結(jié)直腸癌術(shù)后譫妄的診治研究進展

張建鋒 于濱 張振亞 王貴英

1河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院外二科（石家莊 050011）；2河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院普通外科（石家莊 050000）

結(jié)直腸癌術(shù)后譫妄是結(jié)直腸癌手術(shù)后的一種常見并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙及注意力障礙，發(fā)生時間多在手術(shù)后48 h內(nèi)，持續(xù)時間不定，可能僅持續(xù)數(shù)小時，也可能持續(xù)數(shù)天［1-3］。結(jié)直腸癌術(shù)后譫妄不僅會給患者帶來身體上的不適，還會對患者的康復(fù)和預(yù)后造成負(fù)面影響。但國內(nèi)外針對結(jié)直腸癌術(shù)后譫妄的相關(guān)報道較少，因此，對結(jié)直腸癌術(shù)后譫妄的診治進行深入研究具有重要的臨床意義。本文將就結(jié)直腸癌術(shù)后譫妄的發(fā)病機制、臨床特征、評估工具、預(yù)防和治療等方面的研究進展進行綜述。

1 流行病學(xué)現(xiàn)狀及臨床特征

研究［4-7］表明，在接受結(jié)直腸癌手術(shù)的老年患者中，其發(fā)生術(shù)后譫妄的比例為9% ～ 50%。結(jié)直腸癌術(shù)后譫妄發(fā)生時間通常在手術(shù)后的48 h內(nèi)，可持續(xù)數(shù)天至數(shù)周，其癥狀和表現(xiàn)多樣，包括認(rèn)知障礙、注意力不集中、嗜睡或易覺醒、紊亂的思維和言語、幻覺或妄想等。部分患者還可能出現(xiàn)情緒波動、焦慮、抑郁和行為異常等癥狀。這些癥狀的嚴(yán)重程度和持續(xù)時間因個體差異而異［7-8］。研究［9］表明，術(shù)后48 h內(nèi)是結(jié)直腸癌術(shù)后譫妄的高峰期，此后癥狀逐漸緩解。盡管大多數(shù)患者在術(shù)后幾周內(nèi)恢復(fù)正常認(rèn)知功能，但部分患者可能出現(xiàn)長期認(rèn)知障礙［10］。

2 發(fā)生機制

結(jié)直腸癌術(shù)后譫妄的發(fā)生受多種風(fēng)險因素的影響，包括年齡、性別、手術(shù)創(chuàng)傷程度、基礎(chǔ)疾病、術(shù)前認(rèn)知功能狀態(tài)、麻醉方式、鎮(zhèn)靜藥物使用等。其中，年齡是最常見的危險因素，老年患者更容易出現(xiàn)術(shù)后譫妄［11-12］。結(jié)直腸癌術(shù)后譫妄的病理生理變化涉及多個系統(tǒng)，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、炎癥反應(yīng)和代謝紊亂等。研究［13］發(fā)現(xiàn)，手術(shù)創(chuàng)傷引起的炎癥反應(yīng)和代謝紊亂可能導(dǎo)致腦內(nèi)炎癥標(biāo)志物的釋放和神經(jīng)遞質(zhì)的失衡，從而干擾正常的腦功能。此外，術(shù)后的激素變化也被認(rèn)為與術(shù)后譫妄的發(fā)生有關(guān)。目前，關(guān)于結(jié)直腸癌術(shù)后譫妄的發(fā)生機制尚未完全明確，但研究［14］已提出了幾種假說來解釋其發(fā)生原因，其中包括急性腦損傷、炎癥反應(yīng)、代謝紊亂以及神經(jīng)遞質(zhì)失衡等。

首先，急性腦損傷假說認(rèn)為，手術(shù)刺激和麻醉藥物使用可能導(dǎo)致腦缺氧、腦血流改變和腦組織損傷，從而引發(fā)結(jié)直腸癌術(shù)后譫妄［15］。其次，炎癥反應(yīng)假說認(rèn)為，手術(shù)創(chuàng)傷引起的炎癥反應(yīng)在結(jié)直腸癌術(shù)后譫妄的發(fā)生中扮演著重要角色，手術(shù)創(chuàng)傷可誘導(dǎo)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，釋放炎癥介質(zhì)進入腦部，導(dǎo)致神經(jīng)炎癥反應(yīng)和腦功能異常。研究［16］發(fā)現(xiàn)，術(shù)后炎癥標(biāo)志物升高與譫妄發(fā)生率增加相關(guān)。此外，代謝紊亂假說認(rèn)為，結(jié)直腸癌術(shù)后譫妄可能與代謝異常相關(guān)。手術(shù)創(chuàng)傷和全身應(yīng)激狀態(tài)可導(dǎo)致能量代謝紊亂、血糖調(diào)節(jié)紊亂和電解質(zhì)紊亂，進而損害腦細胞功能。一些研究［17］發(fā)現(xiàn)，血糖水平異常和代謝指標(biāo)異常與術(shù)后譫妄的發(fā)生密切相關(guān)。同時，神經(jīng)遞質(zhì)失衡假說認(rèn)為，手術(shù)創(chuàng)傷引起的神經(jīng)遞質(zhì)紊亂是結(jié)直腸癌術(shù)后譫妄的關(guān)鍵機制之一，手術(shù)過程中的炎癥反應(yīng)和代謝紊亂可能導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)釋放和轉(zhuǎn)運失衡，干擾正常的神經(jīng)傳導(dǎo)和調(diào)節(jié)，而神經(jīng)遞質(zhì)失衡與術(shù)后譫妄的發(fā)生率增加密切相關(guān)［18］。綜上所述，結(jié)直腸癌術(shù)后譫妄的發(fā)生機制是一個復(fù)雜的多因素過程，目前尚無統(tǒng)一的解釋，急性腦損傷假說、炎癥反應(yīng)假說、代謝紊亂假說和神經(jīng)遞質(zhì)失衡假說提供了不同的理論視角，并為進一步研究該并發(fā)癥提供了依據(jù)。然而，對于這些假說的具體機制和相互關(guān)系仍需進一步的臨床和實驗研究來驗證。

3 評估方法

評估結(jié)直腸癌術(shù)后譫妄是診斷和監(jiān)測術(shù)后患者認(rèn)知功能狀態(tài)的重要步驟。目前，已開發(fā)出多種用于評估譫妄的工具，其中包括新柏林譫妄評估量表、日常生活能力量表、CAM-ICU譫妄評估工具和MMSE認(rèn)知功能評估工具。這些評估工具可在臨床實踐中提供客觀、標(biāo)準(zhǔn)化的評估指標(biāo)，并幫助醫(yī)務(wù)人員及時發(fā)現(xiàn)和干預(yù)術(shù)后譫妄。

新柏林譫妄評估量表（NeeCham Confusion Scale）是目前最為常用的術(shù)后譫妄評估工具，旨在評估患者的意識狀態(tài)、行為反應(yīng)能力和注意力水平。該評估量表由10個項目組成，每個項目的得分范圍為0 ～ 3分，總分范圍為0 ～ 30分。較低的總分表明較嚴(yán)重的譫妄癥狀［19-20］。其次，日常生活能力量表（Activities of Daily Living Scale）用于評估患者在日常生活中的功能獨立性。該評估工具包括一系列關(guān)于個人生活自理能力的項目，如進食、穿衣、洗漱等。通過對這些項目的評分，可以客觀地了解患者在譫妄狀態(tài)下的日常生活能力表現(xiàn)［21］。另外，CAM-ICU譫妄評估工具（Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit）是一種專門用于重癥監(jiān)護患者的譫妄評估工具。它結(jié)合了意識狀態(tài)、注意力、認(rèn)知功能和妄想等方面的評估指標(biāo)，以幫助醫(yī)務(wù)人員快速評估患者是否存在譫妄癥狀。該評估工具簡單易用，可在臨床環(huán)境中進行快速篩查［14，22］。此外，MMSE認(rèn)知功能評估工具（Mini-Mental State Examination）是一種常用的認(rèn)知功能評估工具，廣泛應(yīng)用于評估各種認(rèn)知障礙，包括譫妄。它包括一系列簡單的問題和任務(wù)，如回憶、定向力、計算能力和語言理解等。通過對這些項目的評分，可以初步判斷患者的認(rèn)知功能水平和可能存在的譫妄癥狀［23］。以上評估工具可根據(jù)臨床需要和患者情況綜合應(yīng)用，以提供全面的術(shù)后譫妄評估結(jié)果。

4 治療

結(jié)直腸癌患者術(shù)后出現(xiàn)譫妄后，應(yīng)綜合考慮病因、癥狀和患者個體特點對癥治療，采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，全程細致地進行管理，以達到最佳的治療效果，提高患者的生存質(zhì)量。針對輕度的結(jié)直腸癌術(shù)后譫妄的患者，可以采用非藥物治療，如音樂療法、聊天等，幫助患者增強認(rèn)知和情感的聯(lián)系。研究表明，社交支持可以改善患者的心理狀態(tài)和生活質(zhì)量，提供關(guān)懷和情感支持［24］，可幫助患者緩解焦慮和抑郁情緒，增強他們對康復(fù)的信心［25］。

在結(jié)直腸癌術(shù)后譫妄患者的診治過程中，需要發(fā)現(xiàn)并明確易感因素與促發(fā)因素，如疼痛、睡眠剝奪或節(jié)律紊亂、營養(yǎng)不良、感官障礙和感染等［7，26］。去除可去除的易感因素與促發(fā)因素，并盡量改善不可去除的易感因素與促發(fā)因素，必要時停用可能引起術(shù)后譫妄的藥物（如長托寧、阿托品藥物）。就藥物治療而言，一方面，結(jié)直腸癌術(shù)后譫妄與炎癥反應(yīng)和代謝紊亂密切相關(guān)。因此，控制炎癥反應(yīng)和糾正代謝紊亂是基礎(chǔ)病因治療的重要環(huán)節(jié)。這包括積極治療感染、糾正電解質(zhì)紊亂、調(diào)整酸堿平衡等措施。此外，研究［27］表明，維持足夠的營養(yǎng)狀態(tài)也對患者的康復(fù)起著重要作用，適當(dāng)?shù)纳窠?jīng)營養(yǎng)支持治療也有助于改善患者的認(rèn)知功能和神經(jīng)保護。另一方面，鎮(zhèn)靜劑的使用可以控制患者的不適情緒和焦慮，幫助他們獲得良好的休息和睡眠［28］。

5 預(yù)防

預(yù)防結(jié)直腸癌術(shù)后譫妄是一項復(fù)雜而重要的工作，需要全面考慮患者的情況和風(fēng)險因素，并采取相應(yīng)的預(yù)防措施。通過合理的術(shù)前評估、術(shù)中監(jiān)測、術(shù)后鎮(zhèn)痛和調(diào)節(jié)環(huán)境等方式，可以有效減少術(shù)后譫妄的發(fā)生率，提高手術(shù)后患者的恢復(fù)質(zhì)量。

藥物和環(huán)境干預(yù)是預(yù)防結(jié)直腸癌術(shù)后譫妄重要策略。鎮(zhèn)靜劑的使用可以有助于控制患者的焦慮和不適情緒，促進其休息和睡眠。然而，過度使用鎮(zhèn)靜劑可能增加患者譫妄的風(fēng)險。因此，在使用鎮(zhèn)靜劑時，需要謹(jǐn)慎選擇劑量和藥物類型，并監(jiān)測患者的反應(yīng)［29］，個體化的用藥計劃可以減少鎮(zhèn)靜劑的不良效應(yīng)。其次，炎癥反應(yīng)在結(jié)直腸癌術(shù)后譫妄的發(fā)生中起到重要作用?？寡姿幬锏膽?yīng)用可能有助于減輕手術(shù)后炎癥反應(yīng)，并降低譫妄的發(fā)生率。非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）和類固醇等藥物可作為抗炎治療的選擇，但需要注意患者的具體情況和禁忌證［30］。

與此同時，環(huán)境干預(yù)也發(fā)揮著重要作用。改善住院環(huán)境，給患者提供適宜的光線和音量、減少刺激物和噪音等因素，有助于降低患者的焦慮和不適情緒［31］，減少結(jié)直腸癌術(shù)后譫妄的發(fā)生。此外，良好的睡眠質(zhì)量對于預(yù)防結(jié)直腸癌術(shù)后譫妄具有重要意義［32］。建立規(guī)律的睡眠模式、提供適宜的床鋪和環(huán)境、避免使用干擾睡眠的藥物等措施都可以幫助患者獲得充足的休息以減少譫妄的發(fā)生。

6 預(yù)后和康復(fù)

目前影響結(jié)直腸癌術(shù)后譫妄預(yù)后的因素尚不明確：如前文所述，年齡是影響結(jié)直腸癌術(shù)后譫妄預(yù)后的重要因素之一［33］，年長患者更容易出現(xiàn)譫妄［34］，且其預(yù)后較差。因此，在譫妄的早期識別和干預(yù)方面，老年患者需要更加密切的監(jiān)測和關(guān)注更應(yīng)給予重視。然而，在其他疾病研究中還證實，術(shù)前存在的危險因素可以增加術(shù)后譫妄的風(fēng)險［35］。這些危險因素包括認(rèn)知功能下降、抑郁狀態(tài)、失禁等。術(shù)前評估患者的認(rèn)知和心理狀態(tài)，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施，有助于減少結(jié)直腸癌術(shù)后譫妄的發(fā)生。除此之外，手術(shù)類型對結(jié)直腸癌術(shù)后譫妄的預(yù)后也有影響［31］，復(fù)雜的手術(shù)操作、長時間的麻醉以及大量的輸血等因素與譫妄的發(fā)生率增加相關(guān)。這也提示我們選擇手術(shù)方式時，應(yīng)充分考慮患者的整體情況，并盡可能降低手術(shù)的創(chuàng)傷程度。

此外，結(jié)直腸癌術(shù)后譫妄患者開展早期康復(fù)治療對預(yù)后更佳。早期康復(fù)包括早期康復(fù)干預(yù)和個體化康復(fù)計劃。早期康復(fù)干預(yù)是通過早期行動、恢復(fù)性體育鍛煉、營養(yǎng)支持等綜合干預(yù)措施，可以促進患者的身體功能恢復(fù)和認(rèn)知功能恢復(fù)，降低譫妄的發(fā)生和預(yù)后的不良影響。此外，結(jié)直腸癌術(shù)后譫妄患者的康復(fù)過程應(yīng)制定個體化的康復(fù)計劃。根據(jù)患者的特點和康復(fù)需求，包括運動療法、認(rèn)知訓(xùn)練、心理支持等多種干預(yù)手段，以幫助患者實現(xiàn)全面的身體和心理康復(fù)。但在結(jié)直腸癌手術(shù)后譫妄的預(yù)后和康復(fù)方面，目前缺乏充分的研究證據(jù)支持，因此未來需要開展更多研究以填補該領(lǐng)域的知識空白。

7 小結(jié)

結(jié)直腸癌術(shù)后譫妄一種常見并發(fā)癥，通過深入研究其發(fā)生機制、評估工具、預(yù)防和治療方法，可有效降低發(fā)生率并改善患者的預(yù)后。目前，盡管對于結(jié)直腸癌術(shù)后譫妄的診治已經(jīng)取得了一定的研究進展，但仍然面臨著許多挑戰(zhàn)和不確定性。因此，未來需要深入開展更多的臨床試驗和前瞻性研究，以填補目前在結(jié)直腸癌術(shù)后譫妄領(lǐng)域的知識空白，并為患者提供更加有效的診斷和治療策略。