激急性炎癥性疼痛的大鼠模型的足三里和陰陵泉可增加NPY的釋放，通過下調(diào)急性炎性疼痛通路ERK1/2-CREB減輕疼痛［21］。瞬時受體電位香草亞家族1（TRPV1）在組織損傷時釋放、催化級聯(lián)炎癥反應、激活包括酸感離子通道亞型3（ASIC3）、電壓門控鈉（NAV）1.7等在內(nèi)的TRPV1疼痛受體。電針刺激足三里逆轉(zhuǎn)了上述因子的表達，分別在外周和中樞改善炎癥性疼痛［22］。大麻素受體1在中樞和外周神經(jīng)中發(fā)揮作用，包括抗炎和鎮(zhèn)痛，大麻素受體2則在免疫器官組織中表達，調(diào)控細胞因子。電針同時刺激足三里與環(huán)跳可引起內(nèi)源性大麻素、2-花生四稀酰甘油的釋放、并上調(diào)大麻素受體1和受體2，從而起到長時間的鎮(zhèn)痛作用［23］。眾多電針刺激研究中炎癥因子的改變與之密切相關(guān)。前扣帶皮層能調(diào)節(jié)疼痛、疼痛相關(guān)負面情緒、神經(jīng)肽S在大腦疼痛調(diào)節(jié)中樞中表達。在炎癥、機械性疼痛模型中，電針刺激增加了同側(cè)前扣帶皮層中神經(jīng)肽S及其受體的表達，起到了鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用［24］。本研究試驗組術(shù)后NRS、PCS評分下降，試驗組BCS評分比對照組高，提示電針刺激對術(shù)后的鎮(zhèn)痛作用，可能與抗炎、促進NPY抗傷害、減少TRPV1疼痛受體、激活大麻素受體有關(guān)。

腹腔鏡手術(shù)過程中二氧化碳進入體內(nèi)，可能增加患者的血流動力學改變，如前負荷、后負荷增加，心輸出量減少。特別在腹腔注氣的前5 min內(nèi)平均動脈壓和全身血管阻力增加，會對心血管疾病患者產(chǎn)生嚴重影響［25］。有研究表明電針刺激可作用于延髓頭端腹外側(cè)區(qū)，通過促進弓形核和腹外側(cè)導水管周圍灰度中神經(jīng)元一氧化氮合酶增多，減少副交感神經(jīng)興奮，使血壓、心率下降。還可能跟調(diào)節(jié)腎上腺素、迷走神經(jīng)及氧化應激等相關(guān)［26］。另一項腹腔鏡術(shù)中鎮(zhèn)痛研究中，電針后心率以及血壓穩(wěn)定，而對照組二者升高，同樣提示電針對心血管的作用［13］。本研究再次驗證了圍術(shù)期電針刺激能降低心率和血壓，但僅發(fā)現(xiàn)了電針術(shù)后的12 h心率和24 h收縮壓變化，電針是否能抵抗腹腔鏡手術(shù)帶來的心血管風險還需要更深入的探索。

總的來說，電針能有效緩解腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期急性疼痛，并且降低患者的心率、血壓，不良反應少。盡管本研究揭示了電針的積極作用，但也存在局限性：（1）樣本量過少，無法全面評估電針對常見并發(fā)癥-惡心嘔吐的影響；（2）僅使用疼痛評估量表評價止痛效果，使得收集的數(shù)據(jù)存在主觀性。后續(xù)研究中，將擴大樣本量、增加疼痛相關(guān)生化因子等客觀指標進一步觀察，并提高治療強度，以進一步觀察不良反應的作用，為臨床提供更多有意義的證據(jù)。